Procedimento Comum Cível 0062343-63.2021.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0062343-63.2021.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 11ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 181994486, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 11ª Vara Cível da Capital Processo nº 0062343-63.2021.8.17.2001 AUTOR(A): JOAO JOSE DE LIMA JUNIOR Vistos. JOÃO JOSÉ DE LIMA JÚNIOR, através de advogado legalmente habilitado, promoveu a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, em face de POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, todos qualificados nos autos, alegando os fatos e fundamentos jurídicos constantes na inicial, que se fez acompanhar dos documentos, deu a causa o valor de R$10.000,00 (dez mil reais). Na exordial aduz parte autora que apresentava dificuldade mastigatória, distúrbio na fonação e respiração, e identificou uma “Atrofia do Rebordo Alveolar sem dentes- KO8.02”, resultando em dores severas, de modo que foi constatado pelo especialista que o acompanha a necessidade com urgência do procedimento cirúrgico de reconstrução de maxila através de enxerto de seio maxilar e reconstrução da mandíbula (“Enxerto Ósseo x2”, “Osteotomias alvéolo-palatinas x2” e “Osteoplastia de mandibula x2”) sob anestesia geral, voltados à recuperação da saúde do autor; pelo que foi requisitado por especialista cirurgiãobuco-maxilo-facial, Dr. Jucélio de Freitas Barbosa, CRO-PE 9610, a realização com urgência do procedimento cirúrgico; que, no entanto, a seguradora demandada recusou o custeio de tal procedimento, pelo que pugnou liminarmente o demandante; no mérito requereu a confirmação da liminar pleiteada, bem como a condenação da seguradora demandada em danos morais e ônus da sucumbência. Com a inicial vieram os comprovantes de adimplemento do plano de saúde da parte autora, bem como a solicitação médica para realização do referido procedimento médico de lavra do especialista cirurgião, Dr. Jucélio de Freitas Barbosa, CRO-PE 9610 (Id 86653898). Decisão (ID 87148563) deferiu o pedido de tutela de urgência da requerente para determinar que a seguradora demandada disponibilizasse e custeasse integralmente o procedimento cirúrgico bem como os materiais necessários consoante indicado pelo cirurgião buco-maxilo, nos termos da requisição acostada aos autos. Agravo de instrumento da demandada (ID88287637) requerendo a reforma da Decisão. Devidamente citada, a empresa demandada contestou a ação (ID95040242). Preliminarmente, impugnou o benefício da gratuidade da justiça. No mérito alega a ausência de previsão de cobertura contratual bem como no rol de procedimentos obrigatórios da ANS; que, portanto, a seguradora demandada agiu legalmente dentro dos parâmetros contratuais pelo que pugnou pela total improcedência dos pedidos autorais. Réplica apresentada (ID97962753). Decisão (Id 99224117) em sede de julgamento de recurso de Agravo de Instrumento manejado pela Seguradora demandada foi homologada o pedido de Desistência ao referido recurso formulado pela parte agravante. Intimadas as partes para apresentarem as suas alegações finais, apenas a parte demandada se manifestou(ID151901944). É o que importa relatar. DECIDO. A presente lide comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I do CPC. Inicialmente, quanto a preliminar de impugnação à justiça gratuita suscitada pela parte demandada restou prejudicada, tendo em vista o recolhimento das custas iniciais pelo autor. Passo a análise do mérito. No caso em tela se está diante de hipótese não tutelada pelo Código de Defesa do Consumidor, em que pese o enunciado nº 469 do STJ, uma vez que o plano réu está constituído na modalidade de autogestão, inexistindo relação de consumo. SÚMULA 608- Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Apesar do entendimento pela inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão, devem ser respeitados os demais dispositivos legais, não possuindo tal fato o condão de autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão, sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato, não se pode excluir da cobertura o tratamento ou exame prescrito pelo médico, porquanto essencial para a saúde do beneficiário. Tratando-se de doença coberta, é de competência do médico e não da operadora do plano, a escolha da terapia e tratamentos relativos à patologia. Jurisprudência majoritária nesse sentido: EMENTA: PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO COBERTO - DANOS MORAIS. Embora não sejam aplicáveis as normas da Lei 8.078/90 aos planos de saúde de autogestão, as cláusulas contratuais devem ser analisadas com base nos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato, e do princípio constitucional da dignidade humana. É vedado ao plano de saúde negar o custeio do instrumento por meio do qual o tratamento prescrito e cuja cobertura está prevista em contrato, será levado a efeito. A negativa indevida de cobertura de tratamento dá ensejo à indenização por danos morais porque