Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
APELANTES: FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL – FACHESF E OUTRO
APELADOS: JOÃO OTÁVIO RODRIGUES FERREIRA E OUTRAS DECISÃO TERMINATIVA 1.
Intimação (Outros) - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 62596-85.2020.8.17.2001 RELATOR: DESEMBARGADOR FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES JUÍZO: SEÇÃO B DA 12ª VARA CÍVEL DA CAPITAL (JUIZ DE DIREITO MARCUS VINICIUS NONATO RABELO TORRES)
Trata-se de apelação cível interposta contra sentença da ação de obrigação de fazer c/c danos morais proposta por João Otávio Rodrigues Ferreira em face da FACHESF – CHESF Assistência e Seguridade Social. AÇÃO: ação ordinária com o objetivo de compelir o plano de saúde, em razão de enfermidade no joelho esquerdo, custear aplicação de infiltração de ácido Hialurônico em três doses, uma a cada semana, em sequência e indenização por danos morais. SENTENÇA (ID 16809633): julgou procedentes os pedidos para condenar o plano de saúde a custear os procedimentos indicados no laudo médico - “viscossuplementação com ácido Hialurônico no joelho esquerdo”, com Synvisc One – 1 ampola ou Synolis VA 2 ml – 3 ampolas, conforme laudo médico constante em id nº 68839422, e ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 2.000,00, atualizados monetariamente. Ambas as partes recorreram. RAZÕES DO RECURSO FACHESF (ID 16809651): Inicialmente impugnou a pedido de gratuidade de justiça da parte autora. No mérito garante que não houve recusa injustificada, ou ilegalidade na prestação de serviços por parte da FACHESF, isso porque, apesar de existirem clínicas credenciadas e o tratamento ser pertinente, a modalidade do plano que o recorrido escolheu para ser beneficiário não cobre o procedimento do qual necessita, o que, em sendo autorizado trará o desequilíbrio financeiro da operadora. E, finalmente, inexistiria nos autos a demonstração de ato ilícito ensejador de danos morais. RECURSO ADESIVO AUTOR (ID. 16809658): Pugna pela majoração dos danos morais de R$2.000,00 para R$10.000,00, e majoração dos honorários para o percentual de 20%. A parte autora foi intimada a para falar da impugnação à gratuidade de justiça, e ausência de pagamento do preparo recursal, e argumentou que o Juízo de primeiro grau deferiu o pedido de gratuidade o que não foi contestado. CONTRARRAZÕES: ambas as partes apresentaram resposta ao recurso da parte contrária, e requereram a desprovimento do recurso impugnado. 2. Possibilidade À partida, interessa esclarecer que a hipótese devolvida nesta tela recursal, comporta julgamento no âmbito da competência isolada do relator, por encontrar fundamento em decisões do STJ, nos moldes do art. 932, IV do CPC: “Art. 932. Incumbe ao relator: IV - Negar provimento a recurso que for contrário a: a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal; b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos; c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência; Para além disso, o princípio da colegialidade estará preservado na espécie sob análise, diante da inafastável possibilidade da interposição de agravo interno, recurso cujo objetivo é o de viabilizar o exame da questão pelos demais integrantes do órgão fracionário competente. Nesse sentido, oportuno conferir os seguintes arestos do STJ, que versam sobre semelhante questão: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS. SEGUNDA FASE. 1. NULIDADE DO JULGAMENTO MONOCRÁTICO. NÃO OCORRÊNCIA. DECISÃO FUNDAMENTADA EM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. POSSIBILIDADE, ADEMAIS, DE SUBMISSÃO DA DELIBERAÇÃO SINGULAR AO CONTROLE RECURSAL DOS ÓRGÃOS COLEGIADOS. 2. BANCO QUE DECLINOU DA OBRIGAÇÃO DE PRESTAR CONTAS. JUNTADA DE DOCUMENTOS NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO APÓS A HOMOLOGAÇÃO DAS CONTAS APRESENTADAS PELOS AUTORES. FATOS NOVOS. NÃO CARACTERIZAÇÃO. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. 3. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO EVIDENCIADO. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA. 4. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. RECONHECIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Consoante a jurisprudência deste STJ, a legislação processual (art. 932 do CPC c/c a Súmula n.º 568 do STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada deste Tribunal. Ademais, a possibilidade de interposição de recurso ao órgão colegiado afasta qualquer alegação de ofensa ao princípio da colegialidade. Precedentes. (...)” (AgInt no REsp n. 2.034.103/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023.) No mesmo sentido: (AgInt no REsp n. 1.833.863/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023.) A finalidade da decisão terminativa monocrática do relator, não é outra senão a de assegurar maior celeridade à prestação jurisdicional de segundo grau, sem ofender ao princípio da ampla defesa e do contraditório. Atuando como mecanismo de racionalização do judiciário, as decisões unipessoais do relator, atendem, a um só tempo, aos princípios da efetividade e o da razoável duração do processo. 2. Do julgamento do recurso Feito o esclarecimento supra, passa-se ao julgamento do recurso de apelação, nos termos e fundamentos que seguem. A controvérsia dos autos versa sobre a legalidade da negativa em custear, em razão de enfermidade no joelho esquerdo, aplicação de infiltração de ácido Hialurônico em três doses, uma a cada semana, em sequência e indenização por danos morais. Inicialmente, observo que o plano de saúde em questão é administrado por entidade de autogestão, motivo pelo qual não se lhe aplicam as normas estabelecidas no CDC, nos moldes da Súmula nº 608 do STJ (“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”). Entretanto, a inaplicabilidade do CDC ao caso concreto não impede que o contrato firmado entre as partes seja examinado à luz do Código Civil (princípio da boa-fé objetiva) e da Carta Magna (princípios constitucionais da saúde e da dignidade da pessoa humana). Depreende-se dos autos que: a) a parte autora foi diagnosticada com Condropatia da Troclear Femonal com erosão