Procedimento Comum Cível 0108425-50.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0108425-50.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A DECISÃO Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 7ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810373 Processo nº 0108425-50.2024.8.17.2001 INTERESSADO (PGM): RODRIGO RAFAEL DOS SANTOS NUNES, NATALIA RIBEIRO DA SILVA, E. B. R. D. S., N. H. R. D. S., L. R. R. D. S. REPRESENTANTE: NATALIA RIBEIRO DA SILVA ESPÓLIO - Vistos etc... RODRIGO RAFAEL DOS SANTOS NUNES, NATÁLIA RIBEIRO DA SILVA SANTOS, E. B. R. D. S., N. H. R. D. S. e LÍVIA RAFAELA RIBEIRO DOS SANTOS apresentam AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARAÇÃO em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., todos devidamente qualificados. Consta da inicial que o autor RODRIGO, por meio de MEI da qual é titular, contratou plano de saúde AMIL S380 COPART que entende "falso coletivo" operado pela ré, tendo como beneficiários apenas a sua esposa NATÁLIA e os filhos impúberes ESTER, NATAN e LIVIA, estando NATAN com tratamento em curso para transtorno do espectro autista e ESTER já diagnosticada com o mesmo transtorno de desenvolvimento. Noticia que a OPS, no entanto, houve por bem cancelar o contrato, estando os autores desamparados da assistência médico-hospitalar. Em continuidade, esclarece que “o cancelamento se deu em virtude da falta de quitação das tarifas de coparticipação, dos meses anteriores a junho e julho de 2023, as quais foram cobradas de uma só vez nos meses de JUNHO DE 2023 - no valor de R$ 5.950,14 (cinco mil novecentos e cinquenta reais e quatorze centavos) - e no mês de JULHO DE 2023 - no valor de R$ 6.099,76 (seis mil e noventa e nove reais e setenta e seis centavos)”. Ocorre que as cláusulas 11.8.4 e 11.8.5 do contrato estipulam expressamente que deve haver um limite para a cobrança das tarifas de coparticipação e que as cobranças devem ser realizadas mensalmente, de modo que a cobrança efetuada teria o condão de inviabilizar o pagamento. Argumentam que tentaram por diversas vezes a solução administrativa da pendência, inclusive o pagamento parcelado das faturas de coparticipação, o que lhes foi negado pela demandada AMIL, acrescentando ainda que até mesmo a outra operadora contratada pelos demandantes (AMPLA), além de ter negado a assistência ao autor NATAN, também está na iminência de cancelar o plano dos demais coautores. Ao enfim, assentam que deve ser aplicada a regra do art. 13, da Lei nº 9.656/1998, a qual exige, para os planos individuais/familiares, configuração do inadimplemento superior a sessenta dias e prévia notificação em até cinquenta dias do suposto inadimplemento, fatores esses que não estariam configurados na espécie. Em face desse estado de coisas, invocando a legislação pertinente, vieram a Juízo requerer concessão da tutela da urgência para que “c.1 a empresa demandada proceda o imediato RESTABELECIMENTO DA RELAÇÃO CONTRATUAL, em caráter de urgência com fixação de multa diária em caso de descumprimento da ordem judicial a ser arbitrada por este juízo, não inferior a R$ 3.000,00 (três mil reais); c.2. SUSPENDA A EXIGIBILIDADE DA COBRANÇA EM PARCELA ÚNICA DE COPARTICIPAÇÃO, dos meses de junho e julho, no valor total de R$ 12.049,90 até a conclusão do presente feito, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) caso não cumpra a Demandada com a determinação exarada; c.3. AFASTE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO para o tratamento do autismo ou, subsidiariamente, limite tal valor ao patamar máximo da mensalidade do beneficiário em tratamento”. Pugnaram ainda pela gratuidade da Justiça e juntaram documentação. Nestes termos, vieram-me os autos conclusos. Eis o que importar relatar para o momento. Decido. De proêmio, defiro à parte autora a mercê do art. 98, CPC. Cuido de logo assentar que, em análise cuidadosa dos autos, entendo que a pretensão antecipatória merece acolhida. Inicialmente é de se observar que o caso presente deve ser analisado sob a égide dos princípios e das normas do Código de Defesa do Consumidor, pois não bastasse ser evidente a natureza consumerista da relação discutida pelas partes (plano de saúde), encontra-se sedimentado no enunciado sumular n° 608 do STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Ademais, o contrato firmado entre as partes afigura-se como de adesão e, como tal, não pode ser analisado pelo aspecto puramente formal, considerando-se apenas os termos celebrados entre as partes, devendo também ser apreciado sob a ótica social, com base na boa fé objetiva, pois o contrário implicaria negar validade à real vontade manifestada em documento escrito. Pois bem. Verificados os documentos juntados com a inicial, bem assim seu teor, tudo mercê de cognição ainda sumária, parece incontroverso tratar-se de um plano de saúde individual travestido de