Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 4ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 178357583, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PROCEDÊNCIA ART. 487, I, NCPC.
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 4ª Vara Cível da Capital Processo nº 0125481-33.2023.8.17.2001 AUTOR(A): WALTER JOSE GOMES DA SILVA Vistos etc. 1. RELATÓRIO.
Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de antecipação da tutela jurisdicional, promovida por WALTER JOSE GOMES DA SILVA em face da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. De acordo com a inicial, a parte autora segurada foi diagnosticada com “AVANÇADO REABSORÇÃO do rebordo alveolar ósseo na região edêntula (local com ausência dos dentes naturais), enfermidade decorrente da perda dos elementos dentários, acarretando lesões na mucosa gengival devido à traumas por mastigação e diminuição do volume ósseo, e consequentemente gengival”. Em virtude de tal quadro, foi solicitada pela profissional que a acompanha a realização de “tratamento definitivo a reabilitação com enxerto ósseo para aumento de volume e tratamento da avançada reabsorção, com necessidade de uma osteotomia alvéolo palatina para acomodar os enxertos as membranas rígidas e seus parafusos, consoante se observa no laudo anexado”, bem como a necessidade da realização do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar credenciado, com uso de anestesia geral, com todos os materiais e custos necessários à realização do procedimento. Os procedimentos médicos requeridos pelo Cirurgião Bucomaxilofacial, devidamente habilitado para tanto, foram a OSTEOTOMIA ALVEOLO PALATINA (X1) e ENXERTO ÓSSEO (X1), conforme laudo de id. 147322762. Relata a demandante que tal procedimento foi negado pelo plano de saúde réu sob a alegação de “ausência de imperativo clínico para suporte hospitalar”. Diante da negativa da demandada, a autora vem a juízo requerer a concessão da tutela provisória, a fim de que seja o réu compelido a autorizar o procedimento solicitado por seu cirurgião-dentista assistente. Deferida a antecipação dos efeitos da tutela (id 147987876). Contestação de id 150703271, em que a parte ré, no mérito, defende que o tratamento requerido não tem cobertura técnica em contrato, devendo prevalecer, então, o princípio da força obrigacional dos contratos. Aduz, também, que não teria cometido qualquer conduta ensejadora de caraterização de danos morais. Ao final, pugnou pela total improcedência da ação, com a condenação da autora nas verbas de sucumbência. Réplica (168538122 ). Devidamente intimadas para especificarem provas a produzir, a parte ré pugnou por perícia. Relatado. Decido. 2. FUNDAMENTOS. DO JULGAMENTO ANTECIPADO.
Cuida-se de hipótese que dispensa dilação probatória, uma vez que os elementos presentes, inclusive a prova documental, são suficientes para que se profira a sentença antecipadamente, conforme autoriza o art. 355, inciso I, do NCPC, consolidado pelas seguintes orientações da jurisprudência: “Não há falar em cerceamento de defesa, quando o julgador, entendendo estarem os autos suficientemente instruídos, reputa desnecessária a produção de provas e julga antecipadamente a lide.” (STJ – AgRg no Ag 969.494/DF – 3ª Turma – Rel. Massami Uyeda – Julg. 03/02/2009). “Inexiste ilegalidade tampouco cerceamento de defesa na hipótese em que o juiz, verificando suficientemente instruído o processo, considera desnecessária a produção de mais provas e julga o mérito da demanda na forma antecipada.” (STJ – AgRg na MC 14.838/SP – 3ª Turma – Rel. Min. Nancy Andrighi – Julg. 18/11/2008). Nesse sentido, cumpre afastar o pedido de perícia realizado pela parte demandada, porquanto desnecessário parecer técnico, eis que há razões suficientes para o julgamento da causa, sem implicar cerceamento do direito de defesa do plano de saúde demandado. É que no caso concreto, verifica-se laudo médico indicando a necessidade do procedimento em questão para o sucesso do tratamento da autora. Nesse ponto, cabe ressaltar que não cabe à operadora de plano de saúde restringir ou limitar o tratamento indicado por médico habilitado. Além disso, se a doença possui cobertura obrigatória, não se revela coerente a existência de limitação aos tratamentos da respectiva doença. Existindo provas nos autos de que o procedimento é eficaz ao tratamento da paciente, desnecessária a realização de perícia médica para apurar laudo de médico habilitado. Nesse sentido, oportuno o entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INCIDENTE DE FALSIDADE DOCUMENTAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NOVA PERÍCIA. DESNECESSIDADE. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em prestação jurisdicional lacunosa ou deficitária quando o tribunal recorrido indicar adequadamente os motivos que lhe formaram o convencimento, analisando de forma clara, precisa e completa as questões relevantes do processo. 3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a decisão pela necessidade ou não da produção de prova é uma faculdade do magistrado, a quem caberá verificar a existência de elementos probatórios para formar sua convicção. Não ocorre cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias. 4. Alterar a conclusão do tribunal local acerca da ausência de cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide demanda o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento obstado pela Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1242313 GO 2018/0018138-4, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/06/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2018)
Ante o exposto, indefiro o pedido de perícia formulado pela ré e, nesta ocasião, passo à análise do mérito da causa. DO MÉRITO
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, objetivando a autora autorização para realização de cirurgia bucomaxilofacial. O cerne da contenda reside, em suma, na negativa do plano de saúde réu em arcar com o procedimento indicado pelo médico assistente da autora, sob a alegação de não cobertura contratual. No entanto, razão não assiste à parte ré. Ora, somente o médico assistente que acompanha a evolução do paciente é apto a indicar o tratamento necessário para a recuperação desse último. No caso, o médico assistente, na declaração de id 147322762, foi expresso quanto à premente necessidade de se realizar o tratamento indicado. Nesse sentido, veja-se o entendimento jurisprudencial: Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de realização de cirurgia ortognática de osteoplastia eosteotomia, sob a alegação de que o contrato firmado não alberga tratamento cirúrgico odontológico, não havendo falar-se em conduta ilícita a gerar a indenização pleiteada – Autora portadora de dificuldades de mastigação, apneia do sono, dor de ATM, má oclusão, excesso vertical de maxila e deficiência ânteroposterior da mandíbula – Abusividade reconhecida – Aplicação da Súmula 102,deste E. Tribunal – Danos morais configurados – Majoração do quantum –Impossibilidade – Sentença mantida – Recursos desprovidos.(TJ-SP 10093175820178260309 SP 1009317-58.2017.8.26.0309, Relator:A.C.Mathias Coltro, Data de Julgamento: 25/07/2018, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/07/2018) PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial –Procedência decretada – Paciente acometida de disfunção mandibular e doenças a ela relacionadas – Quadro clínico que acarreta dificuldade na mastigação, acompanhadas de dores faciais e cefaleias constantes – Abusividade reconhecida– Alegação de que não houve negativa de cobertura, mas apenas necessidade de perícia – Situação que demandava atendimento mais célere em decorrência do quadro clínico apresentado – Pedido médico que justifica a necessidade de realização da cirurgia – Dever da ré de cobrir as despesas decorrentes do procedimento – Recurso desprovido.(TJ-SP 10120814320148260011 SP 1012081-43.2014.8.26.0011, Relator: GaldinoToledo Júnior, Data de Julgamento: 29/08/2017, 9ª Câmara de Direito Privado,Data de Publicação: 29/08/2017) AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de saúde – Paciente portador de disfunção temporo-mandibular associada à síndrome de apneia – Solicitação médica para a realização de cirurgia buco-maxilo-facial, com a cobertura dos materiais necessários – Circunstâncias do caso concreto que demonstram a recusada ré no atendimento ao pedido de cobertura integral do procedimento, incluindo os materiais solicitados – Recusa indevida – Relatório médico fundamentado indicando os materiais necessários para a realização da cirurgia – Hipótese em que deve prevalecer o procedimento tal como determinado pelo especialista que atende o paciente – Incidência do Código de Defesa do Consumidor - Recurso desprovido.