condral médio, tendo sido prescrito 3 (três) ampolas de Viscosuplementação para aplicação em joelho. Nesse contexto, importa ressaltar que o contrato firmado entre as partes é de adesão, cujas cláusulas são interpretadas de modo favorável ao consumidor e consideradas abusivas aquelas que limitam o seu direito, o que dizer das normas complementares de orientação ditadas pelas ANS, com o intuito de estabelecer, por exemplo, quando o exame pode ser autorizado ao usuário do plano de saúde, contrariando e ignorando a prescrição da médica, que possuindo conhecimento científico das doenças, sabe quais procedimentos são necessários para o seu diagnóstico e prescrição do tratamento. Assim, a limitação imposta atinge a lealdade contratual e fere a dignidade do segurado, pois o impede de obter a correta prescrição da terapêutica para o tratamento da doença da qual padece, podendo, inclusive, atrasar a sua recuperação. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o segurado, não é possível à operadora limitar o tipo de tratamento a ser utilizado. Vejamos: Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. (Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, T3 Terceira Turma, j. 15/03/2007). Cabe ao profissional que acompanha a paciente, e não ao plano de saúde, a escolha do tratamento, uma vez que se trata de uma decisão eminentemente técnica, presumindo-se ser esta a escolha mais adequada e benéfica ao paciente. Portanto, estando a moléstia de que padece a autora coberta pela apólice de seguro, todo o procedimento prescrito pelo médico assistente deve ser autorizado e custeado pela seguradora. Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados: PLANO DE SAÚDE. GEAP. OPERADORA FECHADA DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. Ação proposta pela recorrida com o fito de compelir a apelante a autorizar a realização de cirurgia em caráter de urgência na modalidade de gastroplastia por videolaparoscopia, com o fornecimento do material necessário ao tratamento prescrito, bem como ser compensada pela indevida recalcitrância. 1. A análise do caso vertente não foi feita segundo o balizamento fornecido pelo Código de Defesa do Consumidor. 2. A autora é portadora de hipertensão, diabetes, apneia do sono, incontinência urinária e osteoartrose. Seu médico, ao se deparar com tal quadro, considerou a necessidade da realização do ato cirúrgico em caráter emergencial. A ré negou-se a arcar com os custos da intervenção e do material necessário por discordar da técnica cirúrgica. Criou, assim, obstáculo indevido à realização do ato, já que cabia ao profissional de saúde a escolha do procedimento. 3. Forçoso considerar que a injustificada demora da operadora do plano teve o condão de atentar contra a dignidade da paciente. O dano moral é inegável. Encontra-se in re ipsa. 4. O arbitramento da satisfação pecuniária não merece retoque, posto que realizado em consonância com as peculiaridades do caso concreto, segundo os parâmetros fornecidos pelos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Recurso desprovido. (TJ-RJ - APL: 03524753720098190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 52 VARA CIVEL, Relator: RICARDO RODRIGUES CARDOZO, Data de Julgamento: 24/10/2017, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/10/2017) Apelação e Recurso Adesivo. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Autora portadora de Obesidade Grau II; IMC=39, associada à Hipertensão Arterial + Diabetes Melitus T2, Apnéia do Sono, Esteatose Hepática + DRGE e história de insucesso ao tratamento clínico nos últimos 2 anos para obesidade. Indicação médica de cirurgia de gastroplastia urgente, devido ao risco de morte aumentado, em razão das comorbidades associadas à obesidade. Recusa de cobertura indevida. Súmula nº 102, do TJSP. Indenização por danos morais. Descabimento. A mera discussão quanto à interpretação de cláusula contratual de plano de saúde não gera dano moral sujeito à indenização. Fixação de honorários sucumbenciais recursais (§ 11 do art. 85, do CPC/2015 c/c Enunciado Administrativo nº 7 do STJ). Recursos não providos. (TJ-SP 10294429220178260100 SP 1029442-92.2017.8.26.0100, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 28/08/2017, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2017) DOS DANOS MORAIS A seguradora deve responder pelos danos morais causados à parte autora, de acordo com o disposto no art. 186 c/c art. 927, ambos do CC, cuja incidência decorre da prática de conduta ilícita, revelada, no caso dos autos, em razão da negativa injustificada da cobertura do exame solicitado, procedimento este flagrantemente abusivo, por meio do qual a demandada assumiu o risco de causar lesão à segurada, mesmo que de ordem extrapatrimonial. A Súmula nº 35 do Tribunal de Justiça de Pernambuco afirma que: “A negativa de cobertura fundada em cláusula de contrato de assistência à saúde rende ensejo à indenização por dano moral” A mensuração da indenização por danos morais deve atender às peculiaridades do caso concreto, ou seja, o grau de dolo ou culpa presente na espécie, bem como os prejuízos morais sofridos, tendo-se como objetivo compensar a dor causada à vítima e desestimular o ofensor de cometer atos da mesma natureza. De tal modo, o quantum do dano moral deve ser arbitrado segundo os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em consideração as condições sociais e econômicas do ofendido e do ofensor e a extensão/repercussão do dano, não podendo ser irrisório, tampouco fonte de enriquecimento sem causa, exercendo função reparadora do prejuízo e de prevenção da reincidência da conduta lesiva Diante das balizas já indicadas, infere-se que, na situação ora em análise, o arbitramento da verba indenizatória em R$ 2.000,00 (dois mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição.
Diante do exposto, VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO a ambos os recursos, oportunidade em que majoro os honorários de sucumbência de 10% para 20% do proveito econômico obtido pela demandante. Recife, FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES DESEMBARGADOR RELATOR MO