Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 30ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 182478242, conforme segue transcrito abaixo: " DECISÃO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 30ª Vara Cível da Capital Processo nº 0106302-79.2024.8.17.2001 AUTOR(A): FABIO DE MORAES REGO Vistos etc.
Trata-se de ação sob o procedimento comum, em que o autor afirma ser beneficiário do plano de saúde demandado e ter sido diagnosticado com Linfoma Não Hodgkin Difuso - CID10 -C83, tipo de câncer que tem origem nas células do sistema linfático, necessitando do medicamento prescrito pelo seu médico assistente, qual seja MEDICAMENTO IBRUTINIBE 560MG. Prossegue afirmando que, ao requisitar o medicamento ao plano de saúde demandado, foi surpreendido com a negativa de cobertura sob o argumento de não ter preenchido os requisitos para o fornecimento do fármaco e que o medicamento solicitado não está dentro dos procedimentos obrigatórios. Entende abusiva a conduta do plano de saúde e que o rol de procedimentos previstos pela ANS tem caráter exemplificativo. Do exposto, requer, em sede de tutela antecipada de urgência, inaudita altera pars, que a ré seja compelida a autorizar e custear o tratamento com o fornecimento da medicação prescrita por seu médico assistente. Ao final, pretende a confirmação da tutela antecipada e a condenação do demandado em reparar dano moral. Custas judiciais recolhidas ao id. 182093522. Por meio de petição id. 182142337, a parte autora requereu o aditamento da inicial, desta feita, informando que o plano de saúde negou a cobertura de todo o protocolo de tratamento prescrito pela médica assistente, dentre eles o R-CHOP. Com efeito, pugna o autor pela ampliação do pedido inicial a fim de incluir não apenas o medicamento IBRUTINIBE, mas a integralidade do protocolo quimioterápico prescrito por seu médico assistente. Inicialmente, foi proferida decisão id. 182139466, com concessão parcial da tutela de urgência, determinando-se o custeio do medicamento Ibrutinibe e a oitiva do plano de saúde sobre os demais protocolos cuja cobertura fora negada. Intimado, o plano de saúde demandado apresentou manifestação id. 182386000. Informa que cumpriu a decisão liminar quanto à autorização do medicamento Ibrutinibe. Em relação ao protocolo R-CHOP, sustenta ausência de cobertura contratual. Aduz que o quadro clínico do autor não atende às diretrizes de utilização para o medicamento Ibrutinibe e, por consequência, ficam prejudicados os tratamentos secundários com R-CHOP para o qual alega não ter previsão normativa de cobertura. Ao final, pugna pelo indeferimento do pleito antecipatório. Após, a parte autora apresentou manifestação id. 182422383, reiterando o pleito antecipatório e colacionando laudo médico id. 182422386. Vieram-me os autos conclusos. DECIDO. Pretende a parte autora a concessão/complementação de tutela de urgência a fim de que o plano de saúde autorize e custeie o tratamento prescrito por seu médico assistente. Por seu turno, a parte ré sustenta que o tratamento prescrito não atende aos requisitos das diretrizes de utilização e, por consequência, não há cobertura contratual. Pois bem. Como cediço, a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a ré é a manutenção da saúde dos contratantes, não cabendo à operadora de plano de saúde substituir-se aos profissionais da saúde para definir se a prescrição médica é a mais adequada ao caso. No presente caso, o autor foi diagnostico com Linfoma Não Hodgkin Difuso em células do manto EC-IVA (CID10 -C83), consoante laudos médicos ids. 182422386 e 182091401. Além disso, o exame laboratorial id. 182091402 indicou que o perfil imunoistoquímico do autor, associado ao quadro morfológico, é compatível com neoplasia de células B maduras, apontando CD20 positivo. Por sua vez, a médica assistente prescreveu protocolo quimioterápico R-CHOP/R-DHAP/Ibrutinibe, com total de seis ciclos, justificando que “esse protocolo é o padrão utilizado em todos os serviços, inclusive APAC no SUS, para tratamento de paciente com linfoma zona do manto com menos de 60 anos de idade” (ids. 182422386 e 182091401), hipótese do paciente/autor. Em relação ao medicamento Ibrutinibe, consoante decisão anterior deste Juízo (id. 182139466), restou