Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 20ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 185879686, conforme segue transcrito abaixo: "Vistos, etc...
APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
APELADO: IVONE RODRIGUES DE SOUZA JUÍZO DE ORIGEM: 22º Vara Cível da Capital - Seção B JUIZ (A) SENTENCIANTE: Maria Cristina Souza Leão de Castro RELATOR: Des. Neves Baptista EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. EXAMES CARDIOLÓGICOS COMPLEXOS. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO CABE À ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE QUESTIONAR E IMPUGNAR O PROCEDIMENTO, EXAMES E AINDA OS MEDICAMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. A autora teve prescrita em seu favor intervenção cirúrgica para FECHAMENTO DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO POR VIA PERCUTÂNEA, tendo o seu médico assistente determinado a realização de exames cardiológicos complexos que foram negados pela operadora de saúde. 2.Não cabe à administradora do plano de saúde questionar e impugnar o procedimento, exames e ainda os medicamentos solicitados pelo médico que acompanha o paciente. É o médico especialista quem tem a indiscutível atribuição de analisar o caso clínico e sugerir o melhor tratamento para o problema apresentado. 3.A negativa de autorização para procedimento cirúrgico para tratamento de patologia de paciente constitui-se como ato ilícito, sendo passível de indenização por danos morais. 4. Manutenção do quantum indenizatório. 5. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos. 6. Apelação improvida. ACÓRDÃO
Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Agravada: Josefa Maria de Medeiros Relator: Des. Eduardo Sertório Canto EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OCLUSÃO DO APÊNDICE ATRIAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. PERIGO DE DANO INVERSO. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO. 1. A necessidade do tratamento não foi questionada, mas sim o direito do segurado ao procedimento cirúrgico e materiais pretendidos. Consequentemente, ante a expressa indicação médica, a negativa de cobertura do custeio não está protegida pelo ordenamento jurídico. 2. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a saúde do segurado. 3. Com o advento da Lei 14.454/2022, em vigor desde 22/09/2022, afastou-se a natureza taxativa ao Rol da ANS, igualmente impondo, como condição para a cobertura pelos de saúde dos tratamentos não listados do referido rol, o parâmetros fixados pelo STJ, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. É indevida a negativa de cobertura de tratamento com eficácia reconhecida pelos Órgãos de Medicina. 5. Negado provimento ao recurso. ACÓRDÃO:
APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE REPRESENTANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
APELADO: ARTHUR PAES NETO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE "OCLUSÃO DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO" - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS - ABUSIVIDADE - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - Com o advento da Lei 14.454/2022, em vigor desde 22/09/2022, afastou-se a natureza taxativa ao Rol da ANS, igualmente impondo, como condição para a cobertura pelos de saúde dos tratamentos não listados do referido rol, o parâmetros fixados pelo STJ, desde que: “(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” - As Doenças “fibrilação atrial crônica”, trombose e AVC” são cobertos pelo plano de saúde. Impossibilidade de exclusão de tratamento com eficácia reconhecida pelos Órgãos de Medicina. - O STJ vem reconhecendo que ““dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” ( AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017). Exclusão dos Danos Morais - Dado o provimento do recurso e em razão da sucumbência recíproca, condena-se a parte autora e ré ao pagamento de metade das custas processuais para cada, e ainda, quanto aos honorários de sucumbência, condena-se a Seguradora ao pagamento dos honorários que fixo em 20% incidente sobre o valor da condenação. Condeno, ainda, a parte autora ao pagamento de honorários sucumbenciais arbitrados em R$ 500,00 - Recurso da seguradora parcialmente provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 20ª Vara Cível da Capital Processo nº 0053414-36.2024.8.17.2001 AUTOR(A): JOSEFA ROSINA OLIVEIRA DE ABREUS
