Procedimento Comum Cível 0060943-09.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0060943-09.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 33ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810494 Processo nº 0060943-09.2024.8.17.2001 AUTOR(A): T. L. A. C. REPRESENTANTE: JULIANA ARAUJO DE MORAIS Vistos, etc... THÉO LEONARDO ARAUJO CLEMENTINO, menor impúbere, neste ato representado por sua genitora Juliana Araújo de Morais, ajuizou Ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela de urgência cumulada com pedido de indenização por danos morais em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Requereu a concessão da justiça gratuita (ID 172886695). Argumentou o autor ser beneficiário da seguradora e AMIL EXPRESS PE ENF SEM PARTO ODONTO, Ambulatorial Hospitalar sem Obstetrícia, número do beneficiário 08572656 2, conforme carteirinha ID 172886697, estando com sua mensalidade adimplida, como demonstram os comprovantes de ID 172886698, 172886700 e 172886702. Noticiou que o demandante foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista com sinais de déficit de atenção e hiperatividade (CID10 – F90.0/6A05.0), tendo iniciado o tratamento multidisciplinar especializado prescrito pelo médico assistente na rede credenciada da Demandada (Clínica NINHO), no entanto, foi surpreendida com a negativa de atendimento do AT ESCOLAR (assistente/acompanhante terapêutico ID 172886707). Diante do exposto, requereu a título de tutela antecipada, para que a criança se mantenha inserida em um programa de assistência multidisciplinar, em conformidade com o laudo médico (ID 172886706) devendo retomar o assistente terapêutico com capacitação em ABA e supervisionado por Analista de Comportamento, em ambiente escolar (20h por semana). No mérito, pugna pela confirmação da tutela e a condenação da Demandada em indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Oportunizado o contraditório, a AMIL suscitou a inexistência dos requisitos necessários para o deferimento da tutela pleiteada, especialmente na questão da urgência do tratamento. Em sede de contestação, preliminarmente impugna a concessão da justiça gratuita. No mérito, alega, entre outros, a ausência da cobertura do assistente terapêutico em ambiente escolar, a capacidade da rede credenciada e a inexistência de danos morais. Proferido despacho, a parte autora regularizou a capacidade postulatória com a apresentação do instrumento de outorga de poderes. Decisão ID. 177312811, concedeu a antecipação dos efeitos da tutela, terminando nos exatos termos: “que a seguradora de saúde ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da ciência da presente decisão, autorize e custeie, dentro da sua rede credenciada, o assistente terapêutico com capacitação em ABA e supervisionado por Analista de Comportamento, em ambiente escolar (20h por semana), conforme especificado no Laudo Médico de ID 172886706” Réplica no ID. 180430400. Intimados para manifestarem interesse na produção de novas provas, a parte autora informou interesse na oitiva de testemunhas e na prova pericial, enquanto a parte demandada dispensou novas provas. Vieram-me os autos conclusos. É o que importa relatar. Decido. Trata-se de procedimento comum em que a parte autora pleiteia provimento jurisdicional que determine à demandada a obrigação de indicar rede credenciada capacitada ou, em não havendo, custear as intervenções multidisciplinares necessárias ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica. O feito comporta julgamento conforme o estado do processo/antecipado do mérito, pois se trata de matéria de direito, com provas nos autos, já observado o contraditório (art. 355, CPC) Em que pese a parte autora ter manifestado o interesse nas provas testemunha e pericial, o Código de Processo Civil (art. 464, § 1º, I), autoriza o indeferimento quando a prova do fato não depender de conhecimento especial de técnico, como vislumbro no caso em tela, ante a vasta produção documental que corrobora a tese adotada pela decisão que deferiu a tutela de urgência, pelo que entendo desnecessária a produção de prova testemunhal e pericial. Rejeito a impugnação e mantenho o deferimento da justiça gratuita, o que faço com base na prova documental apresentada pela autora que comprova a concessão do benefício do INSS em nome do menor, deferimento que decorre de uma análise da situação financeira da família. (ID 172886695). Superadas as preliminares, passo ao exame do mérito. Compulsando os autos, verifico que o autor vinha realizando tratamento multidisciplinar na rede credenciada (clínica Ninho) da operadora de saúde demandada quando foi surpreendido com a suspensão do AT escolar. Em contestação, a parte demandada pretende afastar a obrigatoriedade do custeio do AT escolar por não ser expressamente previsto