Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: SUL AMERICA SEGUROS GERAIS S/A
APELADO: P. B. P. C., criança representada por NARELY BANDEIRA DE CARVALHO RELATOR: DES. RAIMUNDO NONATO DE SOUZA BRAID FILHO TERMINATIVA
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho (1ª CC) 1ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0046704-78.2016.8.17.2001
Trata-se de Recurso de Apelação Cível manejado contra a sentença prolatada pelo juízo da Seção A da 1ª Vara Cível da Capital que, na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, e antecipando os efeitos da tutela na sentença, julgou parcialmente procedente o pedido inaugural, no sentido de, compelir a seguradora a custeio integralmente a cobertura do tratamento multidisciplinar, nos exatos termos da prescrição médica, através de prestadores que compõem sua rede credenciada; julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. Irresignada, a operadora apelante interpôs o reclamo, arguindo prefacialmente carência de ação por ausência de pretensão, suscitando ainda, a ausência de interesse processual e de documentos indispensáveis para a propositura da ação. Sustenta ainda, a necessidade de perícia judicial para verificar a necessidade ou não da quantidade de horas de terapias prescritas pelo médico da parte segurada. No mérito, sustenta a ausência de cobertura para terapias que não estejam no rol da ANS, pelo que rejeita a cobertura para acompanhante terapêutico, psicomotricidade, psicopedagogia, musicoterapia e demais terapias especiais, bem como a cobertura do tratamento multidisciplinar em casa e na escola. Sem contrarrazões consoante certidão de Id 33099759. Manifestação Ministerial no Id 37999276, opinando pelo não provimento do reclamo. É o que importa relatar. Decido. O feito comporta a aplicação do artigo 932 do Código de Ritos, pelo que decido monocraticamente. Em sede de preliminar de carência de ação e ausência de interesse processual, sustenta, a seguradora, que a parte segurada não fez prova da negativa de cobertura, pelo que não haveria pretensão resistida. Ora, do escorço fático é possível extrair-se a causa de pedir remota e próxima, e o pedido de cobertura/custeio de tratamento multidisciplinar nos moldes prescritos pelo médico assistente da parte segurada é rogo que encontra plausibilidade dentro do ordenamento jurídico, de modo que a comprovação ou não dos argumentos invocados para tanto, é matéria que deve ser apreciada no mérito da demanda, razão pela qual, rejeito aa preliminares suscitadas. Ainda em sede de preliminar, suscita a seguradora que não houve a determinação de necessária perícia judicial para verificar a existência ou não de necessidade da quantidade de horas fixadas para o tratamento, pelo médico assistente da parte segurada, bem como para comprovação do atendimento dos requisitos estabelecidos na Lei nº14.454/2022, que autoriza a cobertura pela seguradora, de terapêuticas que não constam no rol de procedimentos da ANS. Ora, cediço na jurisprudência superior que é do livre convencimento, motivado, do julgador o deferimento de pedido de produção de provas, possuindo o dever de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. De uma análise acurada do feito, não há que se falar em cerceamento de defesa por ausência de perícia judicial, porquanto, desnecessária a dilação probatória, em razão da suficiência do acervo documental existente nos autos, mormente considerando que os laudos médicos, proferidos por profissionais regularmente inscritos no CRM/PE, sem qualquer indício de fato desabonador capaz de impingir fundada dúvida quanto a sua capacidade profissional ou ética. Assim, uma vez que absolutamente desnecessária a prova pericial, sua ausência não acarretou qualquer prejuízo a ampla defesa das partes recorrentes, pelo do que, rejeito a preliminar em análise. No mérito, cinge-se a controvérsia a perquirir sobre a possibilidade ou não de compelir a seguradora apelante a autorizar e arcar com os custos do tratamento médico com atendimento multidisciplinar para paciente autista, dentro de sua rede credenciada, nos moldes da prescrição médica. É sabido que a Lei nº 9.656/98, que versa sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é expressa em seu art. 10º ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID), dentre da qual se insere a enfermidade da criança suplicada sob o CID 10 84.0 - Transtorno do Espectro Autista. Especificamente sobre o Transtorno do Espectro Autista, assente-se que a Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista (art. 2º, III), elencando como direito o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional (art. 3º, III, b). Conclui-se, portanto, que Transtorno do Espectro Autista (CID 10 84.0) é enfermidade de cobertura obrigatória pelos seguros de saúde, constituindo, o tratamento multidisciplinar, direito da pessoa autista, sendo devida, portanto, cobertura do tratamento multidisciplinar de que necessita a parte segurada, consoante expressa indicação de seu médico assistente. Além disso, como se sabe, o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno global incurável, com comprometimentos qualitativos importantes nas áreas de comunicação, comportamento e interação, de modo que o tratamento multidisciplinar é essencial para atenuar os comprometimentos que transtorno causa nas mais diversas áreas do desenvolvimento humano. Vale destacar a mais recente alteração no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pela Resolução nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o Transtorno do Espectro Autista: “Resolução Normativa – ANS RN nº 465/2021 Dos Princípios de Atenção à Saúde na Saúde Suplementar Art. 5º A atenção à saúde na saúde suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações; III - incorporação de ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças, bem como de estímulo ao parto normal; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde; V - adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos mentais, visando ao aumento de sua autonomia; e VI - utilização das melhores práticas, baseadas em evidências científicas. Parágrafo único. Os princípios estabelecidos neste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas, visando à promoção da saúde, à prevenção de riscos e doenças, ao diagnóstico, ao tratamento, à recuperação e à reabilitação. Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. §1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. §2º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. §3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. §4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)” (Grifei) Nesse contexto, a seção cível deste Eg. Tribunal, em sede de julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000 fixou as seguintes teses sobre a cobertura de tratamento do autismo pelas operadoras de saúde: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Logo, diante das teses fixadas no precedente vinculante, conclui-se que é de cobertura obrigatória o tratamento multidisciplinar nos métodos ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, bem como das terapias especiais dispostas nas teses 1.0 e 2.0, inclusive em ambiente domiciliar e escolar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III, e parágrafo único. No que toca à cobertura de acompanhante terapêutico (AT) no ambiente escolar e domiciliar, atente-se que tal profissional não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula mencionado no parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Cuida-se, em verdade, de profissional de saúde integrante da equipe multiprofissional, que atua como aplicador da ciência do comportamento ABA, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança em todos os ambientes, inclusive a casa e a escola da parte segurada, cuja cobertura é obrigatória às operadoras de planos de saúde, consoante o entendimento firmado na Tese 1.0 IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000. Destarte, não carece, pois, de reparo a sentença vergastada uma vez que em conformidade com a Tese 1.0 e 2.0, fixadas no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, que impõe o a obrigatoriedade de custeio, pela seguradora, do atendente terapêutico no ambiente escolar e/ou domiciliar, bem como das terapias especiais (hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade), quando aplicadas por profissionais da área de saúde. Ad argumentandum tantum, não se perca de vista que precedente fixado pela Segunda Seção do STJ definiu o rol estabelecido pela ANS, por atribuição legal, como de natureza taxativa mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.). Por seu turno, a inovação legislativa implementada pela edição da Lei nº 14.454/2022, alterando o art. 10 da Lei nº 9.656/98 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol da ANS, apenas corroborou com o entendimento de que seus efeitos ultrapassam rótulos reducionistas. Desse modo, atualmente, consoante expressa previsão legal, tem-se que cobertura de procedimento médico que não esteja previsto no rol da ANS deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou, alternativamente, existam recomendações pela CONITEC, ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que seja aprovada também para seus nacionais. Contudo, além dessas duas condições que podem, alternativamente, serem utilizadas para a exceção do rol da ANS, a Segunda Seção do colendo STJ, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses: “1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). No mesmo sentido, é o enunciado nº 109 aprovado na VI Jornada de Direito da Saúde, senão vejamos: “Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n° 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico.” In casu, atente-se que é assente no meio médico científico que o tratamento multidisciplinar, por porfissionais qualificados e capacitados nos métodos indicados pelo médico assistente da criança autista é, atualmente, a melhor forma de realizar a intervenção de pessoas com autismo ou com deficiência intelectual, culminando em resultados positivos de forma mais rápida e com qualidade. Portanto, não cabe à operadora de saúde agravante negar cobertura ao procedimento mais adequado e indispensável ao restabelecimento da saúde da parte segurada, diante da prescrição médica condizente ao seu quadro clínico, não podendo se imiscuir no tipo de terapias e/ou métodos são melhor aplicáveis, por quanto esta é precípua função do médico assistente, responsável pela orientação terapêutica. Saliente-se, ademais, que o avanço da medicina é elemento que permite relativizar algumas normas contratuais e mesmo legais, principalmente porque o objeto do contrato de prestação de serviços médicos é a garantia da saúde dos beneficiários. Destarte, sem necessidade de maiores desdobramentos, em consonância com as teses fixadas no Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, com amparo nos artigos 932, IV, “c” e V, “c”, do CPC/15 e enunciado 35 da Súmula do TJPE, NEGO PROVIMENTO MONOCRÁTICO ao reclamo da seguradora, conservando incólume a sentença vergastada. Custas recursais satisfeitas, ao tempo em que, majoro os honorários sucumbenciais do patrono da parte segurada, para o percentual de 15% (quinze por cento), consoante a inteligência do artigo 85, §§ 1º, 2º, 8º e 11º do CPC/15 c/c Tema 1.059/STJ. Por fim, consoante a inteligência do artigo 1.021, §4º do CPC/15, advirto as partes que a eventual interposição de recurso de agravo contra esta decisão poderá importar na incidência de multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa. Expeça-se ofício/comunicação eletrônica ao Dr. Juiz da causa para ciência desta Decisão. Após o trânsito em julgado da presente decisão, arquive-se. Publique-se. Intime-se. Recife, data da assinatura eletrônica. Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho Relator