demonstrado, em sede liminar, a necessidade de cobertura, haja vista se tratar de medicamento com registro na ANVISA, constando também no Rol da ANS e que, consoante entendimento do STJ, para os casos de tratamento de câncer, o atendimento à diretriz de utilização não seria condição indispensável ao seu fornecimento. Ademais, a própria bula do medicamento informa que o fármaco Ibrutinibe é um antineoplásico usado para tratar Linfoma de Célula do Manto em adulto, tal como ocorre in casu. Com efeito, resta apreciar o pedido de cobertura do protocolo R-CHOP prescrito pela médica assistente do autor. O demandado informa que R-CHOP se trata de protocolo composto com as seguintes medicações: rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona. Em relação ao rituximabe, afirma que, de acordo com a diretriz de utilização, o medicamento deve ser utilizado no tratamento de vasculites. Os medicamentos ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina são utilizados para tratamento de resgate para náuseas e vômitos. Já a prednisona não teria previsão normativa. No que diz respeito ao medicamento Rituximabe, em que pese a diretriz de utilização da ANS recomende sua administração para o tratamento de vasculites, deve-se observar o entendimento do STJ no sentido de que, para os casos de tratamento de câncer, o atendimento à diretriz de utilização não seria condição indispensável ao seu fornecimento. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2. No caso,
trata-se de fornecimento de medicamento e procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.661.657/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 28/9/2020, DJe de 20/10/2020; AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.899.786/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.) Demais disso, verifico que o medicamento Rituximabe é regularmente comercializado, contanto, inclusive, com aprovação, registro válido e autorização da ANVISA[1] e que a bula[2] do medicamento indica sua prescrição nos seguintes casos: Bio-Manguinhos Rituximabe é indicado no tratamento de Linfoma não Hodgkin em: - pacientes com linfoma não Hodgkin de células B, baixo grau ou folicular, CD20 positivo, recidivado ou resistente à quimioterapia; - pacientes com linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B, CD20 positivo, em combinação à quimioterapia CHOP; - pacientes com linfoma não Hodgkin de células B, folicular, CD20 positivo, não tratados previamente, em combinação com quimioterapia; - pacientes com linfoma folicular, como tratamento de manutenção, após resposta à terapia de indução. De igual forma, o Ministério da Saúde, por meio da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), publicou a Portaria nº 63/2013, no sentido de incorporar o Rituximabe, na forma intravenosa, para o tratamento de linfoma não Hodgkin de células B, folicular, CD20 positivo, em 1ª e 2ª linha no Sistema Único de Saúde – SUS”. No mesmo sentido, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 956/2014, aprovou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Linfoma Difuso de Grandes Células B, estabelecendo para o Sistema Único de Saúde opções terapêuticas dentre elas o protocolo R-CHOP, como tratamento de 1ª linha, consistindo em esquema terapêutico de CHOP (composto por Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina e Prednisona) associado ao Rituximabe. Dessa forma, não prospera a alegação do demandado de que o protocolo R-CHOP teria caráter secundário, tratando-se, segundo a diretriz do Ministério da Saúde, de tratamento de primeira linha. Além disso, a própria diretriz de utilização da ANS para o medicamento Ibrutinibe recomenda esse fármaco em pacientes que receberam no mínimo um tratamento anterior contendo Rituximabe, sendo, portanto, conclusão lógica que o tratamento com Rituximabe não tem caráter secundário. Considerando que o protocolo prescrito pela médica assistente do autor se encontra em consonância com a diretriz terapêutica do Ministério da Saúde e que houve recomendação de incorporação do Rituximabe pela CONITEC para tratamento de Linfoma Não Hodgkin, tal circunstância possibilita, ao menos em exame de cognição sumária, a aplicação do disposto no art. 10, §§10 e 13, da Lei nº 9.656/1998: Art. 10. (...) §10. As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Partindo de tais premissas, sobre a cobertura do referido fármaco, vejamos os seguintes julgados: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO (LINFOMA NÃO HODGKIN). SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA, DETERMINANDO O FORNECIMENTO DO FÁRMACO RITUXIMABE E REJEITANDO O PEDIDO DE COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA POR DANO MORAL. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES. RECURSO DA RÉ. ALEGAÇÃO DE QUE A RECUSA ADMINISTRATIVA AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RITUXIMABE (MABTHERA®) SE MOSTRA LEGÍTIMA. PRETENSÃO DE QUE SE ATENTE AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS E TAMBÉM AO FATO DE QUE A PATOLOGIA NÃO FIGURA DENTRE AQUELAS INDICADAS NA BULA DO FÁRMACO, NÃO HAVENDO COBERTURA CONTRATUAL PARA TRATAMENTO EXPERIMENTAL OU OFF-LABEL. INSUBSISTÊNCIA. RECENTE MUDANÇA NA ORIENTAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, PERFILHADA NESTE COLEGIADO, NO SENTIDO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO E NÃO EXEMPLIFICATIVO. VERIFICADA, ENTRETANTO, A EXCEPCIONALIDADE DO CASO EM TELA: PACIENTE DE 76 ANOS, CARDIOPATA, COM LIMITAÇÃO AO USO DA QUIMIOTERAPIA INTENSIVA ENDOVENOSA. PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE ATESTA A AGRESSIVIDADE DA DOENÇA, PELA INFILTRAÇÃO NA MEDULA ÓSSEA, E O RISCO DE ÓBITO. BULA DO MEDICAMENTO, ADEMAIS, QUE CONTA COM INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE LINFOMA NÃO HODGKIN DE CÉLULAS B, CD20 POSITIVO, COMO É O CASO DA AUTORA, SEM CONTRAINDICAÇÃO EXPRESSA AO SUBTIPO "PEQUENAS CÉLULAS". RAZÕES RECURSAIS GENÉRICAS NESTE PARTICULAR. NUANÇAS DO CASO CONCRETO QUE AUTORIZAM, DE MODO EXCEPCIONAL, INTERPRETAR O CONTRATO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, INCLUSIVE SOB PENA DE SE DESVIRTUAR A SUA FINALIDADE, QUAL SEJA, SALVAGUARDAR A SAÚDE, A INTEGRIDADE FÍSICA E A VIDA DO CONTRATANTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DA AUTORA. PRETENDIDA COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA POR DANOS MORAIS. INSUBSISTÊNCIA. ENTENDIMENTO DO GRUPO DE CÂMARAS DE DIREITO CIVIL DESTE TRIBUNAL NO SENTIDO DE QUE SOMENTE EM HAVENDO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE É QUE ESTARÁ CARACTERIZADO O DANO MORAL PASSÍVEL DE INDENIZAÇÃO, QUANDO DE NEGATIVA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. NÃO OCORRÊNCIA DESSE AGRAVAMENTO, NO CASO DA AUTORA, QUE CONSEGUIU REALIZAR O TRATAMENTO A TEMPO E MODO. HONORÁRIOS RECURSAIS. DESCABIMENTO. LIMITE MÁXIMO ESTABELECIDO NA SENTENÇA. (TJ-SC - APL: 03079077620178240045 Tribunal de Justiça de Santa Catarina 0307907-76.2017.8.24.0045, Relator: Selso de Oliveira, Data de Julgamento: 19/08/2021, Quarta Câmara de Direito Civil) Apelação Cível. Plano de saúde. Paciente diagnosticada com câncer. Tratamento medicamentoso quimioterápico. “Bendamusina e Rituximabe”. Dever de cobertura. Rol da ANS. Carater exemplifictaivo. Recurso não provido por unanimidade. 1) Cabe aos profissionais de saúde avaliar a situação de saúde de seus pacientes e, com base nisso, indicar-lhes o melhor tratamento. 2) Pode o contrato de seguro saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a cura de cada uma delas. 3) A Lei 9.656/98 prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para controle dos efeitos adversos relacionados ao tratamento, como se infere do art. 10 c/c art. 12, § 1o, I, c e § 2o, II, g, ambos da referida legislação. 4) O Rol da ANS não é taxativo, servindo como mera referência de cobertura para as operadoras de planos privados, conforme entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte de Justiça. 5) Cabível a manutenção da indenização em R$ 10.000,00, por atender às particularidades do caso e corresponder ao valor fixado nas reparações em demandas análogas. 6) A negativa de cobertura já é suficiente para dar ensejo à indenização por dano moral, não havendo necessidade de comprovação do dano suportado pela paciente. 