Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: BRADESCO SAÚDE S.A
RECORRIDO: ANDRECHEILA RODRIGUES DA COSTA ALMEIDA DECISÃO
recorrido: “Nesse ponto, aliás, verifico nos autos que a cláusula restritiva de coparticipação contratual não foi devidamente informada ao consumidor, uma vez que não anexado o contrato pela seguradora, em desconformidade com o art. 54, §4°, do CDC. Sobre a questão, o Tema 1032 do STJ, fixado em julgamento de recurso repetitivo, estabelece: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”. In casu, as cláusulas de limitação apresentadas encontram-se sem a devida informação ao consumidor, razão pela qual não há como aplicar a coparticipação alegada, conforme o entendimento do STJ. ( grifo nosso) Assim, reconhecido que a avença abarca a cobertura de transtornos psiquiátricos em caso de emergência, encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da terapia correlata, pois não pode ser, de forma alguma, dissociada de todo o procedimento clínico, notadamente em decorrência dos princípios e regramentos consagrados na lei consumerista (art. 6º, IV; 47; 51, IV, § 1º, II, do CDC). Ora, a prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve cobrir a internação do autor. Além disso, na relação de consumo, o contrato deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. Em verdade, as cláusulas restritivas de direito não dão margem a interpretações extensivas. As restrições de direito devem estar expressas e claras no contrato, em cumprimento ao dever de informar previsto no CDC. Assim, a alegação trazida pela apelada acerca da possibilidade de negativa da internação sob a justificativa de que há cláusula contratual expressa vedando a cobertura não procede. Outrossim, a omissão da recorrente constitui verdadeira ilegalidade, notadamente em decorrência dos princípios e regramentos consagrados na lei consumerista (art. 6º, IV; 47; 51, IV, § 1º, II, do CDC). Nesse sentido, trago à colação os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO - USO OFF LABEL- DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1940157/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022). PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. REVISÃO. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. A alteração das conclusões do acórdão recorrido exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula nº 7 do STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1958572/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021). Portanto, o plano não pode negar cobertura a que se obrigou por contrato, pelo que deve arcar com o internamento da parte. Outrossim, quanto ao valor do reembolso em instituição não credenciada limitada aos valores da tabela do plano, o art. 12, inc. VI, da Lei de Planos de Saúde dispõe: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Ao interpretar esse dispositivo, a jurisprudência do STJ orienta que é devido o reembolso em situações excepcionais, tais como: inexistência de estabelecimento credenciado no local; paciente em situação de urgência ou emergência; e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Vejamos: AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚM. 211/STJ. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO DEVIDO. REPETIÇÃO EM DOBRO DO INDÉBITO AFASTADA. DANO MORAL. VALOR. PROPORCIONALIDADE. JULGAMENTO: CPC/73. (...) 6. A jurisprudência do STJ orienta que é devido o reembolso em situações excepcionais, tais como: inexistência de estabelecimento credenciado no local; paciente em situação de urgência ou emergência; e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. (...)(REsp 1392560/PE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 07/06/2018). PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO QUANTO ÀS PRELIMINARES E PREJUDICADO QUANTO AO MÉRITO. UNIMED PALMAS. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DA ÁREA DE ATENDIMENTO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) 3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. (...) (AgInt no AREsp 1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018). O caso dos autos é justamente uma dessas hipóteses de exceção (emergência), tendo em vista o risco de morte do autor constatado pelo médico, além da recomendação de continuidade dos cuidados no estabelecimento que o paciente já vem sendo acompanhado. Nessa linha de raciocínio, seguindo a orientação do Tribunal Superior, este TJPE vem determinando o atendimento fora da rede credenciada nessas situações excepcionais, inclusive com a cobertura integral, nas hipóteses de negativa de tratamento coberto contratualmente, e de não indicação de instituições na rede credenciada, a saber: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE. DIREITO DO CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO CLÍNICA PSIQUIATRICA FORA DA REDE PRÓPRIA: URGÊNCIA E EMERGENCIA E INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. CUSTAR INTEGRALMENTE. REQUISITOS CUMPRIDOS. ART. 300, NCPC: PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO. RECURSO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. (...) 2. O tratamento médico-hospitalar fora da rede credenciada é admitido apenas em casos excepcionais: a) comprovada a urgência e; b) a impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelo plano de saúde. 