Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: BRADESCO SAÚDE
RECORRIDO: MOACIR CARDOSO FERNANDES DECISÃO
recorrido: “Verifico nos autos o protocolo de solicitação do procedimento do Autor no documento de ID 21306898 e a negativa pelo plano de saúde de ID 21306899. A operadora de saúde não comprovou que autorizou o procedimento médico objeto da lide e tampouco indicou rede credenciada, bem como observo que se trata de tratamento de urgência conforme laudo médico de ID 21306896. A legislação pátria autoriza o tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a situação de emergência/ urgência, cumulativamente à constatação de inviabilidade/ impossibilidade da prestação do serviço pela rede referenciada, a ser constatada em cada caso. É exatamente o caso dos autos. Isso assentado, cuido que a operadora de saúde não se desincumbiu de comprovar, no curso da demanda, a existência de profissionais ou estabelecimentos credenciados habilitados a prestar o tratamento ao Autor, devendo a demandada arcar integralmente com os custos do tratamento junto a prestador indicado pelo beneficiário, a sua livre escolha. Nesse ser assim, não houve comprovação de existência de estabelecimento na rede credenciada e é preciso observar que o reembolso limitado à Tabela está atrelado à comprovação pelo Plano de Saúde, sob pena de, na ausência de parâmetros, ter que arcar de forma integral. Nesse sentido, invoca-se a exceção do custeio integral trilhado pelo STJ, hipóteses que: a) a parte é obrigada a pagar os custos do atendimento pleiteado e prestado com exclusividade pelo serviço médico utilizado pelo paciente e; b) não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral (STJ-4ª Turma, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). Ou seja, quando o Plano não apresenta rede credenciada, pela inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, nesses casos, poderá o tratamento ser realizado fora da rede e o reembolso ser limitado aos preços das tabelas efetivamente contratadas. A exceção é quando o tratamento não é ofertado pelo plano na rede credenciada, via de consequência, não há parâmetro da tabela para aplicar a limitação, sendo, nesse caso a cobertura integral. Quanto à conduta da seguradora, se causadora ou não de gravame, capaz de ensejar a condenação à indenização por danos morais, cumpre ressaltar que os fatos e acontecimentos capazes de romper com o equilíbrio psicológico do indivíduo devem ser considerados para tanto, não podendo se equiparar a meros dissabores atinentes ao cotidiano das relações interpessoais. No caso em exame, entendo ter havido, sim, efetivo prejuízo de ordem moral, atingindo direitos inerentes à personalidade da parte autora, tendo em vista a frustração da expectativa de lhe ser prestado adequadamente o serviço ofertado, ilícito contratual que ultrapassa o mero incômodo. Mesmo estando em dia com suas obrigações contratuais, a parte autora teve legítimo direito à cobertura do tratamento/procedimento - haja vista que a doença não é excluída da cobertura do plano de saúde. Assim, a Demandante faz jus a uma reparação em relação à negativa indevida, devendo, assim, a empresa ré ressarcir os danos morais reconhecidos, na forma do art. 186 do Código Civil, cuja incidência decorre da prática de conduta ilícita, configurada no caso em tela, decorrente da negativa do procedimento em tela, atitude abusiva, na qual a ré assumiu o risco de causar lesão à parte autora, mesmo de ordem extrapatrimonial, daí ensejando o dever de indenizar.” Pelo que se observa, o Colegiado conferiu resolução à lide com base nas cláusulas contratuais constantes