7) Cabível a majoração das verbas honorárias sucumbenciais de 10% para 20% sobre o valor atualizado da causa, em observância ao disposto no art. 85, §§ 11, do CPC. 8) Recurso não provido por unanimidade. (TJ-PE - AC: 00522062220218172001, Relator: Francisco Eduardo Goncalves Sertorio Canto, Data de Julgamento: 22/12/2022, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto) Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória – Plano de saúde – Autora com recidiva de linfoma linfoplasmocítico (doença rara) – Necessidade de tratamento com o medicamento Ribomustin® (cloridrato de bendamustina) associado ao rituximabe – Aplicabilidade da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça à hipótese – Dever de observar a boa-fé objetiva – Justa expectativa do beneficiário do plano de saúde no que tange à cobertura de tratamento para a sua enfermidade – Taxatividade do rol da ANS afastada pelo advento da Lei 14.454/22 – Existência de estudos a indicar que o tratamento prescrito não é experimental – Impossibilidade de discussão pelo plano de saúde acerca da pertinência da prescrição feita pelo médico assistente – Necessidade de cobertura – Prevalência do princípio ao acesso à saúde – Abusividade da negativa de cobertura – Cobertura do tratamento que encontra respaldo no Art. 10, § 13 da Lei nº 9.656/98 – Sentença mantida – Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1126464-14.2021.8.26.0100 São Paulo, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 09/06/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2024) Diante desse cenário, tem-se por indevida a negativa de fornecimento do medicamento Rituximabe, em especial pelas seguintes razões: a) consta no Rol da ANS; b) embora não preencha a diretriz de utilização para vasculites, tal circunstância, por si só, não é aptaa afastar seu fornecimento em caso de tratamento oncológico, conforme entendimento do STJ; c) o medicamento conta com registro e autorização da ANVISA; d) sua indicação em bula inclui a patologia do autor; e) o CONITEC autorizou sua incorporação ao SUS; e f) o protocolo prescrito pela médica se encontra compatível com a diretriz terapêutica do SUS. O mesmo raciocínio deve guiar a necessidade de autorização e custeio do medicamento “prednisona”, sobretudo porque compõe o protocolo R-CHOP, consoante previsão do Ministério da Saúde. Os demais medicamentos incluídos no protocolo R-CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina e vincristina) são fármacos de controle dos efeitos adversos (náusea e vômito) relacionados ao uso de antineoplásicos e contam com previsão de cobertura no Rol da ANS, conforme reconhecido pela própria demandada. Registro que, em que pese a ausência de negativa expressa pelo plano de saúde demandado em relação ao protocolo R-DHAP, verifica-se que este também é composto por Rituximabe, motivo pelo qual deve seguir a mesma linha de orientação do R-CHOP acima. Demais disso, reitero que a ausência de concessão do pleito antecipatório poderá, em face da natural marcha processual, tornar, no futuro, inócua a prestação jurisdicional, mormente diante do diagnóstico do demandante e da necessidade do medicamento prescrito para o tratamento da saúde. O perigo de dano ressoa, pois, flagrante.
Diante do exposto, frisando tratar-se de cognição sumária e, à evidência superficial, confirmo a decisão id. 182139466 e amplio a concessão da tutela antecipada de urgência para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie o protocolo quimioterápico nos moldes da requisição médica - protocolos R-CHOP e R-DHAP, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena da adoção de medidas indutivas, inclusive àquelas voltadas a consecução do resultado prático equivalente, sendo elas, fixação de multa diária e, sobretudo, bloqueio de ativos financeiros suficientes para custear a terapêutica de forma particular na hipótese de descumprimento. Intime-se a demandada, com urgência e por mandado, do inteiro teor da presente decisão (Súmula 410 do STJ). No mais, aguarde-se o prazo de contestação. Intimem-se. Cumpra-se. Recife, 17 de setembro de 2024. Emanuel Bonfim Carneiro Amaral Filho Juiz de Direito" RECIFE, 18 de setembro de 2024. GESLAINE DA SILVA FERREIRA Diretoria Cível do 1º Grau
Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO COM FORÇA DE MANDADO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 30ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 Processo nº 0106302-79.2024.8.17.2001 AUTOR(A): FABIO DE MORAES REGO Vistos etc.
