Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 28ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 179359796, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 28ª Vara Cível da Capital Processo nº 0004865-29.2023.8.17.2001 AUTOR(A): N. G. D. C. N., AUTA MARIA CARVALHO CORREIA DE SOUZA
Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA proposta por N. G. D. C. N., devidamente qualificada, representada pela sua genitora AUTA MARIA CARVALHO CORREIA DE SOUZA, por advogado legalmente constituído, em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, igualmente qualificada, sob a alegação de que é beneficiário de seguro de saúde junto à demandada, encontrando-se rigorosamente em dia com suas obrigações financeiras. Aduz que, apresentando desconforto na região anterior de maxila, com sensibilidade à palpação, procurou o especialista em cirurgia bucomaxilofacial, Dr. Thyago Morais Vicente da Silva, inscrito no CRO/PE nº 9262, sendo diagnosticado “dentes impactados (CID 10 K01.1) ”. Sustenta que, em razão de seu grave estado de saúde, necessita realizar, com urgência, procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, prescrito por seu cirurgião-dentista, tendo em vista que, caso não realize o referido procedimento, pode levar a reabsorção radicular dos dentes em contato com o supranumerário, que pode evoluir com prejuízos funcionais como perda dos dentes, por reabsorção, causada pela compressão dos incisivos superiores, além do agravamento do quadro patológico em tela, há o risco de hemorragias, infecções e fratura óssea, entre outras. Informa que, a realização do referido procedimento cirúrgico deve ser efetivado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, por cirurgião bucomaxilofacial e equipe composta de profissionais de saúde com todo aparato necessário para eventual emergência médica, juntamente com os equipamentos e materiais necessários. Afirma que solicitou a demandada autorização para o procedimento cirúrgico de Osteotomias Alvéolo Palatinas (1x) - código nº 3.02.08.03-3, seguido da Reconstrução de Sulco Gengivo-labial (1x) - código nº 3.02.01.08-0, mas a demandada negou o tratamento pleiteado, informando que os procedimentos teriam caráter odontológico, “representados pelos códigos TUSS 82001286 Exodontia de dente incluso, e/ou TUSS82001740 exodontia de dente incluso supranumerário vide obs. 01.” Requereu a concessão da tutela antecipada a fim de que a demandada, seja compelida, a fornecer, de imediato, o tratamento acima referido, conforme prescrito pelo cirurgião dentista assistente para tratamento da doença que a acomete, sob pena de multa diária. No mérito, pugnou pela procedência do pedido, ratificando-se o pedido de tutela antecipada, condenando, a demandada nos ônus sucumbenciais. Com a inicial vieram documentos. Em petição de id. 124675017, a demandada informa que a negativa de autorização, ocorreu após o parecer da junta odontológica, que concluiu de forma contrária ao diagnóstico do médico assistente do autor. Requereu o indeferimento da tutela antecipada, antes de realização da perícia técnica. Após emenda da inicial, deferi o pedido de tutela antecipada, conforme decisão de ID. 126060932. Em sucessivo, a demandada informou o cumprimento da liminar e, logo após, opôs embargos de declaração contra a decisão liminar. Regularmente citada, a demandada ofertou defesa, em forma de contestação, alegando, preliminarmente, falta de fundamentos jurídicos para a concessão da tutela de urgência e impugnação à justiça gratuita. No mérito, alega, em síntese, que: a) inaplicabilidade do CDC, pois atua em regime de autogestão; b) inaplicabilidade de inversão do ônus da prova; c) não dispõe de segmentação odontológica, por isso devem ficar excluídos os materiais e profissionais de odontologia; d) alguns dos procedimentos requeridos pelo autor foram considerados impertinentes pelos médicos da junta médica; e) deixou de autorizar, apenas, o procedimento cirúrgico não previsto contratualmente, tendo a recusa se realizado de forma lícita, uma vez que respeitou o pacto firmado entre as partes; f) inexistência da obrigação de pagar o procedimento realizado fora da rede credenciada; g) que seja aplicada a sua tabela de pagamento de honorários médicos para o reembolso do procedimento realizado pela autora. Por fim, pugnou pela improcedência de todos os pedidos. Em seguida, determinei