Cumprimento de sentença 0056801-64.2021.8.17.2001 - TJPE

Cumprimento de sentença 0056801-64.2021.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADA: ANA CYNTHIA SANTOS DE MELLO DECISÃO TERMINATIVA MONOCRÁTICA Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC) 6ª CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL: Nº 0056801-64.2021.8.17.2001 RELATOR: DES. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO Trata-se de recurso de apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença (ID nº 19710976) proferida pela Juízo da Seção A da 34ª Vara Cível da Capital, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais proposta por ANA CYNTHIA SANTOS DE MELLO e determinou a cobertura de cirurgia plástica reparadora, pós bariátrica. Sentença: A magistrada a quo determinou a cobertura integral da cirurgia plástica reparadora, pós-bariátrica, conforme pleiteado na exordial e nos termos da prescrição médica, bem como condenou a seguradora ao pagamento do importe indenizatório de R$ 6.000,00 (seis mil reais), diante da negativa abusiva de cobertura. Condenou ainda a ré ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios de sucumbência, esses arbitrados no importe de 20% (vinte por cento) do valor da condenação. Apelação (ID nº 19710981): Preliminar: Defende a inépcia da inicial por ausência de pretensão resistida, vez que já havia autorizado administrativamente parte dos procedimentos cirúrgicos pleiteados. Mérito: A seguradora recorrente defende em suas razões recursais a ausência de obrigatoriedade de cobertura à luz do contrato avençado com a parte, bem como à luz das normas que regem a relação contratual; que o procedimento de dermolipectomia pleiteado não está de acordo com a diretriz de utilização (DUT) do rol de cobertura da ANS; que a mama não possui comprometimento funcional para realização da mamoplastia, assim como o procedimento está fora do rol de cobertura da ANS; que não cometeu ilícito capaz de ensejar o pagamento de indenização por danos morais; que o valor indenizatório arbitrado é exorbitante. Assim, pugna pelo conhecimento e provimento integral do recurso para que seja afastada sua condenação. Contrarrazões: Inobstante intimada, a parte recorrida deixou transcorrer o prazo legal sem apresentar suas contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo de ID nº 19710986. Decisão de ID nº 27002552 determinando a suspensão do processo diante da afetação da matéria controvertida pelo STJ (Tema 1.069). Retorno dos autos, após julgamento pelo STJ do tema acima referido. É o relatório no essencial. Decido. De início, observo que o recurso em análise se apresenta em condições de um juízo de admissibilidade positivo, porquanto restam atendidos os pressupostos recursais que lhe são inerentes, preconizados pelos artigos 1.009 e seguintes (CPC/15). Ultrapassadas as questões atinentes aos requisitos de admissibilidade recursal, observo que os pontos controvertidos apresentados no bojo do presente apelo dizem respeito: à possibilidade de negativa de cobertura de dermolipectomia e mamoplastia, cirurgias plásticas reparadores pós cirurgia bariátrica; se tal negativa enseja reparação civil. De pronto, destaco que a preliminar de inépcia da inicial por ausência de pretensão resistida não merece ser acolhida, vez que o documento de ID nº 19710642, apresentado com a inicial, comprova a negativa de cobertura de todos os procedimentos pleiteados. Assim, rejeito a preliminar levantada pela seguradora apelante. Dito isso, observo que resta incontroverso nos autos a existência de contrato de seguro saúde avençado entre as partes (ID nº 19710620), o quadro clínico da autora que ensejou a prescrição de cirurgias plásticas reparadores pós cirurgia bariátrica (ID nº 19710640), bem como restou comprovada a negativa de cobertura (ID nº 19710642). Por seu turno, na contramão da alegação da seguradora quanto à legalidade da negativa de cobertura perpetrada, destaco que a matéria controvertida apresentada nos presentes autos, qual seja, dever de cobertura de cirurgia plástica reparadora pós bariátrica, não comporta maiores digressões porquanto foi julgado pelo Superior Tribunal de Justiça o Tema Repetitivo nº 1069, no qual se definiu a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. Trago por oportuno as teses firmadas: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (disponível em STJ - Precedentes Qualificados) - destaquei Diante do exposto, uma vez que definido pelo STJ que é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, entendimento esse que ratificou o teor do enunciado da Súmula 30 deste TJPE (“É abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia”), não merece prosperar o pleito recursal formulado pela seguradora. Ressalte-se ainda que a farta documentação apresentada com a inicial (ID nº 19710628 e seguintes) comprova que a cirurgia pleiteada não tem caráter estético, mas sim reparador. Ademais, cumpre pontuar que restou estabelecido no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), pela Segunda Seção do STJ, que embora o Rol da ANS, seja, em regra, taxativo, o mesmo pode ser mitigado. Ainda, consoante entendimento firmado pelo STJ “A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.” (REsp 2037616 / SP) Por oportuno, trago a ementa completa do referido julgado: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. 11. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.) - destaquei E, continuando na esteira dos entendimentos do STJ, trago julgado que trata da mamoplastia, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Na forma do entendimento desta Corte, "[h]avendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.822.073/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.) – destaquei Ora, diante do exposto, vê-se que é incabível a negativa das coberturas requeridas na exordial, à luz dos entendimentos do STJ. De outra banda, a recusa indevida à cobertura pleiteada é causa de danos morais, já que é um ato ilícito que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, pois este, ao pedir a autorização à seguradora, já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico. Não é preciso que se demonstrem outros fatores para caracterizar a existência do dano extrapatrimonial. Acha-se ele in re ipsa, ou seja, decorre dos próprios fatos que deram origem à propositura da ação. Este o entendimento do STJ, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 4. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. A jurisprudência desta Corte Superior possui o entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes. 6. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 7. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.782.946/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 2/3/2022.) Com efeito, restam configurados os danos morais nos casos de negativa de cobertura de cirurgia plástica pós bariátrica. Repise-se, neste caso específico, presumido está o dano moral sofrido, pois verifica-se in re ipsa, ou seja, decorre da força dos próprios fatos. Caracterizado, pois, o dano moral, deve-se buscar um equilíbrio quanto ao arbitramento do valor da indenização. Ora, na fixação da verba indenizatória pelo dano moral puro, o juiz deve atentar para os motivos, as circunstâncias e as consequências da ofensa, bem como para a situação de fato e o grau de culpa com que agiu o ofensor. Por conseguinte, não basta estipular que a reparação se mede pela extensão do dano. Os dois critérios que devem ser utilizados para a fixação do dano moral são a compensação ao lesado e o desestímulo ao lesante. Inserem-se nesse contexto fatores subjetivos e objetivos, relacionados às pessoas envolvidas, como análise do grau da culpa do lesante, de eventual participação do lesado no evento danoso, da situação econômica das partes e da proporcionalidade ao proveito obtido com o ilícito. No entanto, considerando o alto valor dos procedimentos cirúrgicos cobertos, entendo que, no caso concreto, o valor de R$6.000,00 (seis mil reais) se trata de importe adequado à reparação civil do autor, levando em conta, de modo razoável e proporcional, o dano suportado, o efeito pedagógico da medida que ora se impõe à seguradora, sem, no entanto, implicar em enriquecimento ilícito. Assim, forte nos argumentos esposados, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela seguradora ré, o que faço monocraticamente, com fulcro no art. 932, inciso IV, alínea c, do CPC/15. Outrossim, deixo de majorar os honorários de sucumbência, vez que já foram arbitrados em seu patamar máximo, nos moldes do artigo 85, § 2º do CPC/15. Após transcurso dos prazos, certifique-se o trânsito em julgado e proceda-se com a posterior baixa na distribuição e arquivamento dos presentes autos. Intime-se. Cumpra-se. Recife, data da certificação digital. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO Desembargador Relator

19/09/2024, 00:00

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Conclusos para despacho

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de ANA CYNTHIA SANTOS DE MELLO em 12/03/2026 23:59.

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 13/02/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/02/2026

Expedição de Certidão.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Decorrido prazo de ANA CYNTHIA SANTOS DE MELLO em 28/01/2026 23:59.

Juntada de Petição de impugnação ao cumprimento de sentença

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 21/01/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/01/2026

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

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