Trata-se de ação sob o procedimento comum, em que o autor afirma ser beneficiário do plano de saúde demandado e ter sido diagnosticado com linfoma não Hodgkin Difuso -CID10 -C83, tipo de câncer que tem origem nas células do sistema linfático, necessitando do medicamento prescrito pelo seu médico assistente, qual seja MEDICAMENTO IBRUTINIBE 560MG. Prossegue afirmando que, ao requisitar o medicamento ao plano de saúde demandado, foi surpreendido com a negativa de cobertura sob o argumento de não ter preenchido os requisitos para o fornecimento do fármaco e que o medicamento solicitado não está dentro dos procedimentos obrigatórios. Entende abusiva a conduta do plano de saúde e que o rol de procedimentos previstos pela ANS tem caráter exemplificativo. Do exposto, requer, em sede de tutela antecipada de urgência, inaudita altera pars, que a ré seja compelida a autorizar e custear o tratamento com o fornecimento da medicação prescrita por seu médico assistente. Ao final, pretende a confirmação da tutela antecipada e a condenação do demandado em reparar dano moral. Custas judiciais recolhidas ao id. 182093522. Por meio de petição id. 182142337, a parte autora requereu o aditamento da inicial, desta feita, informando que o plano de saúde realizou a negativa da cobertura de todo o protocolo de tratamento prescrito pelo médico assistente. Pugna o autor pela ampliação do pedido inicial a fim de incluir não apenas o medicamento IBRUTINIBE, mas a integralidade do protocolo quimioterápico. Vieram-me os autos conclusos. DECIDO. Inicialmente, defiro o pedido de aditamento formulado ao id. 182093522, conforme art. 329, I, do CPC.
Cuida-se de pedido de tutela de urgência com fulcro no art. 300 e ss. do CPC. Como cediço, o objetivo precípuo do instituto é a concessão da própria tutela perseguida, tal como constante do pedido, acolhendo-o parcialmente ou totalmente, observando-se, para tanto, a presença dos seguintes requisitos: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, CPC), além da impossibilidade de concessão da medida que tenha efeitos irreversíveis (§3º do art. 300, CPC). Pois bem. Apesar do atual entendimento do Superior Tribunal de Justiça firmado após o julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, pela 2ª Seção, é de se realçar que o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 exige a necessária cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar para doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde, da OMS, dentre as quais está, indubitavelmente, tutelada a enfermidade do autor. Nessa toada, cumpre esclarecer que não se mostra razoável a recusa de atendimento efetuada pela operadora com base, exclusivamente, em cláusula limitativa da cobertura pleiteada, mormente quando se cuida de doença coberta pelo plano e de medicamento mais adequado ao paciente e indispensável para conter o avanço/evolução da doença, sob pena de desnaturar a própria natureza da relação contratual (seguro de assistência à saúde). Inexoravelmente, não cabe à seguradora substituir-se aos profissionais da saúde para definir se a prescrição médica é a mais adequada ao caso. Notadamente, quando o medicamento é regularmente comercializado contanto, inclusive, com aprovação, registro válido, e autorização da ANVISA – IMBRUVICA (IBRUTINIBE)[1], de modo que o profissional de saúde que assiste o autor/paciente é quem detém melhores condições para avaliar seu estado de saúde e de receitar o tratamento mais indicado para o seu quadro de saúde. In casu, consta dos autos laudo médico e prescrição do respectivo medicamento (documento id. 182091401), subscrito pela Dra. Mariana Coutinho, CRM/PE nº 14249, o qual aponta a enfermidade do autor e a necessidade de administração do tratamento com as aludidas medicações. Lado outro, restou comprovada a recusa de cobertura, ao fundamento genérico de não atendimento as diretrizes de utilização para cobertura obrigatória, conforme se infere do documento id. 182091412. Entrementes, consoante se extrai da bula do medicamento[2],