gera inquietação, humilhação e perplexidade, em momento extremamente delicado. No que tange ao plano de saúde demandado, POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, a lide cinge-se em torno da legitimidade ou não da recusa de custeio integral da cirurgia solicitada por especialista. A hipótese dos autos se subsume ao entendimento vasto jurisprudencial, no sentido de que tal procedimento deve ser custeado pela operadora de plano de saúde, na medida em que alega a seguradora demandada, tão somente em sua defesa, que agiu dentro da legalidade posto que não havia previsão contratual de cobertura do tratamento vindicado pelo autor. Desta forma, é abusiva a exclusão do referido tratamento, uma vez que solicitado por odontologista especialista como imprescindível para o restabelecimento da saúde do paciente, deve necessariamente ser disponibilizado e custeado pela operadora de plano de saúde. Neste sentido é o entendimento firmado na jurisprudência pátria em casos similares ao da presente lide os quais pleiteavam tratamento idêntico: PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE PORTADORA DE ANOMALIAS DA RELAÇÃO ENTRE A MANDÍBULA E A BASE DO CRÂNIO (CID 10 K07.1), DA RELAÇÃO ENTRE AS ARCADAS DENTÁRIAS (CID K07.2) E TRANSTORNO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (CID K07.6) - OSTEOARTRITE (CID 10 K07.6) – NECESSIDADE DE SUBMETER-SE A TRATAMENTO BUCOMAXILOFACIAL – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I, OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR E OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO - OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE QUE REFUTA A ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO, BEM COMO A COBERTURA PARA CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS - EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RISCO DE DANO IRREPARÁVEL – PRECEDENTE – AUTORIZADA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO(TJ-SP - AI: 20248972920218260000 SP 2024897-29.2021.8.26.0000, Relator: Theodureto Camargo, Data de Julgamento: 23/07/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/07/2021). Consoante o posicionamento do Egrégio STJ: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (3ª Turma, REsp 668.216/SP, rel. min. Menezes Direito, DJ 2/4/2007). Já em relação ao pedido de danos morais, não merece prosperar. Isto porque a negativa da referida cobertura, no contexto em que se insere configura mero inadimplemento contratual apto a lastrear a pretensão autoral de exigí-lo judicialmente. No entanto, não gera abalo a direito da personalidade do autor ou mesmo fere a sua dignidade configurando danos morais indenizáveis. Neste ponto, recentemente, o Egrégio STJ firmou jurisprudência no sentido de que quando houver divergência razoável quanto a interpretação contratual a negativa de cobertura não enseja abalo moral indenizável. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. (...) 2. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes. 3. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelo tribunal de origem acerca da falta de demonstração da ocorrência de abalo moral passível de indenização demandaria a análise de fatos e de provas dos autos, procedimento inviável em recurso especial pelo óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1885011/PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021). Ante o exposto, nos termos art. 6º, incisos V e VI e art. 51, IV, ambos do CDC e art. 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos autorais para CONFIRMAR a tutela antecipada deferida em favor do autor. Julgo improcedente o pedido autoral de condenação da Seguradora demandada no pagamento de danos morais. Por fim, CONDENO a demandada ao pagamento dos honorários de sucumbência, arbitrados no valor de 2.000,00, devidamente atualizado monetariamente bem como no pagamento das custas processuais cíveis e taxa judiciária. Certificado o trânsito em julgado da presente decisão, remetam-se os autos ao arquivo com as anotações de estilo. Intimações necessárias. Recife, 12 de setembro de 2024. Luiz Sergio Silveira Cerqueira Juiz de Direito " RECIFE, 16 de setembro de 2024. ELBA MARIA BARROS GALIZA PINHEIRO Diretoria Cível do 1º Grau

17/09/2024, 00:00

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Advogados / Representantes(10)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Juntada de Petição de contrarrazões

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 14/04/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/04/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Juntada de Petição de apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 26/03/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/03/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Juntada de Petição de petição (outras)

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/03/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 17/03/2025.

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