Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
AGRAVADO: B. R. F. A. D. M. e ISABELLY ELIOENAY DE ALMEIDA FERREIRA RELATOR: DESEMBARGADOR MOZART VALADARES PIRES DECISÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 8ª Câmara Cível Especializada - 3º (8CCE-3º) APELAÇÃO CÍVEL Nº 0014320-81.2024.8.17.2001 ÓRGÃO JULGADOR: 8ª CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA
Cuida-se de Apelação interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, impugnando sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para compelir o plano de saúde a arcar com " (vide ID 42853137):(...) o tratamento indicado no laudo de id 165531405: “(...)Fonoaudiologia 3 horas por semana, 1 hora/sessão com abordagem também para “social skills”, pelos métodos TEACCH e PECS; Psicologia, terapia diária, 05 horas por semana, em ambiente natural da criança 1 hora/sessão, por profissional com certificado ABA (pós graduação) apta a elaboração de programa quadrimestral com instrumentos adequados como VB-MAPP (verbal Behavior Milestonesassesement e Placementprogram) e/ou PEP-R (Perfil Psicoeducacional Revisado) e/ou ABLL-R (Assessement of basic Language and learning Skills); Necessita de Atendente Terapêutico, 20 horas semanais em ambiente escolar, uma vez que é sempre um desafio integrar crianças com TEA em ambientes diferentes convivendo com crianças neurotípicas e, portanto, extremamente necessário para sua performance escolar e integração social. Deverá ter atividades com conteúdo restrito e/ou adaptado, com maior tempo para entrega de Terapia Ocupacional 1 hora/sessão, com treinamento para atividades da vida diária 3h/semana; Psicomotricidade, relacional e funcional 2h/semana Terapia de integração sensorial 2h/semana; Terapia Nutricional, duas horas por semana uma hora por sessão; terapia de integração sensorial, 2 x por semana, 1h/sessão; Psicopedagogia, 2 horas por semana, 1 hora n mínimo por sessão, pelo método ‘TEACCH’”..As terapias devem ser realizadas em clínica/profissionais credenciados com a certificação dos métodos descritos, sob pena de, em ausente credenciados, efetuar o reembolso do tratamento integral, e aplicação de multa de R$ 500,00 por dia em caso de descumprimento, até o limite do dobro do valor do tratamento, concedendo neste capítulo os efeitos da antecipação de tutela, o que faço com supedâneo nos arts. 139, IV, 536 e 537, CPC; (...)." Em suas razões recursais, a Apelante, quanto ao pedido de efeito suspensivo, sustenta, em síntese, que “A manutenção do julgado abrirá precedente para todo tipo de litigância de má-fé, que tem apenas o intuito de tumultuar o judiciário e lucrar ilicitamente em cima das decisões judiciais.” Pugna, liminarmente, pela atribuição do efeito suspensivo ao recurso. É o relatório no que interessa. Decido. A antecipação da pretensão recursal depende dos requisitos cumulativos (1) da possibilidade do provimento do recurso e (ii) do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 1.019, I, c/c o art. 995, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil - CPC). Anote-se, de saída, que a Apelante alegou e, em tese, provou que tem condições de arcar com o tratamento em sua rede credenciada. A questão lesiva a Apelante é a obrigatoriedade de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada. Por outro lado, o Superior Tribunal de Justiça - STJ - determina que o reembolso é excepcional e no limite do contrato: (...) PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. (...) REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITE DO CONTRATO. (...) 3. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998). (...). (AgInt no AREsp n. 1.245.782/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 22/10/2024, DJe de 24/10/2024.). Frisei. Assim, havendo orientação jurisprudencial dominante a sustentar a tese da Apelante, o pressuposto do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação assume especial relevo, notadamente quando a questão subjacente em lide tem relação com custos elevados. Ressalto que o presente efeito suspensivo é parcial, ficando mantida a parte da tutela provisória de urgência concedida pelo Juiz a quo, no que concerne a obrigatoriedade do tratamento do paciente/Agravado perante a rede credenciada da Agravante. Sendo assim, vislumbro, prima facie, a probabilidade do direito da parte peticionante. O perigo de dano, por outro lado, consiste no risco da Apelante ter que arcar com elevado custo com um tratamento fora da sua rede credenciada.
Ante o exposto, nos termos do art. 1.012, § 4º, do Código de Processo Civil - CPC - DEFIRO, em parte, a atribuição de efeito suspensivo à Apelação interposta, para determinar que não havendo clínicas credenciadas para efetivação das terapias prescritas pelo(a) Médico(a) que assiste o paciente/Agravado, a Apelante deverá efetuar o reembolso do tratamento nos limites do contrato. Envie-se ao Ministério Público/Procuradoria de Justiça para ofertar parecer. Cumpra-se. Publique-se. Intimem-se. Em seguida, voltem os autos conclusos. Recife, data da assinatura eletrônica. Des. Mozart Valadares Pires Relator