Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS MAGISTRADOS DE PERNAMBUCO – CAMPE
APELADO: LUCAS EMANUEL PEDROSO CAVALCANTI MIRANDA RELATOR: Des. Humberto Vasconcelos RELATÓRIO
APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS MAGISTRADOS DE PERNAMBUCO – CAMPE
APELADO: LUCAS EMANUEL PEDROSO CAVALCANTI MIRANDA RELATOR: Des. Humberto Vasconcelosor VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço e
APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS MAGISTRADOS DE PERNAMBUCO – CAMPE
APELADO: LUCAS EMANUEL PEDROSO CAVALCANTI MIRANDA RELATOR: Des. Humberto Vasconcelos EMENTA: CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ENTIDADE DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO STJ. INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONTRATUAIS CIVIS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS SOMATROPINA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE AUTOGESTÃO EM PROVIDENCIAR O MEDICAMENTO NECESSITADO PELO APELADO. RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO POR MAIORIA. 1. Tratando-se de entidade caracterizada pela autogestão limitada aos magistrados e seus parentes, ou seja, sem atuação no mercado de consumo, inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608. 2. Todavia, ainda que afastada a aplicação do Código Consumerista, é fato que os princípios contratuais previstos na legislação civilista devem ser observados, notadamente a função social dos contratos (art. 421) e os princípios da probidade e boa-fé objetiva (art. 422), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (art. 423). 3. Analisando as razões trazidas aos autos, entende este Colegiado que a tese defendida pelo plano de saúde apelante não é suficiente para justificar a não viabilização imediata do medicamento, pois, considerando que a disponibilização de tratamentos médico-hospitalares necessários ao restabelecimento da saúde do segurado constitui a própria essência do contrato de seguro-saúde, qualquer atitude tomada pela operadora de plano de saúde que obstaculize a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, se mostra, a toda evidência, contrária à própria natureza do contrato, ameaçando seu objeto e o equilíbrio contratual, sendo, por isso, ilícita. 4. Considerando que existe nos autos laudo médico apontando a essencialidade e a urgência do uso da medicação em testilha no tratamento do apelado, como também, a jurisprudência do STJ entende como susomencionado “...abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS” o fornecimento da medicação é medida que se impõe. 5. Recurso desprovido por maioria dos votos. ACÓRDÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 4ª Câmara Cível - Recife - F:( ) Processo nº 0040358-48.2015.8.17.2001 REPRESENTANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS MAGISTRADOS DE PE - CAMPE REPRESENTANTE: LUIZ MARIO MIRANDA INTEIRO TEOR Relator: HUMBERTO COSTA VASCONCELOS JUNIOR Relatório: 4ª Câmara Cível - Recife APELAÇÃO CÍVEL N.º 0040358-48.2015.8.17.2001 COMARCA: Garanhuns/PE – 2ª Vara Cível
Trata-se de Apelação Cível interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS MAGISTRADOS DE PERNAMBUCO – CAMPE, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, tendo como parte autora LUCAS EMANUEL PEDROSO CAVALCANTI MIRANDA. Objeto da lide: através da presente lide, discute-se a obrigação da parte ré no fornecimento da medicação Somatropina (GH), de forma contínua, na dose de 0,045mg/kg/dia. Sentença: O magistrado a quo julgou procedente o pedido autoral, para condenar a ré a fornecer o medicamento pretendido pela parte autora. Fundamentos do Apelo: Inconformada com os termos da sentença a parte ré ingressou com o presente recurso de apelação requerendo a reforma da decisão de piso, arguindo em seu favor que por ser operadora de saúde de autogestão não incidem as normas consumeristas. Afirma, ainda, que deve seguir o previsto em seu estatuto que não prevê o fornecimento de medicação domiciliar. Contrarrazões: A parte apelada apresentou sua peça de contrariedade ao recurso interposto, onde pugna pela sua rejeição. É o Relatório. Inclua-se em pauta. Recife, data de registro no sistema. Des. Humberto Vasconcelos Relator Voto vencedor: 4ª Câmara Cível - Recife APELAÇÃO CÍVEL N.º 0040358-48.2015.8.17.2001 COMARCA: Garanhuns/PE – 2ª Vara Cível recebo o presente apelo apenas no efeito devolutivo, tendo em vista a configuração da hipótese contida no Art. 1.012, §1º, V, do CPC. A controvérsia a ser dirimida no presente apelo reside em saber se a relação jurídica estabelecida entre as partes impõe a obrigatoriedade de cobertura do tratamento médico necessitado pela parte autora. De início, necessário pontuar que a apelante tem razão quanto à inexistência de relação de consumo no caso concreto. É que, a despeito de operacionalizar um contrato de assistência à saúde, a entidade em questão é caracterizada pela autogestão e não possui fins lucrativos, sendo limitada aos magistrados e seus parentes, ou seja, sem atuação no mercado de consumo. Tal entendimento já se encontra pacificado pela Colenda Corte Superior de Justiça nos termos da Súmula nº 608 que abaixo transcrevo: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) No entanto, ainda que afastada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à espécie, é fato que os princípios contratuais previstos na legislação civilista deverão ser observados, notadamente a função social dos contratos (art. 421) e os princípios da probidade e boa-fé (art. 422), além da interpretação mais favorável ao aderente, em casos de contratos de adesão (art. 423). Nesse sentido: 7. Conquanto se reconheça, atualmente, a inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde geridos por autogestão, os deveres de lealdade e de informação, ínsitos ao princípio da boa-fé objetiva, também são exigíveis nos contratos civis em geral, e não apenas nos negócios celebrados no âmbito do Direito do Consumidor. 