Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação (Outros) - EMENTA. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTIGO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM USO DE MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE COBERTURA. CUSTEIO DE MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA DENTRO DOS LIMITES DA TABELA REFERÊNCIA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS DEVIDOS. FIXAÇÃO DO QUANTUM DE ACORDO COM O PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Independentemente da irretroatividade da Lei n. 9.656/98, aos pactos contratuais celebrados antes de sua vigência, é possível constatar a abusividade das cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. 2. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser ministrado para alcançar a respectiva cura, sendo seu dever prestá-lo quando prescrito pelo médico assistente da segurada. 3. A parte apelante apresentou relatório elaborado pelo médico especialista que o acompanha, atestando a necessidade de ser submetido a procedimento e uso de materiais indicados. 4. A própria perita judicial concluiu no laudo de ID 78459521 que os materiais e as suas devidas quantidades devem ser indicados pelo profissional de saúde assistente da Apelante. 5. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 145984, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14 de outubro de 2020) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local (o que não é o caso dos autos, conforme documento de ID 17576524) e urgência ou emergência do procedimento. 6. Existindo a cobertura contratual para a patologia da segurada, a realização do procedimento com os materiais objeto da lide e indicados de acordo com o laudo do médico assistente da Autora é devida, com a condenação da empresa ré no custeio do procedimento cirúrgico, com todos os materiais solicitados na rede credenciada, e no caso da Autora/Apelante optar realizar o procedimento com profissional de sua preferência, não aceitando realizar com os profissionais credenciados a rede da Cooperativa de Saúde demandada, devem ser custeados pelo plano de saúde os valores no limite da tabela referência praticada pelo plano de saúde. 7. As particularidades dos fatos narrados permitem concluir que a postura da operadora de saúde foi capaz de atingir os direitos da personalidade, caracterizando ato ilícito indenizável. A própria ausência de autorização (equivalente à negativa) causou sérios transtornos psicológicos decorrentes da quebra da legítima expectativa de direito e possivelmente agravamento do quadro. 8. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) satisfaz na justa medida o abalo sofrido e é suficiente para produzir no ofensor impacto suficiente para dissuadi-lo de incorrer no mesmo procedimento, levando-o a adotar uma cautela maior diante de situações como a descrita nestes autos. 9. Sentença reformada. Recurso provido em parte para: 1) condenar a parte Apelada, Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico, no custeio do procedimento cirúrgico e com todos os materiais, atendendo integralmente a solicitação do médico assistente no ID 17575952 na rede credenciada, e no caso da Autora/Apelante optar realizar o procedimento com profissional de sua preferência, não aceitando realizar com os profissionais credenciados a rede da Cooperativa de Saúde demandada, devem ser custeados pelo plano de saúde os valores no limite da tabela referência praticada pelo plano de saúde, e 2) condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sobre o qual incidirão os encargos moratórios de correção monetária, pela Tabela do Encoge, a partir da data de seu arbitramento (Súmula nº 362/STJ), e de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da citação, por tratar-se de hipótese de responsabilidade civil de natureza contratual. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0027772-03.2020.8.17.2001, em que figura como apelante, Nathalie Magalhães Santos, e como apelada, Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em dar parcial provimento ao recurso de apelação, na conformidade com a ementa, o relatório e os votos, que passam a integrar este aresto. Recife, data da certificação digital. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo Desembargador Relator 10