a intimação da parte autora para apresentar contrarrazões ao recurso de embargos de declaração oposto pela demandada. O autor apresentou réplica, em petição de ID. 136254486. Em sucessivo, julguei os embargos de declaração dando provimento, para suprir o erro material e omissão apontados, modificando a decisão embargada no tópico relativo ao reembolso. Em sucessivo, indagadas as partes sobre a produção de provas, a parte demandada requereu a produção de prova pericial, ao passo que a parte autora requereu o julgamento antecipado do mérito. Em razão da controvérsia, determinei a realização da prova pericial. Com a entrega do laudo pericial, as partes se manifestaram sobre o mesmo. É o que importa relatar. Passo à decisão. PRELIMINARMENTE DA FALTA DE FUNDAMENTOS JURÍDICOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA Salvo melhor juízo, entendo que a aludida preliminar, confunde-se com o mérito propriamente dito, pois o autor, na realidade, pretende discutir a legalidade do custeio do seu procedimento cirúrgico. Assim, a matéria será apreciada oportunamente, quando do julgamento da questão meritória. DA IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA A demandada insurge-se contra o deferimento da justiça gratuita, sem, contudo, fazer prova de que o autor não faz jus ao benefício, ônus que lhe incumbe, nos termos do art. 373, inciso II do CPC. Saliento que se trata de presunção juris tantum que não dispensa prova em contrário para que seja desfeita, isto é, a presunção de pobreza deverá ser quebrada por aquele que se insurge contra ela. Nesse diapasão, verifico que a demandada apesar de alegar, não trouxe elementos de prova que revelem a favorável situação financeira da parte Autora que possibilite o pagamento das custas processuais. Assim, rejeito, por via de consequência, a impugnação à justiça gratuita, mantendo o benefício anteriormente concedido.
Ante o exposto, rejeito a presente preliminar. DO MÉRITO O cerne da controvérsia diz respeito à legalidade da recusa da demandada em custear o procedimento cirúrgico solicitado pelo autor. De início, cabe destacar que o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “não se aplica o CDC às relações entre as operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados (STJ. 2ª Seção. REsp 1.285.483-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016 - Info 588). Com efeito, a operadora de plano privado de assistência à saúde na modalidade de autogestão é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. Desta forma, as regras do CDC não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão, uma vez que tais entidades não oferecem serviços no mercado e não exercem empresa com o intuito de lucro, razão pela qual não se lhes aplica o conceito de fornecedor estabelecido no art. 3º, §2º, do CDC. No caso em tela, a demandada é entidade de plano de saúde constituída sob a modalidade de autogestão, motivo pelo qual fica afastada a incidência da legislação consumerista. Pois bem. À luz das provas contidas nos autos, vejo que o autor é beneficiário de contrato de seguro saúde firmado com a demandada, encontrando-se quite com suas obrigações financeiras, cumprindo, inclusive, todas as carências contratuais. Os elementos probatórios existentes nos autos revelam que o autor foi diagnosticado com a presença de dente incluso/impactado (CID – K01.1, podendo originar a reabsorção patológica dos dentes, conforme laudo do cirurgião-dentista em anexo. Salvo melhor juízo, entendo que não se justifica a negativa/omissão da demandada em custear o procedimento de Osteotomias Alvéolo Palatinas (1x) - código nº 3.02.08.03-3, seguido da Reconstrução de Sulco Gengivo-labial (1x) - código nº 3.02.01.08-0, prescrito pelo cirurgião-dentista assistente. Sucede que, houve a negativa de cobertura pela demandada, sob o fundamento de que os procedimentos teriam caráter odontológico, bem como que a junta odontológica, concluiu de forma contrária ao diagnóstico do médico assistente do autor. No caso em tela, frente ao Princípio Constitucional da Dignidade da Pessoa Humana não se afigura razoável a conduta da demandada, no que diz respeito a negativa em custear o tratamento solicitado pela parte autora, até porque estão em jogo o direito à vida e à saúde, direitos inerentes à personalidade, previstos na Carta Magna como direitos fundamentais (art. 5º e 196 da CF/1988). Ademais, se