8. Com efeito, os planos de saúde geridos pela autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõe a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. 9. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde do recorrido afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da recorrente em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. 10. O fato da administração por autogestão afastar a aplicação do CDC não atinge o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda); e, a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista. (STJ, Destaque voto relator: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2017, DJe 23/02/2017) Nessa linha, tratando-se de lide que envolva direitos relativos a contratos de saúde, devem ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), além das demais disposições ofertadas pelos atos regulamentares da Agência Nacional de Saúde – ANS. Também cabe trazer ao debate que, nos termos estabelecidos pelo texto constitucional, a saúde, embora dever do Estado, não é monopólio seu, mas constitui atividade aberta à iniciativa privada. Entretanto, como a saúde não se caracteriza como uma mercadoria qualquer nem pode ser confundida com outras atividades econômicas, visto ser um meio importantíssimo de se garantir o direito fundamental à vida e à dignidade humana, tem-se que o particular que presta uma atividade econômica correlacionada com os serviços médicos e de saúde, possui os mesmos deveres do Estado, ou seja, os de prestar uma assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços. Nessa direção, é imperioso ressaltar que as operadoras de planos e seguros de saúde exercem serviços relacionados com a assistência à saúde, sendo assim serviços de relevância pública, de acordo com o que dispõe o artigo 197 da Constituição Federal, que abaixo transcrevo in verbis: Art. 197 - São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Ademais, não podemos esquecer a previsão taxativa da Carta Maior que rechaça quaisquer entendimentos infraconstitucionais que digam respeito a um serviço protetivo de risco ou agravamento de doenças como um direito fundamental basilar, quando determina no seu art. 196, taxativamente, que: Art. 196 - A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Dessa forma, a necessidade de proteger-se a saúde e a vida do cidadão, como exigência que emerge dos princípios fundamentais em que repousa o próprio Direito Natural, se sobrepõe a qualquer outro interesse, ainda que se ache este tutelado pela lei ou pelo contrato. Conclui-se da leitura dos dispositivos constitucionais supra mencionados que é ilícito ao contrato estabelecer regras que atentem contra a dignidade da pessoa humana, o que tornam nulas todas as cláusulas contrárias às normas constitucionais que regem o tema, tais como restrições que não levem em consideração a necessidade do restabelecimento completo da saúde do segurado. Estabelecidas as premissas acima, cuidam os autos que a parte autora, firmou contrato com o plano de saúde de autogestão demandado tendo buscado seus serviços visando se submeter a tratamento hormonal indicado por seu médico assistente, havendo recusa por parte da empresa de saúde demandada em providenciar os materiais requisitados. Por sua vez, o plano de saúde réu argui em seu favor que não teria obrigação de fornecer medicamento domiciliar por inexistência de obrigação contratual. Analisando as razões trazidas aos autos, entendo que a tese defendida pelo plano de saúde apelante não é suficiente para justificar a não viabilização imediata do material requisitado, pois considerando que a disponibilização de tratamentos médico-hospitalares necessárias ao restabelecimento da saúde do segurado constitui a própria essência do contrato de seguro-saúde, qualquer atitude tomada pela operadora de plano de saúde que obstaculize a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, se mostra, a toda evidência, contrária à própria natureza do contrato, ameaçando seu objeto e o equilíbrio contratual, sendo, por isso, ilícita. De outra banda, conforme entendimento pacificado por esta Corte de Justiça, é de pleno conhecimento que o rol da ANS não é taxativo e funciona como mero orientador das prestadoras de serviços de saúde, pois contém apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. USO OFF LABEL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA DO STJ. ILEGITIMIDADE PASSIVA. SÚMULA 7/STJ. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) 2. Ilegitimidade passiva afastada na origem. Questão a depender da revisão do contexto fático probatório, o que não é da competência deste Tribunal Superior. Incidência do enunciado 7/STJ. 3. Agravo Interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.408.454/RS, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 21/9/2020, DJe de 24/9/2020.) Destaques Outrossim, de acordo com a jurisprudência pacífica do STJ, o plano de saúde não pode determinar a forma de tratamento a ser empregada, impedindo a utilização de exames, tratamentos e medicamentos mais modernos e eficazes à melhoria do estado de saúde da segurada. É obrigação da seguradora de saúde autorizar o serviço de saúde da maneira como requerido pelo médico assistente, por ser ele detentor de capacidade técnica para justificar a sua indicação e responsável por ponderar se o tratamento é capaz de influir na cura do paciente, podendo apenas o plano de saúde eleger que doenças estarão ou não abrangidas pela sua cobertura. Tendo em vista que cabe ao médico responsável pelo caso, determinar o tratamento apropriado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade da paciente, não estando plano de saúde habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis, sob pena de colocar em risco a vida da enferma. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. GLIOBLASTOMA. TRATAMENTO COM OS MEDICAMENTOS IRINOTECANO E BEVACIZUMABE (AVASTIN). MEDICAMENTOS OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA. I. Deve ser mantida a decisão que indeferiu o pedido de revogação da tutela antecipada, a qual autorizou o tratamento do ora agravado, portador de Glioblastoma, com os medicamentos Irinotecano e Bevacizumabe (Avastin), uma vez que o contrato prevê cobertura para os procedimentos de quimioterapia e radioterapia ambulatoriais. II. Descabe contestar o tratamento ministrado, ou a adequação dos fármacos indicados, por ausência de comprovação científica de seus resultados, uma vez que o médico que atende o paciente detém as melhores condições de avaliar o tratamento e a medicação a serem aplicados. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. III. Além disso, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, nos termos do art. 47, deste diploma legal. Orientação da Súmula 469, do STJ. Outrossim, o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, determina a obrigatoriedade de cobertura em hipóteses de emergência. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (Agravo Nº... 70066965922, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 11/11/2015). Sendo assim, considerando que existe nos autos laudo médico apontando a essencialidade e a urgência do uso da medicação em testilha no tratamento do apelado, como também, a jurisprudência do STJ entende como susomencionado “...abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS” o fornecimento da medicação é medida que se impõe. Por fim, é sabido que a falta de intimação do Ministério Público quando sua intervenção for obrigatória é causa de nulidade absoluta (art. 178, II, c/c art. 279, §1º, ambos do Código de Processo Civil). No entanto, no caso em tela, o beneficiário da medicação já é maior de idade dado que consta no documento id8802170 - Pág. 1 que o mesmo nasceu em 10/11/2003 estando com 19 anos não sendo necessário a remessa dos autos à Procuradoria de Justiça para a elaboração do competente parecer. Em face do exposto voto pelo desprovimento da apelação cível, mantendo-se incólume a sentença combatida. Por força da nova sistemática contida no Art. 85, § 11, do CPC/15, condeno o apelante no pagamento das custas e dos honorários recursais cujo percentual fixo em 3% sobre o valor da condenação, de modo que os honorários sucumbenciais arbitrados em 15% (quinze por cento) no primeiro grau ficam majorados para 18% (dezoito por cento). É como voto. Recife, data de registro no sistema. Des. Humberto Vasconcelos Relator Demais votos: Voto de Divergência. Tenho a compreensão que os medicamentos de uso domiciliar não são de cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. No caso dos autos, busca-se definir se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1989033 DF 2022/0062136-0, Relator: RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 29/05/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2023) A Jurisprudência do STJ tem se posicionado no sentido de que não está o plano obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar. Em especial tenho negado pelo mesmo motivo o fornecimento do medicamento Somatropina, por ser de uso domiciliar. Com esse fundamento, data vênia, divirjo do relator, e voto para dar provimento ao recurso. É como voto. Ementa: 4ª Câmara Cível - Recife APELAÇÃO CÍVEL N.º 0040358-48.2015.8.17.2001 COMARCA: Garanhuns/PE – 2ª Vara Cível Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível 0040358-48.2015.8.17.2001, acordam os Desembargadores que compõem a 4ª Câmara Cível - Recife, por maioria de votos, em negar provimento ao recurso, tudo nos termos do voto do Relator e notas taquigráficas, que ficam fazendo parte integrante deste aresto. P. e I. Recife, data de registro no sistema. Des. Humberto Vasconcelos Relator Proclamação da decisão: Por maioria de votos, negou-se provimento ao recurso, vencidos os Des. Silvio Romero (em substituição ao Des. Stenio Neiva) e Luiz Gustavo" Magistrados: [LUIZ GUSTAVO MENDONÇA DE ARAÚJO, ITAMAR PEREIRA DA SILVA JUNIOR, SILVIO ROMERO BELTRAO, ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO, HUMBERTO COSTA VASCONCELOS JUNIOR], 15 de janeiro de 2024 Magistrado