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL ajuizada por JOSEFA ROSINA OLIVEIRA DE ABREUS, em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, pela qual busca tutela de urgência para garantir a realização de procedimento de Fechamento de Apêndice Atrial Esquerdo, incluindo os respectivos materiais. Pugnou, inicialmente, pela concessão da gratuidade da justiça. Pontuou ser idosa de 89 (oitenta e nove) anos, portadora de diversos problemas de saúde inerentes à idade avançada. Ainda, que sofreu uma queda e ficou com um hematoma muito grande. Por conta disso, foi obrigada a suspender xarelto (anticoagulante). Narrou que após realizar uma tomografia computadorizada de crânio, foi constatado que a autora tem um aumento das partes moles da região frontotemporal esquerdo, que exibe hiper densidade periférica e hipodensidade central no tecido celular subcutâneo dessa região, medindo 3,3 x 1,8 (TxAP), antes 2,9 x 1,4 cm nos maiores eixos axiais. Positivou que sua médica assistente afirmou categoricamente que a demandante possui alto risco de novo AVCI, tendo indicação de fechamento de apêndice atrial esquerdo. Todavia, a demandada não autorizou os seguintes procedimentos e materiais: (i) Valvoplastia Percutânea por Via Transeptal; (ii) Arterioplastia da Femoral Profunda (Profundoplastia); (iii) Cateterismo Cardíaco D e/ou com Estudo Cineangiográfico e de Revascularização Cirúrgica do Miocárdio; e (iv) Oclusão Percutânea de “Shunts” Intracardíacos. Requereu, por fim, a concessão da tutela de urgência para que a empresa ré autorize e custeie, imediatamente, o procedimento de Fechamento de Apêndice Atrial Esquerdo, incluindo os respectivos materiais, na forma requisitada pela médica responsável, bem como os honorários médicos e despesas hospitalares, sob pena de multa diária. Atribuiu à causa o valor de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais). Concedeu-se a tutela de urgência (id. 170893423). Em Contestação (id.182214197), a parte demandada suscita carência de ação, tendo em vista que “Não há nos autos a comprovação documental de que o procedimento e/ou evento em saúde prescrito pelo médico assistente seria eficaz, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; da existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC); ou mesmo parecer de avaliação de tecnologias em saúde realizada por órgão com comprovado renome internacional e desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, devidamente traduzida, nos termos do parágrafo único do art. 192 do Diploma Processual Civil.” Num segundo momento, impugnou a concessão da gratuidade da justiça. No mérito, argumenta que por atuar na modalidade de autogestão, não se sujeita ao CDC, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. A relação entre a CASSI e os beneficiários é regida pelas normas específicas da autogestão e pelo Código Civil, não havendo espaço para inversão automática do ônus da prova. A contestação enfatiza que o procedimento solicitado pela autora, que não consta no Rol de Procedimentos da ANS, deve observar as regras estabelecidas pela Lei 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ. Defende que o rol é taxativo, admitindo exceções apenas se comprovados critérios rigorosos, como a inexistência de alternativas terapêuticas e recomendações de órgãos técnicos. A CASSI alega que a autora não apresentou prova suficiente da eficácia científica do tratamento solicitado, como exige o art. 10, § 13º, da Lei 9.656/98. A simples prescrição médica não é suficiente para garantir a cobertura fora do rol. A contestação reitera que caberia à parte autora demonstrar a ausência de alternativas e a necessidade do procedimento, o que não foi feito. A CASSI solicita que, em caso de dúvidas sobre a necessidade do procedimento, seja realizada uma análise técnica por órgãos como o NATJUS, buscando verificar a adequação do tratamento pleiteado. Sustenta que a ANS é responsável pela regulação e atualização do rol, cabendo ao Judiciário respeitar os critérios técnicos estabelecidos. A ré destaca que os termos contratuais e as normas da ANS, que regulam a cobertura dos planos, não preveem a obrigatoriedade de cobertura do procedimento solicitado pela autora. Alega que a negativa de cobertura encontra respaldo no contrato e na legislação vigente, não sendo caracterizada como abusiva. A CASSI contesta o pedido de indenização por danos morais, argumentando que não houve qualquer ato ilícito ou má-fé em sua conduta. Defende que a negativa de cobertura está respaldada por bases contratuais e legais, não havendo motivo para qualquer condenação por danos extrapatrimoniais. Não houve apresentação de Réplica. É o relatório. Decido. Antes de mais nada, faz-se necessário o enfrentamento das preliminares. A parte demandada suscita carência de ação, tendo em vista que “Não há nos autos a comprovação documental de que o procedimento e/ou evento em saúde prescrito pelo médico assistente seria eficaz, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; da existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC); ou mesmo parecer de avaliação de tecnologias em saúde realizada por órgão com comprovado renome internacional e desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, devidamente traduzida, nos termos do parágrafo único do art. 192 do Diploma Processual Civil.” Considerando que referenciada preliminar se confunde com o mérito, despicienda, neste momento, sua análise. Num segundo momento, impugnou a concessão da gratuidade da justiça. Rechaço referenciada preliminar, porquanto, de sabença, que o ônus de demonstração da capacidade econômica da parte adversária é de quem impugna a gratuidade da justiça, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. INFILTRAÇÕES PROVENIENTES DA UNIDADE SUPERIOR. PRELIMINARES. MANIFESTAÇÃO INTEMPESTIVA QUANTO AO LAUDO PERICIAL. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE JUSTA CAUSA. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. REJEIÇÃO. ÔNUS DA PROVA DO IMPUGNANTE. MÉRITO. AR CONDICIONADO INSTALADO NA FACHADA DO PRÉDIO. DESOBEDIÊNCIA À LEI E CONVENÇÃO DE CONDOMÍNIO. RESPONSABILIDADE DO CONDOMÍNIO. DEVER DE FISCALIZAÇÃO. OMISSÃO. DANO MORAL. QUANTUM. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DEVOLUÇÃO DE QUANTIA ADIANTADA PELOS AUTORES PARA REPARAÇÃO DOS DANOS. INVIABILIDADE. QUANTIA EMPREGADA EM REPAROS. HONORÁRIOS PERICIAIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PORTARIA CONJUNTA N. 101 DO TJDFT. 1. Não se justifica o pleito para manifestação, em sede de apelação, quanto ao laudo pericial produzido na origem, por alegação de enfermidade que acometeu a d. causídica, se o atestado médico não abrange todo o prazo processual e não há pleito de devolução do prazo na origem. 2. O ônus da demonstração da capacidade econômica da parte é de quem impugna a gratuidade de justiça, sendo que meras alegações não se prestam a revogar o benefício concedido. 3. O condomínio tem corresponsabilidade com o morador da unidade de onde são provenientes as infiltrações, se adota postura omissa em relação ao seu dever de fiscalização do bem comum. 4. A instalação de ar condicionado na fachada frontal do edifício além de provocar alteração visual, é situação apta a provocar prejuízos estruturais, como infiltrações, de modo que não somente o morador deve ser responsabilizado, mas também o condomínio, por permitir a instalação em desobediência ao Código Civil e sem apreciação em convenção condominial. 5. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada. Constatada a observância de tais critérios, não há que se falar em aumento do quantum fixado. 6. Não se justifica o pleito de devolução de valor repassado pelos autores ao réu para reparação dos danos ocasionados pelas infiltrações se constatado que o valor efetivamente foi empregado no serviço. 7. O pagamento de honorários periciais em situações em que a parte é beneficiária da gratuidade de justiça é regulamentada, no âmbito deste Tribunal, na Portaria Conjunta nº 101, de 10/11/2016, devendo ser aplicadas as suas disposições. 8. Apelação conhecida, preliminares rejeitadas, e, no mérito, parcialmente provida. (TJDF 20150111249485 DF 0036348-23.2015.8.07.0001, Rel. Simone Lucindo, Data de Julgamento: 13/12/2017, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 24/01/2018). APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PRIVADO NÃO ESPECIFICADO. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. O ônus de demonstrar que o impugnado possui condições de arcar com as despesas processuais cabe à impugnante. Hipótese em que a prova não foi produzida. APELO DESPROVIDO. UN NIME (Apelação Cível nº 70075269027, 11ª Câmara Cível, TJRS, Rel. Antônio Maria Rodrigues de Freitas Iserhard, j. 08/11/2017). APELAÇÃO CÍVEL. INCIDENTE DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. DESACOLHIMENTO. AJG MANTIDA. 1. NA AÇÃO INCIDENTAL DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA O ÔNUS DE PROVAR QUE NÃO SE JUSTIFICA A CONCESSÃO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA RECAI SOBRE O IMPUGNANTE, NA FORMA DO ART. 333, INC. I, DO CPC/73 (ART. 373, INC. I, DO NCPC). O JULGADOR PODE DEFERIR A GRATUIDADE COM BASE NA PRESUNÇÃO LEGAL DA LEI 1060/50, POIS ASSIM ELA PERMITE. É DEVER DE O IMPUGNANTE COMPROVAR QUE O IMPUGNADO NAO FAZ JUS AO BENEFÍCIO, OU SEJA, DEVE PRODUZIR PROVA HÁBIL E ROBUSTA PARA ELIDIR A PRESUNÇÃO, QUE É JURIS TANTUM, QUE MILITA EM FAVOR DO BENEFICIÁRIO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA. 2. HIPÓTESE EM QUE O IMPUGNANTE NÃO LOGROU ÊXITO EM FAZER PROVA DA CAPACIDADE DE PAGAMENTO DA IMPUGNADA, E QUE NÃO FAZ JUS À CONCESSÃO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. NEGARAM PROVIMENTO AO APELO. (Apelação Cível Nº 70068930486, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Alex Gonzalez Custodio, Julgado em 26/10/2017). Desta feita, analisando atentamente os autos, percebe-se que a parte demandada não se desincumbiu do seu ônus de comprovar (art. 373, II, do