Procedimento Comum Cível 0031457-57.2016.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0031457-57.2016.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 14ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 177011751, conforme segue transcrito abaixo: " Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 14ª Vara Cível da Capital Processo nº 0031457-57.2016.8.17.2001 AUTOR(A): TÂNIA MARIA LIMA BARBOSA Vistos etc... TÂNIA MARIA LIMA BARBOSA, devidamente qualificada nos autos, advogando em causa própria, ajuizou a presente Ação de Obrigação em face da HAPVIDA, juntando documentos. Aduziu a autora, ser usuária do plano de saúde demandado, encontrando-se em dia com sua contraprestação mensal. Denunciou, entretanto, que, diagnosticada com adenocarcinoma do cólon distral, ulcero infultrativo, foi-lhe prescrito o exame de PET SCAN e a demandada se negou ao custeamento do exame, razão pela qual requereu a antecipação dos efeitos da tutela, no sentido de ser determinada a imediata cobertura do exame, por ser necessário à manutenção da vida e da saúde da Autora. Qual seja, o fornecimento da autorização do PET SCAN, na forma prescrita, sob pena de aplicação de multa. No mérito, além da confirmação do pedido antecipatório, requereu indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Este juízo, analisando o pedido antecipatório, por meio da decisão de ID nº. 13318154, deferindo-o integralmente. Citada, a ré apresentou contestação, sustentando, no mérito, que em verdade, em nenhum momento lhe teria negado cobertura para os procedimentos que fossem de cobertura prevista contratualmente e na Lei. Porém, em relação ao exame requerido na exordial, defendeu que apesar de procedimento previsto no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde como de cobertura obrigatória, deveriam ser preenchidos os critérios médicos predeterminados pela própria ANS, através das Diretrizes de Utilização. Em verdade, disse que os documentos médicos apresentados não se mostravam suficientes para comprovação da cobertura obrigatória do procedimento. Pediu, a improcedência dos pedidos autorais, com a condenação da requerente no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Réplica ID nº. 13826740. Este Juízo, por meio da sentença de ID 20568748 julgou procedentes os pedidos os pedidos autorais, extinguindo o processo com resolução do mérito. No julgado do Recurso Especial oferecido pela ré, todavia, a mencionada sentença e o acórdão proferido em sede de apelação foram anulados, tendo sido determinado pelo STJ a remessa dos autos à instância de origem, qual seja a presente, para a produção de prova técnica da necessidade do procedimento (ID 120875415). Designada perícia médica por meio da decisão e ID 132672513, a qual resultou o laudo de ID 140158755. Manifestação da parte autora e ré acerca do laudo de ID 150521645 e 153096254, respectivamente. Eis o breve relatório. Decido. Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e ajuizada por TÂNIA MARIA LIMA BARBOSA em face da HAPVIDA, em que se busca o cumprimento de obrigação de fazer, no sentido de condenar a requerida a arcar os custos do procedimento de PET SCAN, além de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Inexistindo questão de óbice processual, passo de logo, ao exame do mérito. Compulsando detidamente os autos, observo que o cerne demanda, diz respeito a existência ou não, do dever da ré de custear o tratamento requerido, e, em caso negativo, se tal fato fora suficiente para causa abalo moral indenizável. De saída, observo que os documentos colecionados dão certeza da relação de direito material entre os promoventes, na condição de beneficiária titular. No caso dos autos, a parte autora é pessoa idosa, portadora de câncer de colón estágio IV, com metástases peritoneais e linfonodais, evoluindo com piora clínica, com nova alteração de hábito intestinal, com sintomatologia de hematoquezia, motivo pelo qual seu médico assistente lhe recomendou a realização do exame PET-SCAN. Embora esteja comprovadamente adimplente com sua contraprestação, a autorização administrativa foi negada, sob a justificativa de não ser necessário. Neste toar, havendo discussão acerca da imprescindibilidade do exame, foi determinada a produção de perícia pelo STJ, em sede de Recurso Especial, que resultou o laudo de ID 140158755. A perita judicial, no referido documento, concluiu pela necessidade do procedimento, senão vejamos: Analisando os laudos médicos juntados nos autos, a paciente em questão vem evoluindo com piora clínica, com nova alteração de hábito intestinal e agora com sintomatologia de hematoquezia. Diante deste quadro, resta saber se a causa desses novos sintomas (que são compatíveis com câncer de cólon, como visto acima) são causados por metástase e se há possibilidade de ressecamento cirúrgico, o que também implicará em mudanças na indicação das doses e drogas da quimioterapia. Portanto, acho que há indicação na realização de PET SCAN para o caso em tela. (Grifo nosso). A este respeito, cumpre destacar que a operadora ré, em sua manifestação acerca do sobredito laudo (ID 153096790), apresentou impugnação genérica, limitando-se a ratificar os termos da contestação, de modo que não se desincumbiu do ônus de apresentar contraprova capaz de afastar a conclusão da expert. Não obstante, é o entendimento de outros Tribunais Pátrios, bem como do STJ, que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tratamento a ser utilizado, sendo abusiva qualquer limitação. E, no caso dos autos presentes, nos termos da justificativa técnica apresentada, houve piora no quadro que emana indícios de metástase, que precisam ser verificados, para fins de planejamento de readequação do tratamento. Tudo, nos termos do laudo acostado aos autos. Vejamos: Direito do Consumidor. Plano de saúde. Teste Molecular para Nódulo de Tireoide (mir-THYpe full). Relatório médico que comprova necessidade do exame pelo diagnóstico de neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido da glândula tireoide. Entendimento da súmula 96 TJSP. Lei nº 14.454/22, alterou o artigo 10, §12, da Lei nº 9.656/98, para anotar que o rol da ANS representa apenas uma referência básica de procedimento em saúde. Função do médico indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo ilícito que a operadora de saúde estabeleça empecilhos indevidos e injustos que possuam objetivos puramente financeiros. Orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado. Negado provimento ao recurso. (TJSP; Apelação Cível 1007954-43.2023.8.26.0562; Relator (a): Gilberto Franceschini; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1); Foro de Santos - 8ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/07/2024; Data de Registro: 25/07/2024). (grifo nosso). O procedimento requerido, como é reconhecido pela própria demandada, está incluído no rol de cobertura obrigatória, razão pela qual não é lícita a imposição negativa, mormente porque o planejamento do tratamento cabe ao médico assistente e nos termos da perícia judicial, o exame é necessário para fins de determinação do tratamento a ser escolhido, de acordo com a evolução da doença. Resta aferir, unicamente, a existência ou não de dano moral indenizável. Com vistas à situação fática constante nos autos, não pode este juízo se escusar em reconhecer que a demora na autorização para a realização do procedimento ou mesmo recusa, aumenta ainda mais o estado de intranquilidade do paciente e de seus familiares próximos, traduzindo dano de ordem moral, que necessita de reparação. O sofrimento de quem é submetido à angústia da espera, somente vindo a ser atendida após provocação da jurisdição, ante a gravidade da enfermidade e o exame ser previsto no rol da ANS, configura fato gerador para fins de indenização de dano moral. Tal entendimento, inclusive, é corroborado pela Súmula nº. 35 deste Egrégio Tribunal de Justiça, que reza o seguinte: Súmula 35: a negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral. No arbitramento da indenização devida, então, considerando-se a gravidade da enfermidade, mas sem deixar de considerar que o procedimento ser efetivamente realizado, não oferecendo a suplicada resistência aos procedimentos judiciais, em que pese a demora que fatidicamente pode ter comprometido ainda mais o estado de saúde da autora, fixo-a no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgo PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, para, CONFIRMANDO a decisão de ID nº. 13318154 em todos os seus termos, que antecipou parcialmente os efeitos da tutela final, no intuito de que ser a parte ré compelida a arcar em favor da Sr.ª TÂNIA MARIA LIMA BARBOSA, as despesas do PROCEDIMENTO DE PET SCAN. Condeno ainda, a DEMADNADA AO PAGAMENTO, a título de danos morais, da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente a partir desta data, pelos índices estabelecidos na tabela ENCOGE e juros moratórios legais, também, desde então. Condeno a parte ré, ainda, ao pagamento, em decorrência do ônus da sucumbência, das custas processuais e de honorários de advogado na base de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Transitado em julgado e nada tendo sido requerido, ao arquivo. Cumpra-se." RECIFE, 5 de agosto de 2024. FRANCIELLE MARIA DA SILVA MACEDO DE ANDRADE Diretoria Cível do 1º Grau

06/08/2024, 00:00

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Partes do Processo(16)

Arquivado Definitivamente

Processo Reativado

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 04/10/2024 23:59.

Juntada de Petição de manifestação (outras)

Expedição de Outros documentos.

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica

Remetidos os Autos (Devolução) para Secretaria. Cálculo realizado

Realizado cálculo de custas

Remetidos os Autos (Análise) para 1ª CONTADORIA DE CUSTAS

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de tânia maria lima barbosa em 14/08/2024 23:59.

Decorrido prazo de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 14/08/2024 23:59.

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 07/08/2024.

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