Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 21ª Vara Cível da Capital Processo nº 0031954-33.2011.8.17.0001 ESPÓLIO: LUIZ HENRIQUE DE MAGALHAES LYRA MACEDO ESPÓLIO: OPERADORA IDEAL SAUDE LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 21ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 177195039, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Vistos, etc. LUIZ HENRIQUE DE MAGALHAES LYRA MACEDO, qualificado nos autos, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer em face de OPERADORA IDEAL SAUDE LTDA, com o fito de obter autorização para a cirurgia indicada. Alega o Autor, em suma, que necessita ser submetido à cirurgia de Multirradiculopatia com implante de estimulador medular recarregável, todavia a parte demandada não autorizou a internação e o tratamento desde 28/01/2011. Ao final, pede antecipação dos efeitos da tutela no sentido de que a Ré seja compelida a autorizar o procedimento cirúrgico com implante de estimulador medular recarregável. No mérito, requereu a ratificação da tutela, a nulidade da cláusula 13ª, item 13.2, alínea "u" e indenização por danos morais. À id. 85360684, Decisão deferindo a tutela antecipada determinando a realização do procedimento cirúrgico. A ré apresentou defesa (id. 85360688), suscitando, preliminarmente carência da ação. No mérito, aduz, que há exclusão contratual expressa (cláusula 13.2 "p") quanto ao procedimento requerido, por se tratar de procedimento experimental; que o médico solicitante não faz parte da rede credenciada e que possui profissionais habilitados e qualificados para realizar o procedimento reclamado. Por fim, ressalta a inexistência de danos morais. À id 123727738, a parte Ré informou a decretação de falência da operadora IDEAL SAUDE LTDA nos autos do processo nº 0010970 66.2016.8.17.2001 em trâmite na Seção A da 30ª Vara Cível da Comarca do Recife. Em 24.05.2024, Decisão homologando a migração dos autos físicos para o Sistema PJe e intimando as partes a especificarem as provas que pretendem produzir. As partes informaram não ter outras provas a produzir. Em 19.06.2024, vieram os autos conclusos. Decido. O Demandado se trata de massa falida devidamente representada pela administradora judicial a Lindoso e Araujo Consultoria Empresarial LTDA., representada pelo responsável técnico José Luiz Lindoso da Silva, cuja procuração consta nos autos à Id 123727739 estando a advogada devidamente habilitada no sistema PJe. DO JULGAMENTO ANTECIPADO Inexistentes questões processuais pendentes de apreciação, o feito comporta julgamento antecipado na forma do art. 355, I do CPC, pois a matéria de fato, consistente na necessidade de o demandante ser submetido ao tratamento indicado, não é objeto de embate, restringindo-se a discussão ao debate sobre a cobertura contratual daquele. PRELIMINAR - CARÊNCIA DA AÇÃO POR FALTA DE INTERESSE DE AGIR O Demandado, em contestação, alega preliminar ausência de interesse de agir por ausência de elementos fáticos ou legais para tanto. Todavia, não merece acolhimento a alegação em comento não só pelo fato de ter sido suscitada de forma genérica, como também por existir, conforme documentação acostada, fato gerador – negativação do procedimento cirúrgico da Autora – que ensejou a necessidade/interesse em acionar o Estado/Juiz a fim de resolver a celeuma, objeto da lide. Assim, rejeito a preliminar arguida. IN MERITUM CAUSAE O contrato de plano de saúde firmado entre as partes se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, entre as quais está aquela que nulifica a cláusula contratual que submeta o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV), por quebra da equidade, assim considerada aquela que ameaça o objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II). A questão a ser decidida nos autos reside em saber se há legalidade, ou não, da negativa de autorização de cobertura patrocinada pela seguradora. Consta dos autos que a parte promovente foi diagnosticada com desinervação crônica nos músculos tibial anterios/gastrocnemio/extensor curto dedo esquerdo, necessitando ser submetida à cirurgia de multirradiculopatia com implante estimulador medular recarregável restore, conforme justificado em laudo médico de id 85359030 e 85359031. A parte Ré alega que o procedimento em questão tem caráter experimental, contudo, não comprovou a Demandada tal fato. A documentação acostada pela parte autora é satisfatória no sentido de demonstrar o acompanhamento médico da doença e sua evolução. Nesse aspecto, a necessidade da cirurgia nos moldes solicitados restou provada através do laudo médico acostado aos autos (id. 85359030 e 85359031). Todavia, a cobertura dos procedimentos não foi autorizada pelo plano de saúde sob o fundamento de inexistência de cobertura contratual para o tratamento indicado, uma vez que o procedimento seria considerado pela operadora como experimental. Logo, constatando que a demandada não impugnou a necessidade do tratamento, mas apenas alegou ausência da cobertura correlata, reputo suficiente o conjunto probatório reunido para o efeito da conclusão da imprescindibilidade da realização do procedimento na forma requerida, eis que não cabe ao plano de saúde definir o tratamento adequado ao enfermo, mas sim ao profissional médico. A negativa de cobertura ao tratamento e materiais comprovadamente recomendados é inadmissível e a imposição de qualquer obstáculo a sua concretização viola a função social do contrato, colocando o consumidor em extrema desvantagem perante o fornecedor de serviços. Em tal ponto, é necessário ressaltar que a demandada, apesar de negar a cobertura pleiteada nestes autos, em nenhum momento ofereceu solução alternativa viável, conforme consta da peça de resistência, o que então confirma a imperiosidade do tratamento requerido e sua recalcitrância injustificada em empreendê-lo. Outrossim, ainda que exista cláusula contratual que exclui a cobertura da cirurgia e materiais em situações, como a requerida pela parte autora, a referida cláusula deve ser excepcionada, neste caso concreto, não só em razão da preponderância do direito à vida e à proteção da saúde em detrimento do pacta sunt servanda, como também em virtude da gravidade da patologia. Não se pode esperar que o quadro do paciente evolua para que, somente neste momento, seja iniciado o tratamento. A proteção da saúde, objetivo primeiro do contrato entabulado entre as partes, abrange, logicamente, não só o tratamento da doença, mas também a sua prevenção. Observe-se que o consumidor, de uma forma geral, é vulnerável. Em certas áreas do conhecimento humano essa vulnerabilidade ganha contornos de hipossuficiência. É o caso da ciência médica, que reclama conhecimentos específicos que fogem ao homem médio ordinário. É com lastro nos ditames do codex consumerista, que se aponta para a pertinência da conclusão de que o usuário do plano está de boa-fé, até porque as cláusulas contratuais que porventura consignem uma limitação ou restrição aos direitos do consumidor devem se apresentar redigidas de forma clara e destacada, interpretando-se da maneira mais favorável ao hipossuficiente, devendo a má-fé restar comprovada efetivamente. Nesse sentido, o enunciado pelos arts. 46, 47 e 51, I, IV E XV, todos do codex consumerista. Assim, a cláusula que prevê a ausência de custeio de próteses, órteses e materiais, é abusiva, com ofensa direta ao inciso IV do artigo 51 do CDC, pois compromete, em última análise, a própria função social do mencionado contrato, sob risco de se colocar a consumidora em situação de exagerada desvantagem. Daí, patenteado se acha que a recusa da demandada em autorizar a realização do procedimento na forma requerida pelo médico assistente e aqui discriminado se operou ilicitamente. Em reforço a isso, o e.TJPE sumulou o entendimento, em sua súmula de nº 54: "É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde." A Ré alega ainda em sua peça de bloqueio que o profissional escolhido pela Autora não é credenciado à sua rede, possuindo profissional capacitado para realização do procedimento. É certo que a operadora de saúde não está compelida a custear o tratamento do beneficiário através de profissional que não esteja vinculado à rede credenciada unicamente porque tal profissional é da preferência ou confiança do paciente. Se o plano de saúde possuir, em sua rede credenciada e na localidade em que estiver o beneficiário, profissional apto a promover seu tratamento, não ficará compelido a efetuar tal cobertura através de profissional diverso, visto que a Demandante, ao contratar o aludido plano de saúde, tinha pleno conhecimento da rede de hospitais e profissionais abrangida pela modalidade de plano de saúde a que aderiu. No caso dos autos, não se trata de plano de livre escolha, mas, conforme cláusula contratual, de plano de saúde que deve ser usado através da rede credenciada, não havendo provas de previsão contratual de reembolso para a hipótese em comento. Somente nos casos de emergência – hipótese que não é a da presente demanda - e quando não houver na localidade, clínica ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é que será devido o pagamento total das despesas médico-hospitalares pela operadora do plano de saúde. A gravidade do diagnóstico e a necessidade do tratamento é inconteste, porém, o ônus da opção pela escolha de cirurgião/hospital que não integra a rede referenciada – dispondo o plano de profissional habilitado - deve ser do beneficiário. Entretanto, a parte Demandada não se desincumbiu do ônus de comprovar e identificar o profissional habilitado para realizar o procedimento requerido pela parte Demandante, indo de encontro ao disposto no art. 373, II do CPC, razão pela qual também não deve prosperar tal argumento. DO DANO MORAL A aflição causada ilicitamente ao segurado em razão da negativa do tratamento requerido não deve ser considerada como mero desconforto cotidiano, mas sim como autêntico dano moral. A conclusão anteriormente exposta decorre da situação clínica do segurado e do abandono perpetrado pela operadora de saúde ao não autorizar, o tratamento prescrito pelo médico assistente. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça milita, neste sentido, ao assumir o entendimento de que “o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022), o que, conforme anteriormente afirmado, se amolda a hipótese dos autos. Configurado o ato ilícito e o nexo de causalidade entre este e o dano sofrido pela parte suplicante, o prejuízo deve ser indenizado, tendo-se em conta a extensão e gravidade do constrangimento e intranquilidade a que foi submetida a parte autora, ante a ausência de cobertura do plano ao tratamento prescrito pela autoridade médica em sua integralidade. O sistema legal pátrio não possui cláusulas legais expressas, hábeis a cumprir esta árdua tarefa atribuída aos magistrados. Assim, os operadores do direito necessitam lançar mão da regra geral do arbitramento. Coube à doutrina e à jurisprudência a complexa e multifacetária tarefa de prudentemente arbitrar o dano moral, utilizando-se dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (vide REsp nº 108155/RJ, Rel. Min Waldemar Zveiter, j. em 04.12.97, publicado no DJU de 30.3.98, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça). Destarte, utilizando-se dos postulados acima mencionados, ponderando o caso concreto, com o cuidado de arbitrar os valores a título de dano moral, sem que, com isso, traga algum enriquecimento sem causa por uma das partes, com base nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, guardando, levando-se em consideração os critérios e as peculiaridades aqui apresentadas, em especial de que o procedimento foi realizado e não houve provas de outras sequelas fixo o quantum indenizatório do dano moral na importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), quantia suficiente para os fins reparatórios e preventivos a que se destina. DISPOSITIVO
Ante o exposto, nos termos do art. 487, I do CPC, ratifico A TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA, e JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pleito formulado pelo Autor LUIZ HENRIQUE DE MAGALHAES LYRA MACEDO em face da MASSA FALIDA DA OPERADORA IDEAL SAUDE LTDA, para: I - DECLARAR nula a cláusula 13ª, item 13.2, alínea "u" do contrato de Id 85359029; II - CONDENAR A DEMANDADA MASSA FALIDA DA OPERADORA IDEAL SAUDE LTDA A AUTORIZAR E CUSTEAR o procedimento cirúrgico prescrito, juntamente com o material solicitado pelo médico assistente constantes da solicitação de id 85359030 e laudo médico de id e 85359031, conforme decisão de antecipação da tutela; III - CONDENAR A RÉ MASSA FALIDA DA OPERADORA IDEAL SAUDE LTDA ao pagamento de indenização por Danos Morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a ser CORRIGIDO PELA TABELA ENCOGE a partir da data desta Sentença E ACRESCIDO DE JUROS MORATÓRIOS LEGAIS DE 1% AO MÊS, ESTES CONTADOS A PARTIR DA CITAÇÃO VÁLIDA, conforme determina o ART. 405 DO CC/02. IV - Fica a Demandada MASSA FALIDA DA OPERADORA IDEAL SAUDE LTDA condenada, ainda, ao PAGAMENTO DAS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, FIXADOS EM 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO (EARESP 198.124/RS). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com baixa. Apresentado recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para se manifestar no prazo legal e após, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Eg. TJ-PE. Recife, 29 de julho de 2024 LUIZ MARIO MIRANDA Juiz de Direito " RECIFE, 5 de agosto de 2024. TARCISIO BATISTA DA SILVA JUNIOR Diretoria Cível do 1º Grau