empresarial, denominado pela jurisprudência de “falso coletivo empresarial”. Diante dos fatos trazidos pelos autores na peça vestibular, pode-se inferir que, conquanto a relação contratual mantida entre as partes, em seu aspecto formal, conduza à existência de um contrato de plano de saúde na modalidade coletiva, as características do contrato, na realidade, permitem classificá-lo como individual/familiar, uma vez que beneficia apenas cinco vidas integrantes da célula familiar, composto apenas por um casal e seus três filhos. Assim, ao menos em sede de tutela provisória da urgência, há suficientes indícios de que o plano de saúde objeto da lide foi contratado para a assistência médica de apenas cinco beneficiários, integrantes da mesma família de modo que, conforme entendimento jurisprudencial, deve ser considerado como “falso coletivo. Nessas hipóteses, o Colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o seguro de saúde deve ser tratado, excepcionalmente, como contrato individual/familiar, com a inarredável aplicação da legislação consumerista. Se não, vide: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM 3 (TRÊS) BENEFICIÁRIOS. RECURSO ESPECIAL EM CONFRONTO COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. AUMENTO POR SINISTRALIDADE. FALTA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "Inquestionável a vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30 (trinta) beneficiários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação diante da operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias. Não se pode transmudar o contrato coletivo empresarial com poucos beneficiários para plano familiar a fim de se aplicar a vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998, porém, a rescisão deve ser devidamente motivada, incidindo a legislação consumerista" (EREsp 1.692.594/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 12/2/2020, DJe 19/2/2020). 2. Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). (.....) (AgInt no REsp n. 1.952.928/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.) A Corte Estadual caminha no mesmo sentido. Neste sentido, confira-se: EMENTA: PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. FALSO COLETIVO. NÚCLEO FAMILIAR. REAJUSTE ANUAL. APLICAÇÃO DOS REAJUSTES APROVADOS PELA ANS AOS CONTRATOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES STJ. 1. Segundo o STJ entende que “é possível afirmar que o contrato do requerente deveria ter natureza familiar, podendo ser denominadode falso coletivo, o que possibilita a adoção excepcional dos índices fornecidos pela ANS para os contratos individuais e /ou familiares.”(REsp 2060050, dje. 13/04/23) 2. Elementos que apontam na direção de uma "falsa coletivização", por contar o ajuste com apenas sete vidas seguradas, todos do mesmo grupo familiar da contratante. Hipótese que reclama tratamento legal e regulamentar análogo ao contrato individual /familiar, a autorizar a aplicação dos índices aprovados pela ANS no mesmo período. 3. Precedentes deste E. Tribunal e do E. STJ. 4. Restituição dos valores pagos a maior na forma simples. 5. Recurso não provido. Decisão unânime. (TJPE, Apelação Cível 0061906-51.2023.8.17.2001, Rel. RUY TREZENA PATU JÚNIOR, Gabinete do Des. Ruy Trezena Patu Júnior (2ª CC), julgado em 20/05/2024, DJe) Seguindo neste rumo, desta maneira, incide na espécie a regra do art. 13, parágrafo único, II, da referida norma, que assim descreve: Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (...) II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência É de se ressaltar que o dever de assistência à saúde dos cidadãos surge como uma das formas de garantia do direito à vida localizado no caput do art. 5º da CF, caracterizando-se, pois, como cláusula pétrea, de modo a impedir que o legislador, assim como o administrador, criem situações que impliquem esvaziamento do conteúdo desse dispositivo constitucional. Para além da estreita relação com o direito à vida, o direito à assistência à saúde possui intrínseca relação com o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, razão pela qual, conclui-se, qualquer previsão legal, bem como quaisquer atitudes tomadas pelo Poder Público que provoquem o esvaziamento do direito à vida trará, como corolário, o desrespeito à dignidade da pessoa humana, pois são dois vetores considerados igualmente fundamentais pela Constituição. Ainda que assim não fosse, registre-se a tese firmada pelo e. STJ em sede julgamento repetitivo nos REsp’s 1842751/RS e 1846123/SP (tema 1082): Tema Repetitivo 1082: “A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”. Desta forma, mesmo que se considerasse, na espécie, válida a rescisão contratual de forma unilateral pelo plano, é mister resguardar o direito dos beneficiários que se encontram em tratamento médico, sob pena de lhes impor situação de ainda maior vulnerabilidade, privando-os