CPC) que a demandante possui condições de arcar com o adimplemento das custas e demais despesas processuais, razão pela qual indefiro a preliminar suscitada. Passemos à análise do mérito propriamente dito. De início é de se frisar que em função de emergir suficiente a documentação constante dos autos à formação de convicção, tem-se como despicienda a produção de outros meios de prova, circunstância que, a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Estatuto de Ritos, autoriza o julgamento antecipado da lide. Emerge flagrante a fragilidade material da peça defensiva, vez que, da detida ponderação dos elementos de prova carreados e dos argumentos arregimentados, restou caracterizada situação prejudicial a parte demandante suscetível de intervenção judicial supletiva. A pretensão autoral foi focada na conduta da seguradora, a qual quedou aperfeiçoada ao alvedrio da lei produzindo notório constrangimento a parte segurada. Isso porque a própria demandada, em sua peça defensiva, confessou ter negado a cobertura do tratamento, ante a ausência de cobertura contratual. Consabido é que o espírito do Código de Defesa do Consumidor é tutelar o hipossuficiente na relação de consumo, tratando desigualmente os desiguais a medida em que evidencia os princípios da boa-fé e da lealdade, garantido a interpretação das cláusulas contratuais sempre de modo mais benéfico ao aderente (artigo 47), e a inversão do ônus da prova quando verossímil a alegação, assegurando-lhe, quando plausível o dano material ou moral, o direito à indenização, independentemente de culpa, em caso de defeitos pertinentes à prestação do serviço (artigo 14). A incidência destas normas ao negócio jurídico que fundamenta o pleito é indiscutível. Preocupado com a livre formação da vontade do consumidor, o legislador estabeleceu no aludido Diploma regras tipificadoras de cláusulas abusivas, sancionando-as de nulidade absoluta com o intuito de resguardar o equilíbrio entre os contratantes. Para tanto, foi atenuado o princípio da força obrigatória do contrato, permitindo-se, inclusive, modificação das cláusulas que estabeleçam prestações desproporcionais e a revisão das prestações excessivamente onerosas, observada sempre a interpretação mais favorável ao consumidor. Sobre o assunto, leciona João Batista de Almeida, na obra A Proteção Jurídica do Consumidor, que: “O Código do Consumidor é pródigo em dirigismo contratual, lei de índole protetiva que é. Além das normas gerais de proteção (arts. 46/50), editou normas específicas que interferem no conteúdo do contrato (art. 51, seus incisos e parágrafos). Segundo seus termos, os contratos, nas relações de consumo, não poderão conter cláusulas que excluam ou atenuem a responsabilidade do fornecedor, que gerem desequilíbrio contratual ou que, de qualquer forma, conduzam o consumidor à situação prejudicial em face do poder econômico do outro contratante. Assim, o sancionamento das cláusulas abusivas com a pecha de nulidade absoluta (art. 51) restringiu a autonomia de atuação contratual do fornecedor, impondo-lhe a observância de normas de conduta que conduzirão induvidosamente a um maior respeito aos direitos do consumidor, em face dos parâmetros de honestidade e moralidade que (Saraiva: 1993, p. 102). Analisando a causa à luz destes princípios, aflora palpável a ausência de plausibilidade jurídica das alegações tecidas pela ré. Ora, a conduta da demandada se mostra, de fato, abusiva. Não me parece razoável que se exclua determinada opção de tratamento se a doença está contratualmente coberta. O contrato dispõe sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pela avença. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. Somente o médico detém a atribuição de avaliar e escolher a melhor alternativa de tratamento, que melhor convém à cura do paciente. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor. Além disso, é obvio que o rol de procedimentos da ANS sempre estará um passo atrás da evolução da medicina, daí não podendo entender que se trata de rol taxativo para fins de limitar cobertura. Nesse sentido, assim tem sido o pacífico entendimento jurisprudencial a respeito, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. QUIMIOTERAPIA VIA ORAL. MEDICAMENTO FORA DO ÂMBITO HOSPITALAR. Hipótese em que a negativa de fornecimento do medicamento postulado, sob a alegação de se tratar de tratamento domiciliar, não se sustenta. Os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente. Ademais, a parte autora demonstrou a emergência ou urgência na realização do procedimento realizado. Aplicabilidade dos arts. 47 e 51, IV do CDC, bem como do artigo 35-C, I, da Lei...