Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
APELADO: G. L. O. G., representado por FERNANDA MARIA LEAL DE OLIVEIRA RELATOR: DES. RAIMUNDO NONATO DE SOUZA BRAID FILHO DECISÃO TERMINATIVA
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC) 1ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0033755-17.2019.8.17.2001
Trata-se de Recurso de Apelação Cível manejado contra a sentença prolatada pelo juízo da Seção A da 30ª Vara Cível da Capital, na ação de obrigação de fazer, que julgou procedente a demanda, no sentido de, ratificando a liminar antes concedida, compelir a seguradora a arcar com a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, preferencialmente em clínica que compõe sua rede credenciada, resguardada a possibilidade de eventual reembolso integral e/ou parcial das despesas perante prestador particular, nos limites definidos nas teses jurídicas fixadas pela Seção Cível do Tribunal, a ser apurado em fase de cumprimento de sentença, nos casos de evidenciada inaptidão e/ou indisponibilidade da rede conveniada. Irresignada, a operadora apelante interpôs o presente reclamo, arguindo a existência de rede credenciada apta, pelo que o tratamento deve ocorrer exclusivamente nesta, afastando-se a possibilidade de compelir a seguradora custar o tratamento multidisciplinar em clínica que não compõe a sua rede de referência. Sustenta, ademais, que superados os limites anuais aplicáveis às sessões terapêuticas com fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional e psicoterapia, deverá incidir a cláusula de coparticipação, como critério balizador indispensável ao equilíbrio da relação contratual. Contrarrazões no Id 37571514. Manifestação Ministerial no Id 38455751, opinando pelo não provimento do reclamo. É o que importa relatar. Decido. O feito comporta a aplicação do artigo 932 do Código de Ritos, pelo que decido monocraticamente. Cinge-se a controvérsia, em suma, a perquirir sobre a possibilidade ou não de compelir a seguradora apelante a autorizar e arcar com os custos do tratamento médico com atendimento multidisciplinar para paciente autista, da forma como prescrita por seu médico assistente. É sabido que a Lei nº 9.656/98, que versa sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é expressa em seu art. 10º ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID), dentre da qual se insere a enfermidade da criança suplicada sob o CID 10 84.0 - Transtorno do Espectro Autista. Especificamente sobre o Transtorno do Espectro Autista, assente-se que a Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista (art. 2º, III), elencando como direito o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional (art. 3º, III, b). Conclui-se, portanto, que Transtorno do Espectro Autista (CID 10 84.0) é enfermidade de cobertura obrigatória pelos seguros de saúde, constituindo, o tratamento multidisciplinar, direito da pessoa autista, sendo devida, portanto, cobertura do tratamento multidisciplinar de que necessita o agravado, consoante expressa indicação de seu médico assistente. Além disso, como se sabe, o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno global incurável, com comprometimentos qualitativos importantes nas áreas de comunicação, comportamento e interação, de modo que o tratamento multidisciplinar é essencial para atenuar os comprometimentos que transtorno causa nas mais diversas áreas do desenvolvimento humano. Vale destacar a mais recente alteração no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pela Resolução nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o Transtorno do Espectro Autista: “Resolução Normativa – ANS RN nº 465/2021 Dos Princípios de Atenção à Saúde na Saúde Suplementar Art. 5º A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações; III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia; e VI - utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas. Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação. Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. §1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. §2º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. §3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. §4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)” (Grifei) Nesse contexto, a seção cível deste Eg. Tribunal, em sede de julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000 fixou, em 08.08.2022, as seguintes teses sobre a cobertura de tratamento do autismo pelas operadoras de saúde: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Logo, diante das teses fixadas no precedente vinculante, conclui-se que é de cobertura obrigatória o tratamento multidisciplinar contínuo nos métodos ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, bem como das terapias especiais dispostas nas teses 1.0 e 2.0, inclusive em ambiente domiciliar e escolar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III, e parágrafo único. No que toca à cobertura de acompanhante terapêutico (AT) no ambiente escolar e domiciliar, atente-se que tal profissional não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula mencionado no parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Cuida-se, em verdade, de profissional de saúde integrante da equipe multiprofissional, que atua como aplicador da ciência do comportamento ABA, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança em todos os ambientes, inclusive a casa e a escola da parte segurada, cuja cobertura é obrigatória às operadoras de plano de saúde, consoante o entendimento firmado na Tese 1.0 IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 In casu, nos precisos termos da prescrição médica, a parte segurada necessita de tratamento multidisciplinar, contínuo, é dizer, sem limitação quanto ao número de sessões anuais, pelos métodos ABA, PECS, TEACCH, além de acompanhante terapêutico e terapia de integração sensorial (Id 37571273). Outrossim, não há que se falar em coparticipação quando ultrapassado os limites anuais previstos no Anexo II do Rol da ANS, que versa sobre as diretrizes de utilização procedimentos na saúde para cobertura de suplementar (DUTs), para sessões de terapias com com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista. Isso porque, a Resolução ANS nº 469 /2021, dispondo especificamente sobre a matéria, afastou, em favor das pessoas autistas, qualquer limitação quanto ao número de sessões de terapias com os profissionais acima mencionados. Não carece, pois, de reparo a sentença vergastada que julgou procedente a obrigação de fazer consistente no fornecimento do tratamento multidisciplinar de que necessita a parte segurada, através de prestadores que compõem a rede credenciada, ressalvando a possibilidade de reembolso integral e/ou parcial das despesas perante prestador particular, nos casos de evidenciada inaptidão e/ou indisponibilidade da rede conveniada, uma vez que em absoluta consonância com a Tese 1.2, fixada no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Por fim, tratando-se de matéria de ordem pública que independe de provocação da parte, no que toca a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, é cediço que nos casos em que se discute a extensão de cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer imposta na sentença, quando aferível o seu valor econômico, apresenta inegável a natureza condenatória. Todavia quando a obrigação de fazer consistir em tratamento continuado ou por prazo indefinido, a extensão da cobertura assistencial não poderá ser economicamente mensurável, circunstância que reclama a incidência da parte final da regra geral insculpida no §2º do artigo 85 do CPC/15, nos moldes da qual, não sendo possível mensurar o valor da condenação, os honorários serão fixados sobre o valor atualizado da causa, sendo, precisamente essa, a hipótese dos autos. Destarte, sem necessidade de maiores desdobramentos, em consonância com as teses fixadas no Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, com amparo nos artigos 932, IV, “c”, do CPC/15, NEGO PROVIMENTO MONOCRÁTICO ao reclamo, ao tempo em que de ofício, modifico os honorários sucumbenciais para corresponder ao percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, mantendo-se no mais, incólume a sentença vergastada. Custas recursais pela seguradora, ao tempo em que, majoro os honorários sucumbenciais para o percentual de 15% (quinze por cento), consoante a inteligência do artigo 85, §§ 1º, 2º, 8º e 11º do CPC/15 c/c Tema 1.059/STJ. Por fim, consoante a inteligência do artigo 1.021, §4º do CPC/15, advirto as partes que a eventual interposição de recurso de agravo contra esta decisão poderá importar na incidência de multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa. Expeça-se ofício/comunicação eletrônica ao Dr. Juiz da causa para ciência desta Decisão. Após o trânsito em julgado da presente decisão, arquive-se. Publique-se. Intime-se. Recife, data da assinatura eletrônica. Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho Relator