Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 31ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810501 Processo nº 0059760-71.2022.8.17.2001 AUTOR(A): ANDERSON CARLOS NASCIMENTO DA SILVA
Vistos... ANDERSON CARLOS NASCIMENTO DA SILVA, devidamente qualificado nos autos, através de advogado devidamente habilitado, ajuizou a presente ação sob o procedimento comum em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, igualmente qualificada. Em síntese, narrou o autor que começou a sentir fortes dores na região mandibular e maxilar. Asseverou que foi diagnosticado com ““periodontite ulcerativa necrosatne”, condição que consiste na mobilidade e a presença de múltiplos cálculos dentais, junto ao diagnóstico, podem indicar que há frequentes ocorrências de bolsas periodontais junto a abcessos em toda a arcada, essas mobilidades dificultam a alimentação, bem como o mau cheiro, e mau gosto pode afetar o bem-estar social do paciente. perda acentuada de massa óssea da região bucal, alterando sua altura e espessura”. Aduziu, ainda, que o cirurgião-dentista assistente apontou como essencial ao tratamento a realização de cirurgia bucomaxilofacial, a ser realizada em ambiente ambulatorial, conforme justificativas constantes no laudo de Id nº 106914210. Esclareceu, ademais, que a seguradora demandada não se manifestou sobre o pedido administrativo de cobertura. Ante o narrado, a demandante pugnou pela concessão de tutela provisória de urgência, para que a operadora ré: “arque diretamente (mediante guia de autorização a lista de materiais solicitados e aprovados); ou por reembolso (mediante apresentação das Notas Fiscais) – respeitando os valores da tabela própria quanto aos honorários do cirurgião – com os custos necessários àrealização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em favor do Demandante(“Osteoplastia dos dentes extraídos (13) – superior; Enxertia óssea entre os GAPs - implante-osso (13) – superior; Osteotomia para fixação de implantes de titânio (6) – superior; Coroas totais metalo-ceramicas unidas (12 dentes) – tipo protocolo superior; Osteoplastia dos dentes extraídos (12) – inferior; Enxertia óssea entre os GAPs – implante-osso (12) – inferior; Osteotomia para fixação de implantes de titânio (6) – inferior; Coroas totais metalo-plasticas unidas (12 dentes) – tipo protocolo – inferior. ”), incluindo-se a anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em ambiente ambulatorial, de acordo com o “Laudo” exarado por Dr. João Sérgio Andrade Seixas”. No mérito, requereu (i) a confirmação da tutela antecipada; e (ii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Requereu o benefício da assistência judiciária gratuita, pedido deferido no Id nº 106941153. Determinada a realização de emenda (Id nº 106941153), a parte autora se manifestou nos termos do Id nº 107490724. Instada a se manifestar acerca da tutela de urgência requerida (Id nº 108870927), a parte demandada ofereceu resposta, em forma de contestação (Id nº 110454928), arguindo, preliminarmente, a carência de ação por ausência de pretensão resistida. No mérito, alegou a ausência de obrigatoriedade de cobertura para procedimentos odontológicos. Asseverou a necessidade de imposição de junta médica e a impossibilidade de escolha de marca de material pelo buco-maxilo, devendo o segurado arcar com pagamento da diferença de preço entre o produto coberto e a marca não coberta. Alegou a impossibilidade de compelir a parte ré a arcar com a totalidade dos gastos em rede não referenciada, apontando a necessidade de reembolso nos limites do contrato, eis que possui rede credenciada. Alegou a taxatividade do rol da ANS. Sustentou a inexistência dos danos morais pleiteados e a impossibilidade da inversão do ônus da prova. Em seguida, quanto ao pedido liminar, ofertou as razões de Id nº 110546670. A contestação foi replicada – Id nº 110778832 – momento no qual a parte autora postulou pelo julgamento antecipado do mérito. Intimadas para manifestar o interesse na produção de novas provas, a parte demandada requereu a realização de perícia médica – Id nº 112810167. Nomeado o perito (Id nº 126891085) e arbitrados os honorários (Id nº 149184580), a demandada procedeu com o depósito judicial de Id nº 150695686. Apresentado o laudo de Id nº 175778452, a parte demandada se manifestou, conforme as razões de Id nº 178028115, tendo a parte autora permanecido silente – cf. certidão de Id nº 180602817. Vieram-me os autos conclusos. É o que tinha a relatar. Passo a decidir. O feito se apresenta suficientemente instruído e comporta julgamento antecipado, nos moldes do art. 355, inciso I, do CPC. Passo à análise da preliminar levantada. Da ausência de negativa. Ausência de pretensão 4.1. Da ausência de negativa. Ausência de pretensão resistida. Carência de ação. Os elementos contidos nos autos não estão a corroborar tal tese, uma vez que a resistência da demandada é evidente considerando o teor da contestação. Rejeito. No