do pacto celebrado, bem como do conjunto probatório colacionado aos autos. Percebe-se claramente a pretensão da parte em rediscutir, por via transversa, a matéria de fundo fático-contratual. No caso, rever o entendimento da Câmara julgadora, acerca das questões trazidas no presente recurso, implicaria, necessariamente, no reexame dos elementos informativos dos autos, finalidade que escapa ao âmbito do recurso especial, nos termos dos enunciados 5 e 7 da súmula do Superior Tribunal de Justiça. DISSÍDIO PREJUDICADO E COTEJO ANALÍTICO NÃO REALIZADO Por fim, considerando o reconhecimento do óbice da súmula mencionada, e a consequente inadmissão do recurso especial com fundamento no art. 105, III, alínea “a”, da CF/88, fica prejudicado o exame do dissídio jurisprudencial invocado com fundamento na alínea “c” do mesmo dispositivo. Na realidade, no caso, embora o recorrente fundamente o seu recurso com base no art. 105, III, “c”, da Constituição Federal, não foi realizado o necessário cotejo analítico, nos moldes exigidos pelo art. 1.029, § 1º, do CPC e art. 255, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno do STJ. Sabe-se que “a mera transcrição de ementas e excertos, desprovida da realização do necessário cotejo analítico entre os arestos confrontados, mostra-se insuficiente para comprovar a divergência jurisprudencial ensejadora da abertura da via especial com esteio na alínea c do permissivo constitucional”, o que justifica, mais uma vez, a incidência da Súmula 284 do STF, aplicada por analogia no STJ. Para a caracterização da divergência, nos termos dos citados artigos, exige-se, além da transcrição de acórdãos tidos por discordantes, a realização do cotejo analítico do dissídio jurisprudencial invocado, com a necessária demonstração de similitude fática entre o aresto impugnado e os acórdãos paradigmas, assim como a presença de soluções jurídicas diversas para a situação, sendo insuficiente, frise-se, a simples transcrição de ementas, como ocorreu na hipótese. Sobre a questão, verifico julgado: [...] IX. O Recurso Especial interposto pela alínea c do permissivo constitucional, além da comprovação da divergência - por meio da juntada de certidões ou cópias autenticadas dos acórdãos apontados divergentes, permitida a declaração de autenticidade pelo próprio advogado, ou a citação de repositório oficial, autorizado ou credenciado, em que os julgados se achem publicados -, nos termos do art. 541, parágrafo único, do CPC/73 e art. 255 do RISTJ, exige a demonstração do dissídio, com a realização do cotejo analítico entre os acórdãos confrontados, nos termos legais e regimentais, não bastando a mera transcrição de ementas ou mesmo a íntegra do voto condutor do julgado, sem a identificação das circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os arestos confrontados. X. Além disso, o conhecimento do Recurso Especial, com fundamento no art. 105, III, c, da CF/88, exige a indicação, de forma clara e individualizada, de qual dispositivo legal teria sido objeto de interpretação divergente, pelo acórdão recorrido, sob pena de incidência da Súmula 284 do STF. Assim, seja pela alínea a, seja pela alínea c do permissivo constitucional, é necessária a indicação do dispositivo legal tido como violado ou em relação ao qual teria sido dada interpretação divergente, o que não ocorreu, no caso.Nesse sentido: STJ, AgRg no REsp 1.346.588/DF, Rel. Ministro ARNALDO ESTEVES LIMA, CORTE ESPECIAL, DJe de 17/03/2014[...]XII.[...](AgInt no REsp n. 1.378.838/SP, relatora Ministra Assusete Magalhães, Segunda Turma, julgado em 12/9/2023, DJe de 19/9/2023.)(omissões nossas).