a patologia encontra-se prevista no rol da ANS, a operadora do plano de saúde deverá cobrir os procedimentos e medicamentos necessários para o tratamento em busca da cura. Assim, entendo que o fornecimento do tratamento pleiteado (procedimento cirúrgico odontológico) é inerente à natureza do contrato firmado com a demandada, o que apenas robustece seus argumentos, não se afigurando razoável a negativa da cobertura, pois, frente às peculiaridades do caso concreto, a alegação da demandada de observância contratual, não se justifica. Ressalto, de início, a existência de prova inequívoca e da não irresignação da demandada quanto à contratação do plano de saúde e à necessidade do tratamento odontológico. Tratam-se, portanto, de fatos incontroversos, nos termos do art.374, III, do NCPC. Vejo que o autor se encontra com dente incluso/impactado (CID – K01.1), podendo originar a reabsorção patológica dos dentes, conforme se vê dos laudos anexos, necessitando realizar procedimento cirúrgico, de urgência, para melhora do seu quadro de saúde, pois sentia fortes dores na região bucomaxilofacial, por isso solicitou o procedimento junto à demandada, quando houve a negativa de cobertura. Salvo melhor juízo, não se afigura razoável a negativa da cobertura, pois, frente às peculiaridades do caso concreto, as alegações da demandada não se justificam. A propósito, vejamos o entendimento do STJ nos seguintes termos: "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato."(REsp 183719/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008). No caso em apreço, é evidente a fragilidade do estado de saúde do autor, pois se trata de uma criança menor de idade, demonstrando a necessidade e urgência do caso. Observo que existia risco de dano a sua saúde e a necessidade de garantir melhor qualidade de vida, diante das fortes dores causadas pela presença de dente incluso supranumerário, não se justificando que a demandada negasse a cobertura do procedimento, sob alegação de que a referida cirurgia, a que se submeteria o autor tem contraindicação pela sua junta médica, pois como já dito, o bem maior a se proteger é a vida, direito garantido constitucionalmente no art. 5º da Constituição Federal de 1988, sendo a dignidade da pessoa humana, por sua vez, um dos fundamentos do estado democrático de direito. Além do mais, estamos diante de um contrato de adesão, cujas cláusulas são elaboradas de forma unilateral, sem que seja dada ao contratante a oportunidade de discutir ou modifica-las, e que, não é raro, muitas vezes o usuário não tem sequer conhecimento do seu conteúdo. É muito comum, na hora de conquistar mais um usuário, prometer uma cobertura plena, sem qualquer restrição, impondo-se as cláusulas limitativas, a ponto de confundir o consumidor que, apenas, acredita estar seguro para eventos de saúde futuros. A propósito, cito o seguinte julgado aplicado por analogia ao caso: "PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. Autora pretende compelir a ré a oferecer cobertura para cirurgia buco-maxilo-facial da qual necessita, bem como indenização pelos danos morais sofridos. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de cerceamento de defesa que deve ser afastada. Documentos juntados aos autos que eram suficientes para a solução do litígio. Magistrado que não é obrigado a deferir todas as provas postuladas pelas partes. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura de procedimento e materiais que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de tratamento ou de materiais prescritos pelo médico da autora para doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. 3. Danos morais. Conduta que agravou estado de saúde delicado do paciente e causou séria preocupação. Condenação devida. Quantum que deve ser arbitrado em quantia que satisfaz a pretensão punitiva e reparadora, sem incorrer em enriquecimento ilícito do autor. 4. Recurso desprovido." (TJSP - Ap.Cível No 10070435120188260127 SP 1007043-51.2018.8.26.0127, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 30/05/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2019) "Apelação Cível. Plano de saúde. Cirurgia buco-maxilo-facial. Natureza odontológica afastada. Cirurgias buco-maxilo-facial. Necessidade de ambiente hospitalar RES. 338 da ANS. Negativa de cobertura abusiva. Danos morais configurados. Valor indenizatório mantido. Honorários advocatícios fixados em percentual adequado. Litigância de má-fé. Inocorrência. Recurso não provido por unanimidade. 