Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
AGRAVANTE: Hapvida Assistência Médica LTDA
AGRAVADO: S. S. M. F incapaz representado por Ana Patricia Matias da Silva RELATOR SUBSTITUTO: Juiz Elio Braz Mendes DECISÃO TERMINATIVA Recurso:
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Humberto Costa Vasconcelos Júnior (4ª CC) 4ª Câmara Cível - Recife APELAÇÃO CÍVEL Nº 0031544-37.2021.8.17.2001
Trata-se de Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA, em razão de sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer em tela proposta por S. S. M. F incapaz representado por Ana Patricia Matias da Silva. Lide principal: Em síntese, aduz a inicial que o menor foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), e mesmo estando em tratamento houve o cancelamento do plano de saúde. Decisão Agravada: O juiz deu provimento ao pleito inicial dos autores da seguinte forma: “Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, declaro o processo extinto com resolução de mérito e JULGO PARCILAMENTE PROCEDENTE os pedidos constantes da inicial para reconhecer a obrigação do réu e por consequência condená-lo a autorizar e custear em favor da parte autora o tratamento multidisciplinar com terapeuta ABA, em ambiente domiciliar e escolar, psicólogo (com certificação em TCC), fonoaudiólogo (com certificação em PROMPT e PECS) e terapeuta ocupacional (com certificação em Integração Sensorial e Psicomotricidade Relacional), nos moldes do laudo de Id 79995206, na rede particular escolhida pela parte autora, em razão da inexistência de comprovação de clínica conveniada apta para executar a integralidade do projeto terapêutico do paciente. Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao rateio das custas processuais e ao pagamento de honorários advocatícios à parte adversa, à base de 10% (dez por cento) sobre a parte decaída por cada uma das partes (Art. 86 do CPC). No tocante à parte autora, fica a sua exigibilidade condicionada ao implemento da condição prevista no art. 98, §§ 2º e 3º, do NCPC, respeitado o limite de 05 (cinco) anos. ”. Fundamentos do Recurso: A parte Agravante, em suas razões, aduz que colacionou vários certificados e declarações comprovando a aptidão para o tratamento da parte apelada; que se deve levar em conta a “Impossibilidade de impor obrigação de custeio de tratamento multidisciplinar fora do ambiente médico-ambulatorial e hospitalar, CREDENCIADO ao plano de saúde”. Assim, pede o provimento do apelo. Contrarrazões: A parte apelada refuta os argumentos do apelo e, via de regra, pede a manutenção da sentença. Vindo-me os autos conclusos, DECIDO. Pois bem. O Apelo merece desprovimento monocrático. O presente foi interposto em face de sentença que determinou ao apelante efetuar o tratamento do apelado portador de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) quer seja na sua rede ou fora dela conforme laudo da médica assistente. Ora, o art. 932, IV, alínea “c”, do Código de Processo Civil, determina que incube ao relator negar provimento ao recurso que for contrário ao entendimento firmado em assunção de competência, sendo esta exatamente a hipótese dos presentes autos com base no entendimento firmado no IAC denº0018952-81.2019.8.17.90000. Este entendimento foi apreciado por parte da Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) por meio do procedimento, previsto no artigo 947 do Código de Processo Civil (CPC), objetivando assegurar uma solução homogênea, com uniformização de jurisprudência, para definição se os planos de saúde são responsáveis ou não pelas despesas com métodos específicos e terapias alternativas a exemplo de psicopedagogia, musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e psicomotricidade. O citado IAC nº18952-81.2019.8.17.9000 (534706-2) já teve o seu julgamento concluído onde se ratificou a necessidade de o plano de saúde fornecer o AT e demais terapias, delimitando, ainda, as seguintes balizas que abaixo transcrevo: “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, devem estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou; (22507164, autos do processo nº 0018952-81.2019.8.17.9000).” Como podemos observar, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo da criança agravada, inclusive em ambiente escolar e domiciliar, nos moldes prescritos pela médica assistente conforme susorelatado. Logo, não há negar, no caso em voga, a criança beneficiária foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F84.0), apresentando comprometimento do desenvolvimento global e deficit de comunicação e socialização. Esclareço, por fim, que a alegação do plano de saúde recorrente de que estaria desobrigado de oferecer a terapia requisitada porque comprovou tal possibilidade de executar em sua rede, permanece no plano da alegação haja vista que conforme pontuado pelo juízo de piso no id33481208 - Pág. 5 não houve tal comprovação, vejamos: “No caso dos autos, embora a parte ré tenha demonstrado, em mais de uma oportunidade, a existência de rede credenciada para execução do planejamento terapêutico, no tocante aos profissionais na área de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, não fez prova no sentido de que as clínicas conveniadas dispõem de horários para execução de todas as sessões prescritas pelo médico assistente. Trata-se, em verdade, de seu ônus originário de prova, pois se alega a parte autora a dificuldade de disponibilidade de horários para execução das terapias, cabe a parte ré, por força do art. 373, II, do CPC, comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, o que não ocorreu no caso dos autos. Por outro lado, no tocante à terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar, patente é a inexistência de profissional conveniado. Nesse ensejo, concluo que, por não restar demonstrado nos autos a existência de profissionais aptos a atender a parte autora na rede credenciada, a cobertura deve ser integral, por meio de clínica particular.”
Ante o exposto, e estribado no art. 932, IV, “c” do CPC NEGO PROVIMENTO ao recurso interposto, mantendo a decisão combatida inalterada em todos os seus termos. Haja vista que o agravado é menor, vistas à Procuradoria Geral de Justiça para manifestação sobre interesse recursal, no prazo legal, em observância ao inciso II do art. 178 do CPC/2015. Saliento, por fim, que em havendo interposição de agravo interno declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime, pelo órgão colegiado, em decisão fundamentada, o agravante poderá ser condenado a pagar ao agravado multa fixada entre um e cinco por cento do valor atualizado da causa, conforme o Art. 1.021, § 4º, CPC. Intimem-se. Recife, data de registro no sistema. Intimem-se as partes. Recife, data de registro no sistema. Juiz Elio Braz Mendes Relator Substituto