mais, a controvérsia ora posta cinge-se a determinar se é devida a cobertura requerida, bem como se houve dano moral decorrente da resistência ao custeio do tratamento médico prescrito. Cumpre destacar, inicialmente, que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. É significativo notar também que a atividade desenvolvida pela ré não pode ser confundida com outras atividades econômicas, conquanto voltada para a questão da saúde, cujo valor jurídico não pode ser tratado como qualquer mercadoria. No mesmo sentido: Agravo de Instrumento n.88606.8 – TJPE – 6a Câmara Cível – rel. Bartolomeu Bueno – j. 17.06.03 – D.O.E. 23.03.04. Feitas estas considerações, passo a analisar o caso concreto trazido pelos litigantes. O laudo do cirurgião assistente de Id nº 107491735) revela o quadro clínico do autor/paciente, bem como explicita a indicação do procedimento cirúrgico. A parte demandada, por sua vez, defende que o plano contratado não abrange a cobertura de tratamento odontológico, eis que exclusivamente hospitalar - vide cópia da carteira de Id nº 106914209 e contrato de Id nº 110454931. Pois bem. De pronto, entendo que a ação é improcedente. Na peça de ingresso, a parte autora foi clara ao requerer a intervenção cirúrgica em ambiente ambulatorial. Ora, é sabido que os planos/seguros de saúde, independentemente de ser contratada cobertura odontológica, são obrigados a custear os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar, em razão dos riscos envolvidos. Nesse sentido: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. INDICAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA ASSISTENTE. ANS.ROL.465/2021. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. CABÍVEIS. 1. Havendo imperativo clínico devidamente justificado pelo cirurgião-dentista, deve a operadora do plano de saúde arcar com os custos hospitalares da cirurgia odontológica. Na hipótese em que o contrato não exclui a cobertura com os custos dos honorários do cirurgião-dentista ou dos materiais empregados no ato cirúrgico, estes devem ser igualmente custeados pela operadora de saúde. 2. A resolução normativa nº 465 de 2021, prevê expressamente a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a aludida Resolução Normativa estabelece que os procedimentos bucomaxilofaciais listados nos anexos encontram-se cobertos pela segmentação hospitalar, excluindo-os, via de consequência, da segmentação odontológica. 3. A negativa abusiva de cobertura contratual de tratamento necessário para a manutenção da saúde é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, gerando dano moral indenizável. 4. Fixado o valor R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) a título de indenização por dano moral, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda. 7. Apelação provida. (Apelação Cível 0134860-32.2022.8.17.2001, Rel. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Gabinete do Des. Paulo Roberto Alves da Silva (3ª CC), julgado em 28/08/2024). O contrato firmado entre as partes, inclusive, prevê a cobertura dos procedimentos da espécie nas cláusulas 15.3.10 e 15.3.11 (Id nº 110455782 - Pág. 15), bem como exclui a cobertura dos tratamentos meramente odontológicos na cláusula 16.20 (Id nº 110455782 - Pág. 21). Ressalte-se que a existência ou inexistência de junta médica prévia é desinfluente à análise do caso, uma vez que, em sede de perícia, além de restar clara a indicação ambulatorial, o perito concluiu pela impertinência do tratamento prescrito, ante a possibilidade de tentativa de reabilitação através de próteses dentárias parciais removíveis – vide laudo de Id nº 175778452 -, conclusão essa sequer impugnada pelo autor. Por consequência, resta inacolhido o pedido de indenização por danos morais, eis que fundado em injusta recusa não demonstrada. Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral. Extingo o processo com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais, além dos honorários advocatícios, à base de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, § 2º, do CPC, sendo certo que a verba da espécie só poderá ser cobrada na hipótese de prova no sentido de que a parte acionante perdeu a condição de necessitada, em sintonia com o art. 98, § 3º do Código de Processo Civil. P.I. Intime-se o perito para, no prazo de 05 dias, indicar conta em instituição bancária de sua titularidade para fins de expedição de alvará de transferência. Em seguida, expeça-se alvará, em favor do perito, para levantamento do depósito de Id nº 150695686, relativo aos honorários periciais. Em tempo, caso reste impossibilitada a transferência ora determinada ou caso não seja indicada conta, expeça-se alvará para levantamento do depósito (vide art. 2º, parágrafo único do Provimento nº 15/2020), independentemente de nova conclusão. Transcorrido in albis o prazo recursal, arquive-se. Recife, data da assinatura eletrônica. Cátia Luciene Laranjeira de Sá Juíza de Direito – 31ª Vara Cível – Seção A *