1. A cirurgia solicitada pelo cirurgião-dentista não possuía finalidade unicamente odontológica. Necessidade de Cobertura. 2. O art. 22 da Resolução normativa 338 da ANS (de 21 de outubro de 2013) estabelece a obrigatoriadade de cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais para a segmentação hospitalar, incluindo o fornecimento de próteses, órteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico. 3. O rol de procedimentos da ANS é mera recomendação, indicando a lista mínima de procedimentos que devem ser cobertos, visando a proteção do consumidor. Não pode, portanto, a operadora de saúde utilizar-se dessa norma para negar tratamento das patologias do segurado, sobretudo quando recomendado pelos profissionais de saúde. 4. A negativa indevida de cobertura já é suficiente para dar ensejo à indenização por dano moral, não havendo que se falar em necessidade de comprovação do dano suportado. 5. Valor indenizatório mantido em R$ 8.000,00, por ser inferior ao utilizado pelo STJ e pelo TJPE. 6. Considerando a duração do feito, a participação do patrono na demanda e a complexidade na causa, julgo razoável o percentual de 15% sobre o valor da condenação estabelecido pela sentença a título de honorários. 7. Admitir a condenação da apelante, por litigância de má-fé, em decorrência de interposição de recurso, importa em cercear o seu direito de defesa. 8. O termo inicial para a correção monetária e para os juros moratórios de 1% ao mês é a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ), por se tratar de obrigação contratual. 9. Recurso não provido por unanimidade. "(TJPE - APL: 4169017 PE, Relator: Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto, Data de Julgamento: 31/03/2016, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 08/04/2016) Das provas trazidas a lume, em especial a prova pericial, dúvidas não restam que os procedimentos solicitados são pertinentes ao diagnóstico do autor. O laudo pericial é conclusivo quanto à pertinência técnica para o procedimento cirúrgico solicitado pelo autor, conforme laudo de ID. 171231651, ao concluir “haver pertinência técnica no caso em tela para aplicação do Parecer do CRO/PE 01/2020, em relação ao código osteotomias alvéolo-palatinas, considerando que o autor apresentava o imperativo clínico para que o procedimento fosse realizado em ambiente hospitalar, por ser menor de idade (Nota técnica n° 4956, sistema E-NatJus). ” (...) “considerando a posição anatômica do dente supranumerário, era recomendável que o procedimento cirúrgico fosse realizado o mais breve possível, devido ao risco de danos permanentes aos dentes vizinhos do requerente. ” Não é difícil concluir que neste caso a demandada, honrando com o compromisso pactuado e possibilitando a realização do objeto do contrato, deveria ter autorizado o tratamento do autor, nos exatos termos prescritos pelo cirurgião-dentista assistente. Logo, afigura-se abusiva a atitude da demandada, pois a sua obrigação deriva do contrato, competindo a ela se responsabilizar de forma integral por todas as despesas inerentes ao tratamento requerido. A negativa da demandada representa a quebra do equilíbrio contratual, representando recusa injusta no cumprimento do contrato. Assim, legítimo o pedido do Autor quanto ao custeio do procedimento pretendido. Isto Posto, por tudo o mais que dos autos constam, com fundamento nos art. 39, do CDC c/c art. 35-C, I e II, da Lei 9.656/98 e, ainda, art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO, para confirmar a tutela antecipada anteriormente concedida, quanto ao custeio do tratamento cirúrgico hospitalar, conforme solicitado pelo cirurgião-dentista assistente, devendo-se respeitar a tabela da própria operadora, na modalidade de reembolso, previsto contratualmente, no que diz respeito aos honorários do cirurgião assistente não credenciado. Em razão da sucumbência mínima, condeno a demandada ao pagamento dos honorários de sucumbência que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do parágrafo 2º do art. 85 c/c o parágrafo único do art. 86 ambos do NCPC. P.R.I. Após o trânsito em julgado, arquive-se. Recife, 19 de agosto de 2024. ADRIANA CINTRA COÊLHO Juíza de Direito" RECIFE, 26 de agosto de 2024. SABRINA SERRANO BARBOSA Diretoria Cível do 1º Grau