(Processo AC 70039586466 RS - Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível; Publicação: Diário da Justiça do dia 06/07/2011; Julgamento: 29 de Junho de 2011; Relator: Gelson Rolim Stocker) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TEA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID – F.84.0) COM ATRASO DE LINGUAGEM (CID F80) E TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E DA HIPERATIVIDADE TDAH (CID F90). TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (FONOAUDIOLOGIA PELO MÉTODO ABA, PSICOTERAPIA PELO MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, PSICOMOTRICIDADE AQUÁTICA, PSICOMOTRICIDADE RELACIONAL, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E NEUROFEEDBACK). NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE QUE AS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PARA A DOENÇA QUE ACOMETE O PACIENTE NÃO CONSTAM NO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ESCOLHA DO PROCEDIMENTO MAIS ADEQUADO QUE COMPETE AO MÉDICO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO. DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. PRECEDENTES. (...) (TJPR – 9ª C. Cível. 0005622-83.2016.8.16.0194, Curitiba, Rel. Guilherme Frederico Hernandes Denz, j. 29/08/2019. Pub. 02/09/2019). PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA. DANO MORAL. 1. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. 2. Injustificável a recusa da operadora do plano em autorizar tratamento médico de patologia coberta pelo plano, definido pelo médico assistente como o mais adequado para o restabelecimento da saúde do paciente. 3. A recusa causou dano moral in re ipsa, cuja compensação fica assegurada em R$ 5.000,00, valor consentâneo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (TJDF 0702898-59.2017.8.07.0007, Rel. Luís Gustavo B. de Oliveira, j. 16/05/2019, 4ª Turma Cível, pub. 05/08/2019). Nesse sentido é a jurisprudência do E. Tribunal de Justiça de Pernambuco: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO Gabinete do Des. Neves Baptista 5ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO N.º 0077641-32.2020.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0077641-32.2020.8.17.2001, acordam os Desembargadores da 5ª Turma da Câmara Cível Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, Des. Neves Baptista. Recife/PE, data da assinatura eletrônica. Des. NEVES BAPTISTA Relator 01 (TJ-PE - Apelação Cível: 0077641-32.2020.8.17.2001, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 12/12/2023, Gabinete do Des. Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC)) Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto, 123, 4º andar, RECIFE - PE - CEP: 50030-260 - F:() Agravo de Instrumento n. 0004900-41.2023.8.17.9000 * Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos do Recurso n. 0004900-41.2023.8.17.9000, em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça que compõem a 3ª Câmara Cível, unanimemente, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório, do voto e da ementa que integram o presente julgado. Recife, data da certificação digital. EDUARDO SERTÓRIO CANTO Desembargador Relator _ (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0004900-41.2023.8.17.9000, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 24/11/2023, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto). Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)- F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0132306-61.2021.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível nº 0132306-61.2021.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, por unanimidade de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso do réu, tudo nos termos do voto do Relator e termos de julgamento que passam a fazer parte integrante deste aresto. Recife, data da certificação da digital; Juiz Sílvio Romero Beltrão Desembargador Substituto (TJ-PE - AC: 01323066120218172001, Relator: SILVIO ROMERO BELTRAO, Data de Julgamento: 28/03/2023, Gabinete do Des. Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC)) A seguradora não poderia se valer de cláusula notoriamente desfavorável ao segurado para furtar-se da responsabilidade pela cobertura do procedimento encetado. Panorama no qual é lícito concluir que, da forma como elaboradas, as cláusulas delimitadoras de garantia e de cobertura de exames e procedimentos são nulas por gerarem considerável desequilíbrio contratual, capaz de expor o consumidor à situação prejudicial. A demandada, insensível ao estado de saúde do requerente, não se preocupou em negar o tratamento perseguido, submetendo-o(a) a intensa tensão. Em assim agindo, causou-lhe dano de ordem moral, suscetível de compensação. A ofensa moral não reflete desfalque patrimonial, está intimamente ligada às agressões e danos causados à intimidade, à vida privada, à honra, à imagem das pessoas. Pode-se dizer que atenta à tranquilidade, às expectativas intimamente construídas em razão