trata-se de um antineoplásico “usado para tratar os seguintes cânceres do sangue em adultos: - Linfoma de Célula do Manto (LCM), um tipo de câncer que afeta os linfonodos, em pacientes que receberam no mínimo um tratamento anterior contendo rituximabe (...)”. Para além disso, o Anexo I da Resolução nº 465/2021 da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde) estabelece cobertura para “terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz de utilização)”. Por sua vez, o Anexo II da referida normativa (Diretrizes de Utilização), prevê expressamente o fornecimento do medicamento “Ibrutinibe” para tratamento de “Linfoma de células do manto em pacientes que receberam no mínimo um tratamento anterior contendo rituximabe”. De mais a mais, tem-se que, nas hipóteses de medicação para tratamento de câncer e controle de efeitos colaterais e adversos de tais medicações, como definido na Lei nº 9.656/98, a cobertura é obrigatória, na medida em que representa exceção ao art. 10, inciso VI, os medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”). Mister mencionar, ainda, que a partir da vigência da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, restou promovida significativa alteração na lei de regência do setor, nesse sentir, admitindo, no mínimo, uma interpretação da taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS. Nesse diapasão, reputo que não encontra amparo na jurisprudência hodierna, tampouco no ordenamento jurídico vigente a negativa de cobertura do fármaco IBRUTINIBE prescrito pelo médico assistente do autor. Mutatis mutandis, trago à baila decisões do TJSP seguindo similar linha de entendimento, vejamos: AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Necessidade de tratamento de Linfoma não Hodgkin com uso do medicamento tratamento de monoterapia com IBRUTINIBE. Sentença de procedência que ensejou recurso da ré, sustentando que a medicação não consta no rol mínimo da ANS e que há expressa exclusão no contrato de medicamento não contemplado em tal lista. Defende, ainda, que o fármaco pleiteado consiste de medicação para uso domiciliar e que nos termos da lei 9.656/98, repetida pelo contrato, a cobertura está adstrita ao âmbito hospitalar. Afirma ausência de comprovação de eficácia do tratamento. Inadmissibilidade. Contrato que prevê o tratamento de quimioterapia. Providência, ademais, que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato, retirando do paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade. Critério que é exclusivamente médico. Cobertura devida. Incidência das Súmulas 95 e 102, desta Corte. Sentença que merece manutenção. Majoração da verba honoraria em respeito ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1003959-28.2022.8.26.0248 Indaiatuba, Relator: Fábio Quadros, Data de Julgamento: 02/03/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/03/2023) APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Autor portador de Linfoma Não Hodgkin. Negativa de cobertura do medicamento Ibrutinibe (Imbruvica), 560 mg/dia. Negativa fundada em não inclusão no rol da ANS ou não atendimento de diretrizes de utilização que, no caso em tela, afigurou-se abusiva. Rés que não alegaram ou comprovaram que haveria alternativa eficaz e segura ao tratamento, enquanto a prescrição médica objeto da recusa encampou justificativa do médico quanto a necessidade do medicamento prescrito, mediante estudos, indicação em bula aprovada pela ANVISA e por terem sido frustradas duas outras linhas de quimioterapia, já aplicadas anteriormente. Negativa que afronta entendimento do Superior Tribunal de Justiça e a Lei 14.454/22. Danos morais caracterizados. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso do autor a que se dá provimento e recursos das rés a que se nega provimento. (TJ-SP - AC: 10487183620228260100 SP 1048718-36.2022.8.26.0100, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 10/02/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/02/2023) PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. Negativa de fornecimento de medicamento quimioterápico prescrito pelo médico especialista (Ibrutinibe 560 mg). Procedência integral do pedido. Inconformismo da operadora requerida. Não acolhimento. Autora diagnosticada com câncer (Linfoma não Hodgkin, subtipo cédulas do Manto (SID C85) em lesão de íleo terminal). Fármaco que não poderia ser negado pela operadora do plano de saúde ao consumidor. Quadro grave, com tratamento já em andamento, não havendo motivos para a respectiva interrupção, sob pena de grave dano à saúde d beneficiária. Precedentes deste Tribunal em casos envolvendo o mesmo medicamento. Sentença mantida, eis que bem fundamentada. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10198069820228260562 SP 1019806-98.2022.8.26.0562, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 23/11/2022, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/11/2022) Outrossim, a jurisprudência do C. STJ vem se manifestando no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol da agência reguladora seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2. No caso,
