Cumprimento de sentença 0057123-21.2020.8.17.2001 - TJPE

Cumprimento de sentença 0057123-21.2020.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 27ª Vara Cível da Capital FORUM RODOLFO AURELIANO, RECIFE - PE - CEP: 50080-800 Processo nº 0057123-21.2020.8.17.2001 AUTOR(A): EVANDRO ANTONIO DA SILVA Vistos etc. EVANDRO ANTÔNIO DA SILVA, qualificado(a) nos autos, por intermédio de advogado, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face da SUL AMÉRICA SAÚDE COMPANHIA SEGUROS, pela qual, sob a alegação de que, diagnosticado com retrognatismo maxilar e classe III de mandíbula, presentando fortes dores, e prescrito os procedimentos cirúrgicos de osteoplastias para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo e osteotomia tipo LEFORT I, solicitou a ré prévia autorização para realizar a cirurgia, mas, após 10 (dez) dias, não obteve resposta, requer a concessão de tutela provisória de urgência, a fim de determinar que a ré arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor, incluindo internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos utilizados durante a intervenção, a ser realizada em instituição credenciada (Hospital Albert Sabin), nos termos do laudo emitido pelo Dr. José Olindo de Vasconcelos Neto, e, no mérito, a procedência da ação com a confirmação da liminar deferida e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou aos autos procuração e documentos. Custas iniciais recolhidas (ID 67780994). Intimada para juntar aos autos comprovantes de pagamentos das três últimas mensalidades do plano e juntar laudo informando qual a natureza do procedimento, a parte autora apresentou petição e documentos. Deferido o pedido de tutela provisória de urgência no ID 68351227. Citada, a parte ré apresentou contestação, impugnando o benefício da justiça gratuita e, no mérito, que: a) a parte autora requer procedimento de caráter odontológico e que pode ser realizado em consultório, razão pela qual não tem cobertura contratual; b) a parte autora se recusou a se submeter à junta médica; c) pretende compelir a ré a realizar tratamento com prestador não credenciado, devendo, assim, submeter-se ao reembolso nos termos do contrato; d) inexistem danos morais indenizáveis. Por fim, requereu a improcedência da ação. No ID 69578806, a parte ré informa a interposição de recurso de agravo de instrumento. Por meio da decisão de ID 70027615, foi mantida a decisão agravada e determinada a intimação da parte autora para apresentar réplica. No ID 72157895, a parte autora informou o descumprimento da decisão e que: a) realizou, no dia 26.10.2020, o procedimento cirúrgico; b) solicitou o reembolso da importância de R$ 274.450,00 (duzentos e setenta e quatro mil, quatrocentos e cinquenta reais), tendo a ré realizado o pagamento de R$ 143.967,02 (cento e quarenta e três mil, novecentos e sessenta e sete reais e dois centavos); c) não se discute o pagamento dos honorários médicos, o qual foi realizado corretamente; d) a parte ré se recusa a arcar com os valores dos materiais cirúrgicos. Ao final requer a intimação da parte ré para comprovar o pagamento do saldo remanescente (cento e trinta mil, quatrocentos e oitenta e dois reais e noventa e oito centavos) e, caso não cumprida a determinação, seja realizado o bloqueio judicial de ativos financeiros da ré. A parte autora, no ID 72285692, informa que, apesar do hospital onde realizou a cirurgia ser credenciado (Albert Sabin), a ré realizou o reembolso parcial das despesas hospitalares, eis que o valor total era de R$ 54.268,63 (cinquenta e quatro mil, duzentos e sessenta e oito reais e sessenta e três centavos) e recebeu apenas R$ 4.467,24 (quatro mil, quatrocentos e sessenta e sete reais e vinte e quatro centavos). Em seus termos finais, reiterou o pedido anterior e requereu a intimação da parte demandada para comprovar o pagamento do saldo remanescente, referente aos custos hospitalares, e, não cumprida a determinação, o bloqueio judicial dos ativos financeiros da ré. Réplica no ID 72711317. Decisão proferida em sede de agravo de instrumento, indeferindo a pretensão recursal de urgência, no ID 73352234. A parte ré, no ID 73421086, informou que realizou o pagamento nos limites do contrato, sobretudo pelo fato de inexistir determinação judicial de reembolso integral de procedimentos que venham a ser realizados fora da rede credenciada. Mediante despacho de ID 73567524, foi determinada a intimação da parte ré para juntar aos autos a tabela de reembolso pertinente e esclarecer, pormenorizadamente, através de documentos, os critérios utilizados nos protocolos de reembolso solicitados pelo autor, de modo que este juízo possa identificar os valores solicitados e reembolsados referentes a cada item específico das notas fiscais acostadas, a qual, intimada, requereu a declaração de cumprimento da decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência. Intimadas para manifestarem interesse em conciliar ou dizerem se pretendem produzir mais provas, a parte autora informou que não tem mais provas a produzir e a parte ré pugnou pela produção de prova pericial. O autor reitera o pedido de bloqueio judicial no ID 75850018, o que foi indeferido no ID 76490230, tendo o demandante, em sucessivo, informado a interposição de recurso de agravo de instrumento no ID 79277285 e o recebimento de carta de cobrança no ID 80869617. No ID 79664349, foi mantida a decisão agravada e intimada a parte ré para se manifestar sobre a documentação apresentada pelo autor. Anexada aos