de contratos celebrados, materializando-se, in casu, na injusta recusa no cumprimento do contrato de assistência à saúde há muito celebrado. Em sintonia com tal tese, o Tribunal de Justiça de Pernambuco pacificou entendimento de que: A negativa de cobertura fundada em cláusula de contrato de assistência à saúde rende ensejo à indenização por dano moral (Súmula 35). A vexatória e indevida negativa de cobertura de procedimento, sem causa legal ou fática que a legitime, constitui abuso de direito que se enquadra no enunciado do artigo 186, do Código Civil e por isso é ato ilícito, provocador de reparação pecuniária através dos critérios compensatórios e sancionatórios, visando a recomposição do patrimônio moral aviltado, com base nos efeitos do ato lesivo, de modo a proporcionar ao ofendido compensações outras, capazes de retribuir-lhe satisfações e alegrias na justa medida do abalo sofrido. A jurisprudência dominante tem reconhecido lesividade em situações da tonalidade ora demonstrada: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, RECONHECIDO O DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 2. Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no REsp 1444176 MG 2014/0068084-0; Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA; Publicação: DJe 30/05/2014; Julgamento: 22 de maio de 2014; Relator: Ministro MARCO BUZZI) AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA INTEGRAL. STENTS. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005). 2. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no REsp 1528089 RS 2015/0087293-5; Orgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA; Publicação: DJe 08/06/2015; Julgamento: 2 de junho de 2015; Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO) Deste modo, no caso em tela, a condenação da ré a ressarcir os prejuízos de ordem moral suportados pelo (a) segurado (a), se impõe e tem caráter compensatório. Trata-se, contudo, de uma estimação prudencial, que não dispensa sensibilidade para as coisas da dor e da alegria, para os estados d’alma humana, e que destarte deve ser feita pelo mesmo Juiz ou, quando muito, por outro jurista, inútil sempre por em ação calculadora do economista ou de técnicos em contas (RT 650/66). A vítima de lesão de direitos de natureza não patrimonial (Constituição da República, art. 5º, incisos V e X) deve receber uma soma que lhe compense a dor e a humilhação sofridas, e arbitradas segundo as circunstâncias. Não deve ser fonte de enriquecimento, nem ser inexpressiva (TJSP - 7º Rel. Campos Mello j. 30.10.91 RJTJESP 137/187). A reparação, nesse panorama, deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, aquilatados de acordo com as peculiaridades que envolvem o pleito (STJ - RESP 200500465226 - (736968) - RJ - 4ª T. - Rel. Min. Jorge Scartezzini - DJU 01.07.2005 - p. 00559). Posto isto, com arrimo nos fundamentos fáticos e jurídicos ora explicitados, resolvo, com espeque no art. 487, I, do CPC, JULGAR PROCEDENTE a pretensão entabulada na peça vestibular, para, neste comando sentencial, tornar definitiva a tutela de urgência concedida initio litis. Fica a demandada condenada ainda a pagar reparação a(o) demandante, pelos danos morais que lhe impingiu, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia arbitrada levando em conta a gravidade objetiva do dano, a personalidade da vítima, a conduta reprovável aperfeiçoada e a necessidade de fazer com que a ré, sendo empresa de abrangência nacional, atue com fidelidade e respeito aos direitos constitucionais e infraconstitucionais dos consumidores. Sobre tal montante deverá incidir juros de mora de 1% ao mês, a partir da data do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ). Condeno-a, ainda, a pagar custas processuais e taxa judiciária com base no valor atribuído à causa, e a pagar honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação (obrigação de fazer e obrigação de pagar) devidamente atualizado. P.I. Observadas as cautelas legais. Certificado o trânsito em julgado, e nada sendo requerido após o prazo de 15(quinze) dias, remeta-se os autos ao arquivo com anotações de estilo, sem prejuízo de eventual posterior ingresso de cumprimento de sentença. Em caso de interposição de recurso de embargos de declaração, intime-se a parte embargada, para que, querendo, apresente contraditório no prazo de 5 (cinco) dias, retornando os autos conclusos após decurso do prazo. Para a hipótese de ser apresentado recurso de apelação, proceda-se com a intimação da parte recorrida para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 dias. Encerrado dito prazo, remeta-se os autos ao Tribunal de Justiça. Recife, data da assinatura eletrônica. OSSAMU EBER NARITA Juiz de Direito " RECIFE, 25 de outubro de 2024. ADALBERTO DA SOLEDADE SILVA FILHO Diretoria Cível do 1º Grau