3. Comprovada situação de urgência e demonstrada a inexistência de profissionais da rede credenciada habilitados para prestar os serviços médicos prescritos ao segurado, cabe ao plano de saúde custear os serviços realizados por profissionais eleitos pelo paciente. 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. (TJPE – QUARTA CâMARA CÍVEL – AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0007796-62.2020.8.17.9000 – Relator Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho – Dj. 22-12-2021). DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPRESSÃO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA SECURITÁRIA, NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. (...) 2. No caso, tendo a Seguradora negado a cobertura sem informar à segurada, em tempo hábil, sobra a existência de uma clínica credenciada para a internação, apenas o fazendo em sede de contestação, quando o tratamento, em clínica particular, já estava em fase de conclusão, deverá assumir o custeio total do tratamento psiquiátrico da autora no estabelecimento que a recebeu. (...) (TJPE, APELAÇÃO nº 0019111-11.2015.8.17.2001, 4ª Câmara Cível, Relator do Desembargador Jones Figueiredo Alves, Dje 29/09/2017). Com efeito, o caso em tela é justamente uma hipótese de exceção, tendo em vista se enquadrar como emergência, conforme laudo médico, e verificada a impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada do tratamento contratualmente previsto. Ora, no meu sentir, o consumidor não pode ser penalizado pela falha na prestação de serviço da demandada (atraso de indicação de estabelecimento conveniado apto ao tratamento do paciente).” Pelo que se observa, o Colegiado conferiu resolução à lide com base nas cláusulas contratuais constantes do pacto celebrado, bem como do conjunto probatório colacionado aos autos. Percebe-se claramente a pretensão da parte em rediscutir, por via transversa, a matéria de fundo fático-contratual. No caso, rever o entendimento da Câmara julgadora, acerca das questões trazidas no presente recurso, implicaria, necessariamente, no reexame dos elementos informativos dos autos, finalidade que escapa ao âmbito do recurso especial, nos termos dos enunciados 5 e 7 da súmula do Superior Tribunal de Justiça. DISSÍDIO PREJUDICADO E COTEJO ANALÍTICO NÃO REALIZADO Por fim, considerando o reconhecimento do óbice da súmula mencionada, e a consequente inadmissão do recurso especial com fundamento no art. 105, III, alínea “a”, da CF/88, fica prejudicado o exame do dissídio jurisprudencial invocado com fundamento na alínea “c” do mesmo dispositivo. Na realidade, no caso, embora o recorrente fundamente o seu recurso com base no art. 105, III, “c”, da Constituição Federal, não foi realizado o necessário cotejo analítico, nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC e art. 255, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno do STJ. Sabe-se que “a mera transcrição de ementas e excertos, desprovida da realização do necessário cotejo analítico entre os arestos confrontados, mostra-se insuficiente para comprovar a divergência jurisprudencial ensejadora da abertura da via especial com esteio na alínea c do permissivo constitucional”, o que justifica, mais uma vez, a incidência da Súmula 284 do STF, aplicada por analogia no STJ. Para a caracterização da divergência, nos termos dos citados artigos, exige-se, além da transcrição de acórdãos tidos por discordantes, a realização do cotejo analítico do dissídio jurisprudencial invocado, com a necessária demonstração de similitude fática entre o aresto impugnado e os acórdãos paradigmas, assim como a presença de soluções jurídicas diversas para a situação, sendo insuficiente, frise-se, a simples transcrição de ementas, como ocorreu na hipótese. Sobre a questão, verifico julgado: [...] IX. O Recurso Especial interposto pela alínea c do permissivo constitucional, além da comprovação da divergência - por meio da juntada de certidões ou cópias autenticadas dos acórdãos apontados divergentes, permitida a declaração de autenticidade pelo próprio advogado, ou a citação de repositório oficial, autorizado ou credenciado, em que os julgados se achem publicados -, nos termos do art. 541, parágrafo único, do CPC/73 e art. 255 do RISTJ, exige a demonstração do dissídio, com a realização do cotejo analítico entre os acórdãos confrontados, nos termos legais e regimentais, não bastando a mera transcrição de ementas ou mesmo a íntegra do voto condutor do julgado, sem a identificação das circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os arestos confrontados. X. Além disso, o conhecimento do Recurso Especial, com fundamento no art. 105, III, c, da CF/88, exige a indicação, de forma clara e individualizada, de qual dispositivo legal teria sido objeto de interpretação divergente, pelo acórdão recorrido, sob pena de incidência da Súmula 284 do STF. Assim, seja pela alínea a, seja pela alínea c do permissivo constitucional, é necessária a indicação do dispositivo legal tido como violado ou em relação ao qual teria sido dada interpretação divergente, o que não ocorreu, no caso.Nesse sentido: STJ, AgRg no REsp 1.346.588/DF, Rel. Ministro ARNALDO ESTEVES LIMA, CORTE ESPECIAL, DJe de 17/03/2014[...]XII.[...](AgInt no REsp n. 1.378.838/SP, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 12/9/2023, DJe de 19/9/2023.)(omissões nossas).
Intimação (Outros) - GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL: 0024661-16.2017.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial (ID 41537836), com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido pela 3ª Câmara Cível (ID 27029997). A decisão é composta por acordão dos Embargos de Declaração, ID 40503646. Vejamos ementas: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. REDISCUSSÃO DE MATÉRIA DECIDIDA. IMPOSSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO IMPLÍCITO. RECURSO REJEITADO. 1. Os embargos declaratórios não se prestam à rediscussão da matéria decidida, devendo esta ser impugnada mediante espécie recursal própria. 2. O embargante não logrou apontar nenhuma omissão, obscuridade, contradição ou erro material a ser sanado no acórdão recorrido. 3. É entendimento desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça que não há necessidade de pronunciamento expresso sobre cada um dos dispositivos legais apontados pelas partes, a fim de que se viabilize o acesso às instâncias extraordinárias. 4. Embargos de Declaração rejeitados. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. COBERTURA CONTRATUAL. INTERNAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO PELA SEGURADORA DE ESTABELECIMENTO CONVENIADO. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA PARTE PARCIALMENTE PROVIMENTO. DECISÃO UNÂNIME. - Internamento em caráter emergencial. Ausência de indicação de estabelecimento conveniado pela seguradora durante o período de tratamento. - Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença, encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da terapia correlata, pois não pode ser, de forma alguma, dissociada de todo o tratamento, notadamente em decorrência dos princípios e regramentos consagrados na lei consumerista (art. 6º, IV; 47; 51, IV, § 1º, II, do CDC). Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. - Coparticipação que não é abusiva quando há previsão contratual. Tema 1032 do STJ. Caso dos autos sem a comprovação de existência de cláusula de coparticipação, a afastar essa alegação da seguradora. - Operadora que negou a cobertura do tratamento sem informar ao segurado sobre a existência de uma clínica credenciada apta ao internamento da parte. Custeio que deve ser integral no estabelecimento indicado na inicial pelo período de 180 dias, conforme prescrição médica. Consumidor que não pode ser penalizado pela falha na prestação de serviço da demandada (ausência de indicação do credenciado). - Conduta das partes que está limitada pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato – previstos no artigo 421 e 422 do Código Civil -, sob pena de configuração de ato ilícito por abuso de direito, nos termos do artigo 187 do Código Civil. Art. 113 do Código Civil: “Os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração”. - TJPE que vem entendo pela possibilidade de cobertura integral fora da rede credenciada nas hipóteses de negativa injustificada de tratamento coberto contratualmente, e de não indicação de instituições na rede credenciada. Precedentes. - Dano moral configurado. Recusa indevida à cobertura pleiteada que ocasionou danos morais a parte autora. Paciente que ficou à espera da autorização administrativa da seguradora para realizar o tratamento pleiteado, piorando seu quadro clínico. - Valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) que é adequado as peculiaridades do caso fático em análise, encontrando-se dentro dos parâmetros estabelecidos por esse órgão julgador, restando presentes os pressupostos da responsabilidade civil, tanto em sua nuance reparadora quanto em seu efeito pedagógico. - Apelação cível da autora parcialmente provida. Honorários advocatícios fixados em 15%. Decisão unânime. Em suas razões recursais, o recorrente alega violação do acordão ao não aplicar o tema 1032 do STJ, assim os artigos 16, VIII, da Lei n.º 9.656/98 e do artigo 19, II, b, da Resolução ANS n.º 465/2021. Aduz a recorrente que: “ Por fim, está previsto em contrato e é permitido pela legislação a cobrança de coparticipação para internações psiquiátricas a partir do 31º dia de internação por ano de vigência do contrato, em percentual de 50%.” Regularmente intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões. (ID 43155953). É o relatório. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ A pretensão recursal encontra óbice nos enunciados das súmulas 5 e 7, cujas redações elucidam, respectivamente, que “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial” e “A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial”. Extrai-se do acórdão
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o Recurso Especial interposto. Publique-se. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE