Cumprimento de sentença 0000518-89.2019.8.17.2001 - TJPE

Cumprimento de sentença 0000518-89.2019.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 3ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 177506720, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 3ª Vara Cível da Capital Processo nº 0000518-89.2019.8.17.2001 AUTOR(A): S. M. S. REPRESENTANTE: MARCO AURELIO SILVESTRE DA SILVA Vistos, etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais e pedido de tutela antecipada ajuizada por S. M S, representada por seu genitor MARCO AURÉLIO SILVESTRE DA SILVA, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, objetivando a autorização e custeio do tratamento multiprofissional com equipe multidisciplinar, formada por terapeuta ocupacional (2 vezes na semana) e fisioterapeuta (2 vezes na semana), todos com especialização no método BOBATH, por tempo indeterminado, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. A parte autora é beneficiária do plano de saúde da ré, e necessita do tratamento pleiteado devido à sua condição de saúde, especificamente por ser portadora de paralisia cerebral e síndrome congênita do Zika Vírus, conforme laudos médicos anexados aos autos (ID 39683393). O tratamento foi recomendado pela médica assistente Dra. Vanessa van der Linden, CRM 10642-PE (ID 39683393). A parte ré negou a autorização do tratamento alegando que não está previsto no rol de procedimentos da ANS e tampouco consta no contrato firmado entre as partes. Foi deferido o pedido de tutela antecipada, em decisão de ID 40376869, determinando que a ré autorizasse, em até 02 dias, o tratamento solicitado pela médica assistente, por profissionais com as especializações indicadas no laudo (ID 39683393), qual seja: custeio do tratamento solicitado pela médica assistente (ID n° 39683393) com os profissionais indicados no laudo, qual seja, tratamento multiprofissional com equipe multidisciplinar, formada por terapeuta ocupacional (2 vezes na semana) e fisioterapeuta (2 vezes na semana), todos com especialização no método BOBATH, por tempo indeterminado, tudo em conformidade com o que foi prescrito pela médica assistente, até ulterior decisão deste Juízo, e em caso de descumprimento desta determinação, seja aplicada a multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais). Audiência de tentativa de conciliação foi realizada, mas as partes não chegaram a um acordo (ID 42241687). Apresentada a contestação, a demandada AMIL alega que o tratamento pleiteado não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não consta no contrato firmado com a parte autora. A AMIL argumenta que possui capacidade para atender às necessidades da menor com os recursos disponíveis em sua rede credenciada, sem a necessidade de recorrer a profissionais particulares fora da rede. A demandada alega a falta de interesse processual, argumentando que não houve negativa administrativa formal do pedido de tratamento realizado pela parte autora. Segundo a contestação, a autora não teria cumprido todas as etapas administrativas necessárias antes de ingressar com a ação judicial, o que configuraria a ausência de interesse de agir. Argumenta que o método Neuroevolutivo Bobath não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Segundo a contestação, a operadora de plano de saúde está obrigada a cobrir apenas os tratamentos listados nesse rol, que é taxativo. A defesa sustenta que a negativa de cobertura se baseia em cláusulas contratuais e na regulamentação vigente à época da solicitação. A AMIL defende que o contrato firmado entre as partes limita a cobertura aos tratamentos constantes do rol da ANS e que qualquer tratamento fora desse rol não é de cobertura obrigatória. Destaca que o contrato não prevê o reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada. Mesmo que houvesse previsão para reembolso, este deveria ocorrer dentro dos limites estabelecidos no contrato. Alega ainda que a autora utilizou serviços fora da rede credenciada sem a devida autorização prévia, o que descaracterizaria a obrigatoriedade de reembolso por parte do plano de saúde. Quanto aos danos morais argumenta que não houve ato ilícito ou conduta abusiva que justifique a indenização por danos morais. Segundo a defesa, a negativa de cobertura foi fundamentada em cláusulas contratuais claras e na regulamentação da ANS. A operadora defende que a interpretação das cláusulas contratuais foi feita de forma correta e dentro dos limites da legislação vigente, não havendo qualquer comportamento que configurasse dano moral à parte autora. A autora apresentou réplica. Parecer ministerial pela procedência do pedido da inicial. Autos conclusos. É o que importa relatar. Decido. Tendo em vista a existência de provas suficientes para a resolução processual e a consequente desnecessidade de abertura de dilação probatória, uma vez que a matéria a ser apreciada exige apenas interpretação do direito, se impõe o julgamento antecipado da lide, nos termos dos artigos 355, I do CPC/2015. Quanto a preliminar suscitada na contestação de carência da ação esta já foi analisada e rejeitada por este Juízo na decisão saneadora inserida no id-80698998. O contrato objeto da lide foi celebrado após a entrada em vigor da Lei 9.656/98, em 26.12.2017, ID 39683390. Logo, diferentemente dos planos antigos, aos quais se aplicam apenas as normas contratuais, o Código de Defesa do Consumidor, e, quando necessário, o Código Civil de 1916, no caso dos autos, o contrato existente entre as partes é submetido às cláusulas contratuais, à Lei 9.656/98 e às normas da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Apenas subsidiariamente se aplica a ele o Código de Defesa do Consumidor ou o Código Civil. Por se tratar de plano de saúde novo, posterior à Lei 9.656/98, a operadora ré não possui mais a liberdade de limitar as doenças acobertadas pelo contrato, uma vez que tal legislação, em seu art. 10, prevê a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Entretanto, tendo em vista a necessidade de garantia do equilíbrio contratual, a ré pode limitar os tratamentos a serem disponibilizados, sendo de cobertura obrigatória apenas os previstos no rol da ANS. Nesse sentido, o art. 10, §4º da Lei 9.656/98 dispõe que “a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.” Tal limitação de cobertura dos planos novos aos tratamentos previstos no rol da ANS tem por finalidade a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do plano ou da seguradora de saúde privados, evitando que eles sejam obrigados a custear tratamentos novos, que não foram inclusos nos cálculos orçamentários, já que não podem restringir as doenças cobertas. Posto isto, entendo que, ao caso em análise, não se aplica a assertiva do STJ de que a operadora pode restringir a enfermidade coberta pelo plano ou seguro, mas não pode restringir o tratamento para a enfermidade coberta. Feitas tais ponderações, passo a analisar o mérito. Uma vez que o tratamento multidisciplinar pleiteado nesta ação, em virtude das suas especialidades, não estava previsto no rol de procedimentos e eventos da ANS vigente na data da solicitação administrativa e da propositura da lide, assiste razão, em tese, à ré, quanto à ausência de obrigatoriedade de cobertura. Acontece que, uma vez que os tratamentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS não eram eficazes no tratamento da paralisia cerebral e da síndrome congênita do Zika Vírus, ante a necessidade de abordagens específicas, a negativa de custeio das terapias prescritas pelo médico assistente inviabilizaria o tratamento da autora, violando, assim, o art. 10 da Lei 9.656/98. Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em REsp nº 1.886.929-SP, firmou o entendimento de que é devida a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, caso não haja substituto terapêutico no referido Rol. E esse é o caso. In verbis: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. O laudo médico e os documentos apresentados comprovam a necessidade do tratamento pleiteado para garantir a saúde e a qualidade de vida da autora. Comprovada a necessidade do tratamento requerido em favor da autora, não importa se o médico assistente pertence aos quadros do plano de saúde ou se é um dos seus médicos contratados, posto que não está sendo pedido honorários médicos, mas apenas o custeio do tratamento. Além disso, o plano de saúde não pode se substituir ao médico na escolha do tratamento mais adequado, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). A Lei nº 14.454, de 14/09/2022, que alterou a Lei nº 9.656, de 03/06/1998, sobre os planos privados de assistência à saúde, e estabeleceu hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. O plenário do Supremo Tribunal Federal, na sessão virtual encerrada no dia 9/11/2022, após publicação da lei acima mencionada, determinou o arquivamento das ações que tratavam do rol de cobertura dos planos de saúde (ADI 7193 e ADPFs 986 e 990), onde, a maioria entendeu que a questão foi solucionada pelo poder legislativo por ocasião da promulgação da mencionada lei 14.454 /22, reconhecendo a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente ou haja recomendações à sua prescrição, feitas pela CONITEC - Comissão Nacional de incorporação de tecnologias no sistema único de saúde ou por órgãos de avaliação de tecnologia em saúde de renome internacional. In casu, embora a operadora de saúde negue o fornecimento do tratamento sob a alegativa de que o mesmo não está regulamentado, ou seja, não está incluso no rol da ANS, não havendo assim obrigatoriedade da empresa de arcar com o referido tratamento, ressalta-se que, em princípio, não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os procedimentos, frente aos avanços da ciência, quiçá esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados com base científica. Destaca-se que os laudos, expedidos pela médica Neurologista, Drª. Vanessa van der Linden - (CRM 10642), informam e recomendam a realização de acompanhamento multidisciplinar, revelando a imperiosa necessidade de sua realização com profissionais especializados ou outros que desempenhem função equitativa e qualificada. Por outro lado, o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação restou sobejamente comprovado, considerando o risco concreto na iminente progressão do estágio da doença, com piora das sequelas, havendo desta forma a irreversibilidade do estado da autora. Ademais, segundo a NOTA TÉCNICA NÚMERO 1152, datada de 13/02/2023, do NAT_JUS do TJCE, embora não haja, até o momento, evidência científica robusta, que comprove que os métodos de Bobath e Therasuit apresentem desfechos superiores em detrimento da fisioterapia e