(TJ-SP 10080179320158260127 SP 1008017-93.2015.8.26.0127, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 08/05/2018, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/05/2018) A postura da ré, negando-se ou omitindo-se no cumprimento de sua obrigação, implica limitação do direito da parte autora, desequilibrando a relação contratual, que é de consumo. Insta frisar que o CDC não tolera cláusulas contratuais que coloquem em desvantagem o consumidor que busca segurança, desequilibrando unilateralmente o contrato em benefício do prestador de serviços, principalmente quando estipuladas em contrato de adesão, cativo e contínuo, conforme se observa abaixo: “Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) IV – a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos ou serviços;” “Art. 41. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.” “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade; (...) XII – autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou qualidade do contrato após sua celebração; (...) XV – estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;” No mesmo sentido dispõe o artigo 122 do Código Civil, consoante se pode observar abaixo: “Art. 122. São lícitas, em geral, todas as condições não contrárias à lei, à ordem pública ou aos bons costumes; entre as condições defesas se incluem as que privarem de todo efeito o negócio jurídico, ou o sujeitarem ao puro arbítrio de uma das partes.” Resta induvidoso, portanto, que a demandada não procedeu de forma lícita ao não autorizar o tratamento solicitado por profissional médico que assiste a parte autora. DO CABIMENTO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Com relação aos danos morais, melhor sorte não assiste à parte ré. De saída, saliento que o dano moral, como prática atentatória aos direitos da personalidade, traduz-se num sentimento de pesar íntimo da pessoa ofendida, capaz de lhe gerar alterações psíquicas ou prejuízos à parte social ou afetiva de seu patrimônio moral. Nessas condições, torna-se difícil, senão mesmo impossível, em certos casos, a prova do dano, de modo que me filio à corrente que considera estar o dano moral in re ipsa, dispensada a sua demonstração em juízo. Nesse pensamento, é assente o entendimento nos tribunais que a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar procedimento/tratamento indicado pelo médico assistente gera ao consumidor dano moral in re ipsa, o qual dispensa comprovação em juízo. Não é outro o entendimento encartado no seguinte precedente: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA CONTRATUAL. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO FIXADA COM MODERAÇÃO. MAJORAÇÃO DA HONORÁRIA. RECURSO PROVIDO. Plano de saúde. Indevida negativa de cobertura contratual. Caracterização. Dano moral reconhecido in re ipsa. Jurisprudência do STJ. Indenização fixada com moderação (R$ 15.000,00). Majoração da honorária sucumbencial. Recurso provido.(TJ-SP - APL: 00359539520128260554 SP 0035953-95.2012.8.26.0554, Relator: Carlos Alberto Garbi, Data de Julgamento: 28/04/2015, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/04/2015) Nesse caminho, presentes as necessidades de compensar e desestimular o ato ilícito praticado pela ré, imprescindível se faz condená-la ao pagamento de indenização por dano moral, que FIXO em R$ 3.000,00 (três mil reais). 3. DISPOSITIVO Em virtude do exposto, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES os pleitos autorais, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) confirmar, nos seus exatos termos, a antecipação dos efeitos da tutela (147987876) que determinou que a parte ré custeasse o tratamento/procedimento em questão, conforme laudo médico acostado aos autos; b) CONDENAR a parte ré a pagar a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por dano moral - correção monetária desde a fixação (enunciado nº 362 da súmula do eg. STJ) pela tabela ENCOGE e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a incidirem desde a data da citação. Condeno o demandado, nas custas processuais e em honorários sucumbenciais, os quais FIXO em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as baixas devidas. RECIFE, 8 de agosto de 2024 Eduardo Costa Juiz de Direito" RECIFE, 27 de agosto de 2024. FERNANDA ALVES DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau