Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: RAFAEL DE SOUZA LEAO GOMES PEREIRA E OUTRO APELADA: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE E OUTRO RELATOR: DES. RAIMUNDO NONATO DE SOUZA BRAID FILHO TERMINATIVA
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho 1ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0054466-04.2023.8.17.2001
Cuida-se de Recurso de Apelação Cível manejado contra a sentença prolatada pelo juízo da Seção A da 12ª Vara Cível da Capital, que, concedendo a tutela antecipada na sentença, na ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos inaugurais, para determinar que a seguradora custeie as despesas do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), em regime de internação hospitalar, conforme solicitação médica da parte segurada, observada as disposições contratuais; julgando, ainda, procedente o pedido de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. Irresignada, a parte segurada interpôs a presente apelação, pugnando pela reforma parcial da sentença, uma vez que a internação ocorreu em clínica não credenciada, diante ausência de profissionais habilitados para o tratamento, dentro da rede credenciada, pelo que deve ser compelida, a seguradora, ao custeio integral do tratamento na clínica particular. Igualmente inconformada com a sentença, a seguradora interpôs apelo, arguindo, em síntese, a necessidade de reforma da decisão, para o reconhecimento de ausência de cobertura contratual do tratamento reclamado, visto que não tem previsão no Rol de Procedimentos de cobertura mínima obrigatória da ANS, tampouco possui recomendações dos órgãos técnicos, tratando de tratamento controverso no meio científico. Por fim, aduz a inexistência de conduta ilícita que enseje a configuração de dano moral, pugnando subsidiariamente, pela redução do quantum fixado. Contrarrazões da seguradora no Id 33773259 e sem contrarrazões da parte segurada consoante aba de expedientes do processo no sistema do PJe. É o que importa relatar. Decido. O feito comporta a aplicação do artigo 932 do Código de Ritos, pelo que decido monocraticamente. Ressoa dos autos que após buscar, sem êxito, uma clínica credenciada para submeter-se ao tratamento de transtorno psiquiátrico, mediante internação, em caráter emergencial (Id 33772828), deixou a seguradora de oferecer à parte beneficiária a cobertura contratual, nos exatos moldes em que precisava. Ocorre que, os precisos termos do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98, é obrigatório o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. Assim, apenas quando não existam prestadores de serviços credenciados na localidade, será possível ao segurado se perceber, através da sistemática de reembolso, em razão de serviços médicos prestados por profissionais que não integrem a rede de credenciados, o importe integralmente desembolsado para tanto, não sendo esta, contudo, a hipótese dos autos. Isso porque, a seguradora recorrente sustenta, e comprova (Id 33772856 e seguintes), a existência de estabelecimento credenciado ao seguro de saúde pactuado para o tratamento em regime de internação de que necessitada da parte segurada, pelo que, consoante as disposições contratuais o reembolso deverá ocorrer com atenção aos limites estabelecidos na tabela de referência do seguro saúde, nos precisos termos do art. 12, VI da Lei nº 9.656/98. No que toca à análise da abusividade ou não da previsão de coparticipação no percentual de 50% (cinquenta por cento) das despesas médicas e hospitalares ocorridas a partir do trigésimo primeiro dia de internação para fins de tratamento psiquiátrico, é cediço que diante do teor do enunciado 302 da Súmula do STJ, que estabelece a abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, através do Tema 1.032, o STJ dirimiu a controvérsia acerca da definição da tese alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos. Assim, em sede de recurso representativo de controvérsia, cuja observância é obrigatória pelas instâncias ordinárias (artigo 927,III, CPC/15), o STJ firmou sua Tese no sentido de que “nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.” Atente-se que, conquanto legal, o artigo 19, II, b da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS (antigo 22, II, b da Resolução Normativa nº 428/2017) consigna, tão somente, a possibilidade de cláusula contratual de plano de saúde estabelecer, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos, o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação e limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado, sendo, portanto, imprescindível a previsão contratual nesse