dos serviços necessários ao restabelecimento de sua saúde, ou, quiçá, à manutenção de sua vida. Atente-se que eventual adesão a novo plano pode trazer problemas em relação ao tratamento em razão de questões como prazo de carência, alegação de doença preexistente, etc., de modo que é evidente o prejuízo para o autor a mudança de plano durante o tratamento realizado. No que concerne com a coparticipação, cuja cobrança se deu em violação às cláusulas 11.8.4 e 11.8.5 do contrato (que estipulam expressamente limite para a cobrança e determinam seja feita mensalmente, e não do modo inopinado que a AMIL impôs), concluo que, na espécie, não pode justificar o cancelamento do plano. Além do mais, a jurisprudência da Corte Estadual vem entendendo que “a cláusula de coparticipação em planos de saúde, embora seja lícita e encontre amparo legal no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98, não pode ser utilizada de forma indiscriminada e desarrazoada, a ponto de inviabilizar o acesso do beneficiário aos serviços de saúde contratados” (TJPE, Agravo de Instrumento 0000943-13.2024.8.17.9480, Rel. ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Gabinete do Des. Alexandre Freire Pimentel (1ª TCRC), julgado em 11/09/2024, DJe ) Destarte, a cobrança da coparticipação, na forma e no patamar exigido pela AMIL, inviabiliza a continuidade do tratamento do menor NATAN, o qual é essencial para seu desenvolvimento e bem-estar, uma vez que a imposição de valores exorbitantes, que superam em muito o valor da mensalidade do plano, configura prática abusiva, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. E sequer se vislumbra risco de irreversibilidade da medida, eis que a decisão poderá ser revista a qualquer momento e a demandada poderá buscar ressarcimento pelos valores eventualmente pagos a menor. Dessa forma, diante da constatação de que se está diante de um falso contrato coletivo empresarial, não há outra solução senão adequá-lo liminarmente a um contrato individual, e seguir as regras estipuladas pela ANS, expurgando neste momento a cobrança da coparticipação e afastando a possibilidade de cancelamento do plano em virtude de obrigações excessivas e desproporcionais, por fugirem do espírito do Código de Defesa do Consumidor. Firmado nesses comemorativos, tenho por imperativo DEFERIR o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos termos do art. 300, CPC, para determinar que a operadora demandada proceda com a REATIVAÇÃO do plano de saúde mantido com os autores, no prazo de cinco (5) dias úteis, inclusive com a retomada do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtorno do espectro autista, perante a rede credenciada/conveniada, ficando ainda suspensa a coparticipação para o tratamento multidisciplinar do autismo para todos os jurídicos e legais efeitos, bem como a coparticipação para os demais tratamentos enquanto cobrada em desconformidade com as cláusulas contratuais que regulam a matéria. A fim de garantir a coercitividade deste provimento, arbitro multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), ficando desde logo afastadas quaisquer alegações de entraves burocráticos internos, bem como eventual pedido de limitação ou redução, na esteira do recente entendimento cristalizado pela Corte Especial do STJ (EAREsp n. 1.766.665/RS, relator Ministro Francisco Falcão, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Corte Especial, julgado em 3/4/2024, DJe de 6/6/2024.) Destaco que, enquanto a OPS demandada não cumprir o presente provimento, incluindo a cobertura do tratamento do paciente autista, a multa estará em curso, tampouco poderá exigir do polo ativo a correspondente remuneração mensal. INTIME-SE a parte ré para ciência e cumprimento. CITE-SE para, querendo, ofertar resposta, no prazo de quinze (15) dias úteis, com as cautelas e advertências legais (arts. 250 e 344, CPC). Cópia da presente decisão, autenticada por servidor em exercício nesta unidade judiciária Grau, servirá como mandado, nos termos da proposição n° 01 do Conselho da Magistratura, publicada no DJE n° 20/2016, de 29 de janeiro de 2016, página 1163. Intimem-se. Expeça-se. Cumpra-se. Recife-PE, data digitalmente certificada Robinson José de Albuquerque Lima Juiz de Direito bfsma

23/09/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Fechamento manual de prazo(s) de expediente(s) concluído

Expedição de Certidão.

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de certidão (outras)

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).

Expedição de Ofício.

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Juntada de Petição de petição (outras)

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 06/08/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/08/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para despacho

Todas as movimentações(166)

Todos os documentos(19)