trata-se de fornecimento de medicamento e procedimentos para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.661.657/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 28/9/2020, DJe de 20/10/2020; AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.899.786/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.) Nesse contexto, verifica-se que há expressa prescrição médica da necessidade do medicamento, frise-se para doença coberta pelo plano, limitando-se a promover negativa por não preenchimento das diretrizes de utilização, o que, ainda, não restou comprovado. Demais disso, tem-se que a ausência de concessão do pleito antecipatório poderá, em face da natural marcha processual, tornar, no futuro, inócua a prestação jurisdicional, mormente diante do diagnóstico do demandante e da necessidade do medicamento prescrito para o tratamento da saúde. O perigo de dano ressoa, pois, flagrante. Nesse aspecto, registro o Enunciado nº 92 das Jornadas de Direito da Saúde promovidas pelo CNJ que assim dispõe: Enunciado nº 92 - Na avaliação de pedido de tutela de urgência, é recomendável levar em consideração não apenas a indicação do caráter urgente ou eletivo do procedimento, mas também o conjunto da condição clínica do demandante, bem como as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente. No mais, inexiste risco de irreversibilidade da decisão, uma vez que poderá a operadora, em caso de improcedência do pedido inaugural, providenciar a cobrança de seu crédito contra o suplicante. Por outro lado, em relação à negativa de cobertura do Protocolo Quimioterápico denominado “R-CHOP”, registro que o Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 956/2014, aprovou o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Linfoma Difuso de Grandes Células B, estabelecendo para o Sistema Único de Saúde opções terapêuticas dentre elas o protocolo R-CHOP como tratamento de 1ª linha. Considerando que esta terapêutica foi a solicitada pela médica assistente do autor, tal circunstância poderia, ao menos em tese, ensejar a obrigatoriedade de cobertura do referido protocolo de tratamento, por aplicação do disposto no art. 10, §10, da Lei 9.656/1998, segundo o qual as terapias incluídas e já publicadas no Sistema Único de Saúde devem ser incorporadas ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de 60 dias. Nada obstante, considerando que o laudo médico não menciona maiores detalhes sobre a patologia acometida pelo autor e da terapêutica prescrita, especialmente quanto aos fármacos incluídos no protocolo mencionado e respectiva previsão no rol de cobertura pela saúde suplementar, reputo adequada a prévia oitiva do plano de saúde demandado acerca da negativa de cobertura. Dado ao narrado e frisando tratar-se de cognição sumária e, à evidência superficial, concedo parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada, para determinar à ré que autorize e custeie a medicação IBRUTINIBE 560MG, nos moldes da requisição médica, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena da adoção de medidas indutivas, inclusive àquelas voltadas a consecução do resultado prático equivalente, sendo elas, fixação de multa diária e, sobretudo, bloqueio de ativos financeiros suficientes para custear a terapêutica de forma particular na hipótese de descumprimento. Em relação ao protocolo terapêutico “R-CHOP”, determino a intimação do plano de saúde demandado para, no mesmo prazo de 72h (setenta e duas) horas, manifestar-se sobre o pleito antecipatório, justificando a negativa de cobertura. Intime-se a demandada, com urgência e por mandado, do inteiro teor da presente decisão (Súmula 410 do STJ). Decorrido o prazo de manifestação sobre o pleito antecipatório, com ou sem resposta, retornem-me os autos conclusos. No mesmo expediente, cite-se a ré para, querendo, apresentar contestação no prazo legal, com a advertência do art. 344, do CPC. O prazo para apresentação de contestação se iniciará no dia seguinte à data da juntada aos autos do expediente cumprido, nos termos do art. 231, I, do CPC. Visando maior celeridade processual, deixo de designar a audiência conciliatória do art. 334 do CPC, podendo as partes, a qualquer tempo, conciliarem e requererem a homologação judicial ou ainda pugnar pela ulterior designação de audiência de conciliação. Dê-se ciência a parte autora acerca do teor desta decisão. Intimem-se. Cumpra-se. Recife, 13 de setembro de 2024. Emanuel Bonfim Carneiro Amaral Filho Juiz de Direito [1] Consultas - Agência Nacional de Vigilância Sanitária (anvisa.gov.br) [2] Consultas - Agência Nacional de Vigilância Sanitária (anvisa.gov.br)