sentido. Em suma, tem-se que, quando expressamente pactuada nos contratos de plano de saúde, não será abusiva a cláusula de coparticipação no percentual máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação psiquiátrica por período superior a 30 (trinta) dias por ano, sendo, precisamente, esta, a hipótese dos autos. Ocorre que, de uma análise minuciosa do acervo documental presente nos autos, verifico que, conquanto lhe fosse possível, deixou, a seguradora, de carrear aos autos a cópia das condições gerais/ Manual do Beneficiário do contrato de adesão entabulado entre as partes, de modo que não é possível constatar a presença de previsão contratual do fator moderador sub judice. Ora, é certo que em se tratando das excludentes da responsabilidade do fornecedor de serviços, a este é atribuído, por força dos artigos 14, § 3º, II e 12, § 3º, III, ambos do CDC. Na hipótese dos autos, a seguradora não conseguiu se desincumbir a contento do ônus que lhe competia, daí porque, na ausência da comprovação da suscitada previsão contratual, não há como exigir a aplicação de fator moderador sobre a internação psiquiátrica da parte segurada. No que toca à existência ou não da obrigação da operadora de plano de saúde da autorizar/custear integralmente o tratamento Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), terapêutica que não consta Rol de Procedimentos de cobertura mínima obrigatória da ANS, recorde-se que na data de 21.09.2022, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. À luz dessa modificação, contida precisamente no §13 do artigo 10 da Lei 9.656/98, fixou-se duas condições que podem, alternativamente, serem utilizadas para a exceção do rol da ANS, senão vejamos: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...); § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desse modo, consoante expressa previsão legal, tem-se que cobertura de procedimento médico que não esteja previsto no rol da ANS deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou, alternativamente, existam recomendações pela CONITEC, ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que seja aprovada também para seus nacionais. Nessa ordem de ideias, é cediço no campo médico, que desde 1990 a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) é utilizada para o tratamento de neuropatias e transtornos mentais, uma vez que capaz de atuar diretamente nos neurônios do cérebro, modificando a excitabilidade cortical e o funcionamento cerebral, com alto nível de eficácia e segurança. E ainda, é cediço que a Resolução nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina, de forma expressa e cristalina, reconhece a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia, hipóteses dentre as quais se insere o quadro clínico da parte segurada. Assim, a despeito de eventual dissenso que possa existir na seara médica acerca da adoção do procedimento em questão como tratamento para outras patologias, as evidências para o tratamento da transtorno bipolar com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) possui substrato científico sólido. Em suma, ressoa da documentação carreada aos autos que, para além do contato direto com a parte segurada, em razão de seu conhecimento técnico e científico, o médico assistente optou por orientação terapêutica sub judice, não incorporada ao rol da ANS. Repise-se as salutares novidades no campo de tratamento das enfermidades não são, por absoluta impossibilidade material, imediatamente registradas na ANS, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais e das limitações do rol de procedimentos não pode ser realizada em prejuízo da parte segurada. Em verdade, limitar a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, impedindo o acesso dos segurados a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas seria tornar o contrato totalmente inócuo ao fim a que se destina. De outra banda, é importante repisar que as doenças, mormente quando crônicas, avançam de forma tenaz com o transcurso do tempo, não sendo razoável, tampouco humano, obstar ou postergar tratamento médico prescrito pelo médico assistente, como aquele capaz de retardar o avanço ou trazer a cura da doença da parte segurada. Não é demais recordar que cabe às seguradoras e operadoras de planos de saúde tão somente definir quais enfermidades são acobertadas pelo contrato de saúde, não podendo se imiscuir no tipo de medicação ou tratamento é melhor aplicável ao paciente, uma vez que esta é precípua função do médico assistente, responsável pela orientação terapêutica. Quanto a existência ou não de danos morais indenizáveis na hipótese, conquanto cediço que o simples inadimplemento contratual, em regra, não configura dano moral indenizável é cediço que a negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral, consoante a inteligência do enunciado nº 35 da Súmula deste Tribunal. In casu, infere-se que sem qualquer lastro jurídico plausível, a seguradora suplicada agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da parte segurada que, não obstante fragilizada no curso do tratamento de seu quadro delicado de saúde, teve que fazer uso da via judicial para ver autorizado o tratamento prescrito por seu médico assistente, de forma que merece acolhida a pretensão indenizatória por danos morais. No que concerne a fixação do quantum indenizatório, sopesando as circunstâncias que envolveram os fatos narrados na inicial, e a condição econômica das partes, entendo que a importância de de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixada pelo juizo de piso, deve ser reduzido para a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), uma vez que atende apropriadamente aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem caracterizar suposto enriquecimento ilícito da parte, tampouco olvidar a natureza punitiva e pedagógica da condenação. Nesse sentido, colhe-se remansosa e uníssona da jurisprudência da 1ª Câmara Cível desta Casa, sobre o tema: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. Assegurada a cobertura para a patologia mental, a técnica médica que se destina a curá-la ou controlá-la, por decorrência lógica e jurídica, deve ser igualmente coberta. 2. A operadora de plano de saúde não pode excluir a assistência contratada sob o argumento de que a opção terapêutica por esse ou aquele procedimento, esse ou aquele material, nacional ou importado, não seria a melhor indicação médica. Essa interferência não lhe cabe, notadamente porque a estimulação magnética transcraniana foi reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como método terapêutico válido para depressões, alucinações auditivas e neuronavegação (Resolução CFM 2.057/2013). 3. A negativa abusiva de cobertura contratual de procedimento de estimulação magnética transcraniana para tratamento de depressão severa é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos. Noutras palavras, com a recusa da cobertura, o paciente e seus familiares, já desgastados, aflitos e inseguros quanto aos desdobramentos da doença e à eficácia, dor e efeitos colaterais dos tratamentos ambulatoriais ou cirúrgicos, veem-se inesperadamente desamparados por aquele que foi contratado e remunerado, muitas vezes durante anos, exatamente para ampará-los naquelas circunstâncias. E nesse contexto, as preocupações, inicialmente centradas nas decisões de cunho médico, passam a dividir espaço com novas angústias, desta vez relacionadas aos aspectos financeiros e burocráticos referentes ao tratamento. 4. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 5. Apelação a que se dá provimento. (TJPE, APELAÇÃO CÍVEL 0065690-75.2019.8.17.2001, Rel. FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC), julgado em 25/10/2023, DJe). Destarte, sem necessidade de maiores desdobramentos, com fulcro no artigo 932, IV, “c” e V, “b” do CPC/15 c/c Súmula 35/TJPE e Tema nº 1.032/STJ, MONOCRATICAMENTE DOU PARCIAL PROVIMENTO AOS APELOS para reformar a sentença vergastada, para: 1. Afastar a imposição de coparticipação da parte segurada no custeio de sua internação psiquiátrica, cuja cobertura deverá ser integral se realizada na rede credenciada, ou consoante a tabela de referência caso realizada em clínica que não compõe a rede credenciada; 2. Reduzir para a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a indenização pelos danos morais decorrentes da negativa de cobertura, mantendo-se, no mais, incólume a sentença vergastada. Por fim, uma vez que, após a presente decisão, remanesce a sucumbência recíproca entre as partes, mantenho a distribuição do ônus da sucumbência realizada pelo juízo de piso. Custas recursais satisfeitas, ao tempo em que, deixo de majorar os honorários sucumbenciais, consoante a inteligência do artigo 85, §§ 1º, 2º, 8º e 11º do CPC/15 c/c Tema 1.059/STJ. Por fim, consoante a inteligência do artigo 1.021, §4º do CPC/15, advirto as partes que a eventual interposição de recurso de agravo contra esta decisão poderá importar na incidência de multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa. Expeça-se ofício/comunicação eletrônica ao Dr. Juiz da causa para ciência desta Decisão. Após o trânsito em julgado da presente decisão, arquive-se. Publique-se. Intime-se. Recife, data da assinatura eletrônica. Des. Raimundo Nonato de Souza Braid Filho Relator