autos decisão proferida em sede de agravo de instrumento, indeferindo o pedido de concessão de tutela recursal provisória (ID 82825128). Intimada, a parte ré reiterou o pedido de produção de prova pericial. Por meio da decisão de ID 98340734, foi rejeitada a impugnação ao pedido de prova pericial e nomeado perito. Intimadas, a parte ré indicou assistente técnico e quesitos e o autor apresentou quesitos. O perito nomeado aceitou o encargo e os honorários propostos. Depósito dos honorários periciais no ID 126689456. Laudo pericial no ID 133240124 e pedido de libração dos honorários periciais no ID 136658588. No ID 151685494, foi deferida a liberação de 50% dos honorários periciais e determinada a intimação das partes para se manifestarem sobre o laudo pericial. A ré, intimada, apresentou impugnação ao laudo, argumentando que as respostas do perito aos quesitos não foram esclarecedoras, mas sim ambíguas, enquanto que o autor, intimado, requereu a procedência da ação. O perito, no ID 166190974, requereu a liberação do saldo remanescente dos honorários periciais. É o breve relato. Decido. Alega a parte autora que, solicitada autorização para realização dos procedimentos cirúrgicos de osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo e osteotomia tipo LEFORT I, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a parte ré não se manifestou. Do que dos autos consta, considerando que não foi objeto de impugnação pela ré, resta incontroverso que o demandante foi diagnosticado com retrognata de maxila e classe III de mandíbula e necessita realizar osteotomia tipo LEFORT I e osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo. Por sua vez, a celeuma do caso cinge-se a natureza do tratamento, isto é, se odontológico ou não, a pertinência deste para o caso do autor, a existência de cobertura para os procedimentos prescritos, a forma de custeio e a configuração de dano moral. Da natureza do tratamento e da pertinência para o quadro clínico do autor A parte ré, em sua defesa, aduziu que o tratamento perquirido pelo autor tem natureza meramente odontológica, podendo ser realizado, inclusive, em consultório, e, afim de dirimir a questão, pleiteou a produção de prova pericial. Pois bem. A partir da análise do laudo pericial, denota-se que o expert, diferentemente do que alega a demandada, foi bastante esclarecedor, pois informa que: a) o autor apresentava “discrepância maxilo mandibular do tipo III, padrão facial classe III, com uma mordida cruzada anterior, na RX panorâmica fica visível uma simetria da região mentoniana mandibular para a direita, paciente com padrão facial classe III e assimetria facial”; b) os procedimentos prescritos não têm natureza odontológica e, diante do quadro clínico do autor, encontra-se justificado o tratamento proposto, bem como que tenha sido realizado em caráter de urgência; c) tanto os procedimentos como os materiais solicitados têm pertinência em sua totalidade com situação em questão; d) não há alternativa terapêutica; e) os procedimentos propostos constituem um ato cirúrgico de alta complexidade e que deve ser realizado em ambiente hospitalar. Ora, é de se ver, assim, que o tratamento em questão, assim como os materiais a ele pertinentes, foram devidamente prescritos e tem natureza de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial e que não podem ser realizados em consultório, mas sim em ambiente hospitalar em razão de se tratar de atos cirúrgicos de alta complexidade. Da (in)existência de cobertura A Súmula nº 11 da ANS determina que as operadoras de plano de saúde devem cobrir as cirurgias buco-maxilo-faciais, senão vejamos: “A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; […]” Outrossim, a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, vigente à época da propositura da ação, prevê como de cobertura obrigatória os procedimentos de OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO e de OSTEOTOMIA. Pois bem. In casu, é de se ver que o cirurgião buco-maxilo-facial, em razão do quadro clínico do autor, prescreveu os referidos procedimentos, os quais, conforme visto anteriormente, são pertinentes ao caso em apreço. À vista de tais considerações, denota-se, portanto, que o tratamento proposto é de cobertura obrigatória. Da forma de custeio No que diz respeito a forma de custeio do tratamento, observo que as partes firmaram contrato de assistência médica e hospitalar na modalidade seguro saúde, de modo que pode o segurado optar por prestadores de sua livre escolha, situação em que será reembolsado das despesas de acordo com os limites estabelecidos na apólice para cada evento, ou valer-se de serviços de prestadores integrantes de lista de referência da seguradora, hipótese em que o pagamento é efetuado diretamente pela seguradora ao prestador referenciado. Contudo, no caso em apreço, a parte autora requer autorização apenas em relação aos materiais necessários aos procedimentos - o que, por certo, entendo que deve ser deferido, dado que imprescindível a eficácia do tratamento, e ao internamento, o qual foi realizado perante prestador credenciado, fato este não impugnado pela ré. Logo, resta evidente que a negativa da demandada e, posteriormente, o reembolso parcial das despesas havidas pelo autor em razão do descumprimento da decisão que deferiu o pedido de tutella provisória de urgência, caracteriza prática abusiva, afrontando os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual que norteiam o sistema protetivo de defesa do consumidor, razão pela qual deve ser reconhecido o seu dever de reembolsar integralmente as despesas ora pleiteadas. Da responsabilidade civil A relação jurídica sub judice se enquadra, necessariamente, em uma relação de consumo, pois, de um lado, tem a parte autora, que utiliza do serviço para satisfação de sua necessidade privada (CDC, art. 2º), e, do outro, a demandada, que presta o serviço de forma habitual e contínua (CDC, art. 3º). Logo, a parte ré, prestadora do serviço de assistência médico-hospitalar, responde pelo defeito do serviço, independentemente de culpa (CDC, art. 14). Saliente-se, por oportuno, que o termo “defeito” utilizado no dispositivo supracitado, engloba em seu conceito tanto o fato do produto/serviço quanto os seus vícios. No que tange a este último, o defeito é de natureza intrínseca, pois atinge, apenas, o produto em si, sua qualidade ou quantidade, tornando-o impróprio ou inadequado para o fim que se destina, ou lhe diminuindo o valor, enquanto que defeito pelo fato do produto/serviço vai além das características destes, alcançando o patrimônio material, moral, estético ou à imagem do consumidor. Deve-se destacar, também, que para configuração da responsabilidade civil objetiva, mister se faz, ainda, a verificação da existência do nexo causal entre a ação ou omissão de quem se pretende responsabilizar e o evento danoso, descartando, para tanto, qualquer das hipóteses de excludente de responsabilidade que possam interferir nos acontecimentos e romper o nexo de causalidade (CDC, §3º, art. 14). É de ser ver que, no caso vertente, não restou caracterizada qualquer das excludentes de responsabilidade civil, porquanto cabia à parte ré a sua demonstração e esta apenas cuidou de alegar em sua defesa a ausência de cobertura para o tratamento. Portanto, faz-se notório o nexo causal entre a falha na prestação do serviço e os danos morais suportados pelo autor, pois a negativa de cobertura do tratamento frustrou a legítima expectativa da parte, causando-lhe angustia e sofrimento. Vale destacar, ainda, que o contrato entabulado entre as partes deve ser regido pela boa-fé e confiança, razão pela qual não pode a operadora demandada, após atrair o beneficiário, proceder sem lealdade e abandoná-lo quando mais necessita dos serviços de assistência à saúde, direito este fundamental, relacionado à vida e à dignidade da pessoa humana, que não podem ser aviltados ao livre arbítrio de outrem. Frise-se que para a fixação do dano moral deve o julgador utilizar o critério da razoabilidade, identificando, em relação a vítima, a extensão do dano por ela suportado, ou seja, o abalo psicológico, e, quanto ao ofensor, a gravidade de sua conduta, o grau de desconsideração para com os sentimentos humanos, sua situação econômica e se o valor da indenização terá efeito pedagógico, representando um desestímulo para não repetir a ofensa, sem, contudo, gerar o enriquecimento sem causa da vítima. Desse modo, com fundamento no princípio da razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso presente, fixo a indenização por danos morais em R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Dispositivo Diante do todo o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para: a) confirmar a tutela provisória de urgência deferida, com o acréscimo de que, diante do descumprimento, deverá promover o reembolso integral das despesas relativas aos materiais utilizados nos procedimentos cirúrgicos e ao internamento hospitalar – abatendo-se, frise-se, os valores já reembolsados a estes títulos, valores estes que devem ser corrigidos monetariamente de acordo com a tabela ENCOGE e juros de mora de 1% (um por cento ao mês) ao mês, a contar do desembolso; e b) condenar a ré a pagar ao autor, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), valor este que deverá ser corrigido de acordo com a tabela ENCOGE, a contar data desta decisão (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação (CC, art. 405). Por conseguinte, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do disposto no art. 487, inciso I, do NCPC. Ademais, expeça-se alvará para liberação dos 50% dos honorários periciais remanescentes em favor do perito nomeado (§ 4º do art. 465 do CPC), observando-se os dados bancários indicados na petição de ID 166190974. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Apresentada apelação, intime(m)-se o(s) recorrido(s) para apresentar(em) contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias e, após, encaminhe-se os autos ao TJPE. Transitada em julgado, certifique-se e, observadas as disposições do Provimento n° 007/2019 – CM/TJPE, alterado pelo provimento nº 03/2022, se for o caso, arquivem-se os autos. Recife, datada e assinada eletronicamente. Ana Carolina Fernandes Paiva Juíza de Direito

20/08/2024, 00:00

08/08/2024, 00:00

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Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 11/07/2025 23:59.

Decorrido prazo de EVANDRO ANTONIO DA SILVA em 11/07/2025 23:59.

Expedição de Certidão.

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 04/07/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/07/2025

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Extinta a execução ou o cumprimento da sentença

Conclusos para julgamento

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de petição (outras)

Juntada de Petição de petição (outras)

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 08/05/2025.

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