terapia ocupacional convencionais contempladas na saúde suplementar, tem-se que, quando instituídas na frequência e intensidade, ajustadas às peculiaridades / necessidades do paciente, este terá melhor resposta e maior probabilidade de êxito satisfatório. Quanto a capacitação dos profissionais aplicadores das terapias prescritas pelo médico assistente, o Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco entende que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestadores aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico, com as especialidades em consonância com a legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, sob pena de custeio pela OPS do mesmo tratamento na rede particular. E a Resolução Normativa 259/2011 da ANS, em seu art. 4º, I, substituída pela Resolução Normativa 566/2022, art. 4º, I, dispõe que “Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município.” No caso dos autos, embora a operadora de saúde tenha dito que possui clínica credenciada apta a tratar o autor e juntado declaração da referida clínica, bem como diversos diplomas e certificados não comprovou a disponibilidade de atendimento na forma prescrita no laudo médico, não se desincumbindo, assim, do ônus da prova. Por se tratar de prova documental, caberia à ré instruir a contestação com os documentos destinados a provar suas alegações, nos termos do art. 434 do CPC/2015, podendo haver a juntada posterior, apenas quando se tratasse de documento novo, quando destinado a fazer prova de fatos ocorridos depois de articulados ou para contrapô-los aos que foram produzidos nos autos; ou ainda, de documentos que foram conhecidos, acessíveis ou disponíveis após esses atos, o que não é o caso dos autos. Posto isto, é devido o custeio integral, pela ré, do tratamento prescrito pelo médico assistente do autor na Clínica e ou aos prestadores de serviço em que vem realizando os tratamentos, enquanto esteve vigente o contrato de seguro saúde. Deverá, ainda, a ré, ressarcir à autora os valores por ventura gastos pelos seus genitores com o tratamento ora perseguido através de ressarcimento ser praticado nos limites do contrato, bem como havendo astreintes devidas, deverão ser pleiteados mediante comprovação em cumprimento de sentença. Saliento que, o pagamento do tratamento deverá ser feito pelo plano de saúde réu diretamente aos prestadores do serviço, mediante acordo entre as partes, nos termos da RN 566/2022 da ANS, art. 4º, §1º. No tocante aos danos morais, é necessário salientar que a referida indenização visa sanar a violação ao direito da personalidade e seus respectivos bens - tais como a honra, a liberdade, a saúde e a integridade psicológica -, e, para o seu cabimento, é imprescindível a demonstração, nos autos, dos seguintes elementos: ato ilícito, dano e nexo de causalidade. No caso em análise, porém, percebe-se que a negativa de custeio se fundou em interpretação da cláusula contratual e de norma legal vigente à época do pedido administrativo e da propositura da lide, inexistindo culpa, dolo ou má-fé no ato de negar inicialmente o atendimento. Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido formulado na inicial para confirmar a tutela de urgência concedida, determinando que a ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, custeie integralmente o tratamento da autora, prescrito nos laudos médicos juntados no ID 39683393, qual seja tratamento multiprofissional com equipe multidisciplinar, formada por terapeuta ocupacional (2 vezes na semana) e fisioterapeuta (2 vezes na semana), todos com especialização no método BOBATH, por tempo indeterminado, na Clínica ou com os prestadores de serviço que vem realizando os tratamentos, enquanto estiver vigente o contrato de seguro saúde. Indefiro o pedido de indenização por danos morais. Nos termos do art. 86 do CPC/2015, se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas as despesas entre eles. Diante disso, condeno as partes, no percentual de 50% (cinquenta por cento) cada ao pagamento das custas. Condeno, ainda, a parte autora ao pagamento dos honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído ao dano moral indeferido e a parte ré ao pagamento dos honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa atualizado. Determino a Diretoria Cível a retificação da parte autora para constar as iniciais da menor impúrbere e seu genitor como seu representante legal. P.R.I. Caso interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazões, remetendo-se, após, ao E. Tribunal de Justiça. Transcorrido o prazo sem recurso e observadas as formalidades legais, arquivem-se." RECIFE, 5 de agosto de 2024. THALLES SIZENANDO AZEVEDO DIAS Diretoria Cível do 1º Grau

06/08/2024, 00:00

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Partes do Processo(16)

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Fechamento manual de prazo(s) de expediente(s) concluído

Juntada de Intimação (Outros)

Expedição de Intimação (Outros).

Juntada de Petição de contestação

Expedição de Ofício.

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 27/04/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/04/2026

Juntada de Petição de petição (outras)

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).

Homologada a Transação

Conclusos para julgamento

Todas as movimentações(166)

Todos os documentos(26)