no rol da ANS. Em que pese a parte demandada impugnar, alegando ser responsabilidade da Instituição de Ensino, a jurisprudência pátria aponta que não há qualquer viés acadêmico no trabalho do AT escolar, sendo esse um profissional da saúde, responsável por aplicar as técnicas terapêuticas no ambiente escolar. Esse é entendimento firmado em uma das Teses do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, de caráter vinculante: “Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único.” É importante ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente(...)" (AgInt no AREsp 1.072.960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/6/2017, DJe 8/9/2017). Assim, no mérito, reitero como razão de decidir julgado recente do E. TJPE, cuja Ementa segue transcrita: EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INTRUMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEGURADO/AGRAVADO QUE SE TRATA DE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COMTRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. IAC QUE PACIFICOU A MATÉRIA CONTROBERTIDA NO ÂMBITO DESTA CORTE ESTADUAL. COBERTURA INTEGRAL DE TODAS AS TERAPÊUTICAS PRESCRITAS QUE É OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO QUALIFICADO. REEMBOLSO TOTAL DO TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA PARTICULAR QUE É DEVIDO. DANO MORAL. CABIMENTO DE REPARAÇÃO CIVIL DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. PATAMAR ARBITRADO EM SENTENÇA MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA QUE ORA SE MAJORA PARA O IMPORTE DE 20% SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO DA CAUSA. RECURSO INTERPOSTO PELA SEGURADORA NÃO PROVIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PARCIALMENTE PROVIDO APENAS PARA MAJORAR OS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. DECISÃO UNÂNIME. Cobertura de tratamento multidisciplinar para segurado que se trata de infante diagnosticado com transtorno do espectro autista. Julgamento do IAC denº 0018952-81.2019.8.17.90000 que pacificou a matéria controvertida. Obrigatoriedade da cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar para pessoas diagnosticadas com TEA, devendo a cobertura se dar nos moldes prescritos pelos médicos assistentes dos pacientes e em clínica particular indicada, na ausência de prestador credenciado qualificado. Caberá à seguradora provar que possui clinica credenciada apta a tratar o segurado nos métodos prescritos. Inversão do ônus da prova que se impõe (inciso VIII, do artigo 6º do CDC). Aplicação do enunciado a Súmula 608 do STJ. Ausência de comprovação no caso concreto. STJ: “(...) 2. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral"(...) (STJ, AgInt no AREsp n. 2.342.168/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023.) STJ: “(...) 4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Recurso da seguradora que questiona dever de cobertura integral de tratamento multidisciplinar em prestador qualificado que contraria as disposições legais e jurisprudenciais firmadas quanto à matéria. Na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação, deve ser incluída a obrigação de fazer consubstanciada no valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde, além da indenização por danos morais. No caso concreto, a obrigação de fazer imposta, qual seja, cobertura integral de tratamento multidisciplinar possui natureza contínua e, portanto, não há prazo para se finalizar, razão pela qual o proveito econômico da causa se torna inestimável, fato que enseja a aplicação do disposto no art. 85, § 8, do CPC/15[1] no caso concreto. Honorários advocatícios de sucumbência majorados para o importe de 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, a qual abarca o valor arbitrado a título indenizatório (R$ 3.000,00 – três mil reais) e o valor correspondente a 10 (dez) meses de tratamento, cujo importe deverá ser comprovado mediante apresentação das notas fiscais de prestação de serviços pela parte autora. Apelação da seguradora improvido. Apelo do consumidor parcialmente provido para majorar os honorários advocatícios de sucumbência. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos,ACORDAMosExcelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes daSexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco,à unanimidade de votos, emNEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela seguradora e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo do consumidor,conforme relatório e votos em anexo, devidamente revistos e rubricados, que passam a integrar este julgado. Recife, data da certificação digital. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO Desembargador Relator [1] Disponível em: L13105 (planalto.gov.br) (planalto.gov.br)(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0008457-52.2021.8.17.2001, Relator: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 17/04/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC)) Por fim, no que se refere ao pedido de indenização por danos morais, esse também merece ser acolhido. Deflui dos autos que o(a) médico(a) que acompanha a demandante solicitou o tratamento, havendo a operadora do plano de saúde inicialmente autorizado e iniciado o tratamento e, após, repentinamente, suspendido, o que, à toda evidência, é inconcebível. Conquanto o mero descumprimento contratual não gere, em regra, danos morais, o caso dos autos demonstra merecer tratamento diferenciado. A parte autora estava em situação de fragilidade emocional e física, posto que necessitava submeter-se ao tratamento indicado pelo médico com urgência devido ao quadro evolutivo ao qual se encontrava, a quebra do tratamento contínuo traz prejuízos irreversíveis. Resta claro que seu abalo psicológico com a não cobertura do tratamento não se limitou a mero aborrecimento. Incontestável, no caso sob apreço, o dano moral que sofreu a demandante. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a violação a direitos da personalidade, a exemplo dos direitos à saúde e à vida, caracteriza, por si só, o dano moral, não sendo necessária sequer a ocorrência de reação psíquica da vítima, como os sentimentos de dor, vexame, sofrimento, etc. Assim, o dano moral resta configurado, por ter a empresa demandada agido em desrespeito aos mais preciosos bens de um indivíduo, que são sua vida, saúde e dignidade. O entendimento é esposado pelo STJ, a exemplo do seguinte julgado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6. A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) Nessa esteira a tese firmada no IAC em comento: Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.” Suficientemente demonstrado o dano de índole moral, resta fixar o valor da indenização devida, o que faço levando em consideração a gravidade do fato em si, a extensão do dano sofrido, o desgaste emocional suportado pelo Autor, nos termos do art. 944 do CC/02, razão por que arbitro a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Isso exposto e do que mais consta nos autos, confirmo a tutela de urgência concedida na decisão ID. 177312811, ao passo em que JULGO PROCEDENTES os pedidos, assim, condeno, com fundamento nos dispositivos legais e jurisprudenciais supracitados, a demandada a arcar com o tratamento multidisciplinar do autor em sua integralidade, inclusive o AT Escolar, conforme laudo médico ID. 172886706, a ser realizado, preferencialmente em rede credenciada, e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelos danos morais, valores esses corrigidos monetariamente pela Taxa SELIC, a partir desta sentença, até a data do efetivo pagamento. Em face da sucumbência, condeno a demandada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos estipulados em 10% sobre o valor da condenação, considerando a soma do custo mensal do tratamento - vencidas e vincendas, limitado a 12 meses, eis que se trata de obrigação por tempo indeterminado (art. 292 § 2º, CPC), somado aos danos morais ora deferidos, com base no art. 85, § 2º, do CPC. Declaro extinto o processo com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Transitada em julgado, certifique-se o pagamento integral das custas processuais e arquivem-se os autos. Não sendo realizado o pagamento das custas, intime-se a parte sucumbente para fazê-lo, no prazo de quinze dias, sob as penalidades da lei. Em não havendo manifestação, à Diretoria Cível para efetuar os cálculos dos valores anteriormente mencionados e, em seguida, oficie-se à Procuradoria do Estado, para as devidas providências legais, e à Presidência do Tribunal de Justiça de Pernambuco e ao Comitê Gestor de Arrecadação, nos termos dos Provimentos nº 007/2019 - CM, de 10 de outubro de 2019, e nº 003/2022-CM, de 10 de março de 2022. Após o trânsito em julgado, sem manifestação, certifique-se e arquivem-se. Havendo interposição de recurso, intime-se a parte adversa para contrarrazões e encaminhem-se os autos ao E. TJPE, observadas as formalidades legais, independentemente de novo despacho. Recife, 07 de dezembro de 2024. ANA CAROLINA AVELLAR DINIZ Juíza de Direito mcvs

09/12/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 29/07/2025 23:59.

Juntada de Petição de contrarrazões

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 07/07/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/07/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 16/06/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 26/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/05/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Embargos de declaração não acolhidos

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