Intimação (Outros) - GABINETE DA 1ª VICE-PRESIDÊNCIA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO RECURSO ESPECIAL: 0026211-41.2020.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial (ID 41733634), com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido pela 5ª Câmara Cível (ID 40809309). Vejamos ementa: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTIGO. COBERTURA DE TRATAMENTO DE ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREOS. NEGATIVA DA SEGURADORA. ILICITUDE. COBERTURA DEVIDA. HAVENDO COBERTURA PARA A PATOLOGIA, O TRATAMENTO INDICADO DEVE SER FORNECIDO. COMPETE SOMENTE AO PROFISSIONAL MÉDICO A ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO SEU PACIENTE. MOLÉSTIA COBERTA, DE MODO QUE TRATAMENTO EFICAZ E ADOTADO POR PROTOCOLOS MÉDICOS E CIENTÍFICOS NÃO PODE SER RECUSADO PELA OPERADORA DE SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ EM SEDE DE EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA CONTEMPLA DIVERSAS EXCEÇÕES AO ENTENDIMENTO DA NATUREZA TAXATIVA DO ROL DA ANS. RECENTE LEI 14.454/2022 ADMITE A COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL, OBSERVADAS AS DIRETRIZES ESTABELECIDAS EM SEUS DISPOSITIVOS. DANOS MORAIS DEVIDOS. FIXAÇÃO DO QUANTUM DE ACORDO COM O PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. 1. Independentemente da irretroatividade da Lei n. 9.656/98, aos pactos contratuais celebrados antes de sua vigência, é possível constatar a abusividade das cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. 2. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser ministrado para alcançar a respectiva cura, sendo seu dever prestá-lo quando prescrito pelo médico assistente da segurada. 3. A parte apelante apresentou relatório elaborado pelo médico especialista que o acompanha, atestando a necessidade de ser submetido ao tratamento de ondas de choque. 4. Recente precedente do STJ em sede de embargos de divergência contempla diversas exceções ao entendimento da natureza taxativa do rol. Recente Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, admite cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, observadas as diretrizes estabelecidas em seus dispositivos. O rol segundo a lei vigente agora é exemplificativo, mas as terapias nele não contempladas devem basear-se em evidências e protocolos médicos. O caso concreto amolda-se às diretrizes estabelecidas na nova lei, o que impõe a cobertura para o tratamento prescrito ao Autor, ainda que não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS. 5. A operadora de saúde não se desincumbiu de comprovar, no curso da demanda, a existência de profissionais ou estabelecimentos credenciados habilitados a prestar o tratamento ao Autor, devendo a demandada arcar integralmente com os custos do tratamento junto a prestador indicado pelo beneficiário, a sua livre escolha. 6. As particularidades dos fatos narrados permitem concluir que a postura da operadora de saúde foi capaz de atingir os direitos da personalidade, caracterizando ato ilícito indenizável. A própria negativa de autorização causou sérios transtornos psicológicos decorrentes da quebra da legítima expectativa de direito e possivelmente agravamento do quadro. 7. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) satisfaz na justa medida o abalo sofrido e é suficiente para produzir no ofensor impacto suficiente para dissuadi-lo de incorrer no mesmo procedimento, levando-o a adotar uma cautela maior diante de situações como a descrita nestes autos. 8. Sentença reformada. Recurso provido para: 1) condenar a parte Apelada, Bradesco Saúde S/A, no prazo de 05 dias úteis, no custeio integral dos tratamentos prescritos em favor do Autor no laudo médico de ID 21306896 até a alta médica do Autor, a serem realizados na Clínica Dr. Esporte, nos termos do relatório médico exarado pelo Dr. Rodrigo Moreira Sales (CRM/PE nº 20.752), especialista em exercício e esporte – medicina esportiva, e 2) condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sobre o qual incidirão os encargos moratórios de correção monetária, pela Tabela do Encoge, a partir da data de seu arbitramento (Súmula nº 362/STJ), e de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da citação, por tratar-se de hipótese de responsabilidade civil de natureza contratual. Em suas razões recursais, o recorrente alega violação ao artigo 12 da Lei 9.656/9. Afirma, que: “Ou seja, o segurado poderá realizar os procedimentos médicos de que necessitar com médicos/hospitais não referenciados e posteriormente obter o reembolso dos valores despendidos até o limite da apólice por ele contratada e desde que o evento possua cobertura contratual.” Aduz, ainda, que: “a Operadora não tem responsabilidade por valores negociados entre paciente e clínica não referenciada, não havendo qualquer obrigação contratual de reembolso integral, em caso da não utilização da rede.” Regularmente intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões. (ID 43111169). É o relatório. Decido. Preenchidos, então, os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do excepcional. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ A pretensão recursal encontra óbice nos enunciados das súmulas 5 e 7, cujas redações elucidam, respectivamente, que “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial” e “A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial”. Extrai-se do acórdão
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o Recurso Especial interposto. Publique-se. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE