Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, OPS SERVICOS MEDICOS E HOSPITALARES LTDA APELADO(A): RANDESON LOPES DA SILVA INTEIRO TEOR Relator: ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO Relatório: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO GAB. DES. ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO 4ª CC PROCESSO Nº: 0035367-92.2016.8.17.2001 COMARCA DE ORIGEM: 1ª Vara Cível da Capital
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
RECORRIDO: RANDESON LOPES DA SILVA RELATOR: Des. Adalberto de Oliveira Melo RELATÓRIO
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.
RECORRIDO: RANDESON LOPES DA SILVA RELATOR: Des. Adalberto de Oliveira Melo VOTO RELATOR
APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, OPS SERVICOS MEDICOS E HOSPITALARES LTDA APELADO(A): RANDESON LOPES DA SILVA EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. TRATAMENTO QUE POSSUI PREVISÃO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. UNANIMIDADE. 1.A recusa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional qualificado de procedimento previsto no rol da ANS, é considerada abusiva, em consonância com a natureza exemplificativa do referido rol, conforme dispõe a Lei nº 14.454/2022. 2.O tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, prescrito para evitar a amputação de membro do autor, possui previsão no rol da ANS, motivo pelo qual deveria ter sido coberto pela operadora de saúde, para evitar o comprometimento da integridade física do paciente, ora apelado. 3.A conduta da ré, ao recusar o procedimento sem negativa formal, além de abusiva, gerou dano moral, justificando a indenização fixada pelo juízo a quo em R$ 10.000,00, valor que se mostra adequado e proporcional ao caso. 4.Recurso de apelação desprovido, à unanimidade. Manutenção integral da sentença. ACÓRDÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 4ª Câmara Cível - Recife - F:( ) Processo nº 0035367-92.2016.8.17.2001
Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Capital, que julgou procedente a ação condenatória em obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória de urgência antecipada c/c indenização por danos morais, ajuizada por RANDESON LOPES DA SILVA. O autor, Randeson Lopes da Silva, contratou serviços de assistência médico-hospitalar com a ré em 31 de março de 2014, estando em dia com suas obrigações contratuais. Após sofrer um acidente de trânsito, foi diagnosticado com osteomielite e fratura da perna, incluindo o tornozelo, o que demandou diversas cirurgias e um longo período de internação, além de tratamento contínuo devido a uma infecção hospitalar que resultou em necrose de tecidos do pé e exposição óssea. Após a indicação de amputação do terço distal da tíbia por médicos da operadora ré, o autor buscou um médico particular, custeado por seu empregador, que recomendou uma cirurgia de limpeza da parte óssea infectada e tratamento com antibióticos, seguido por oxigenoterapia hiperbárica (30 sessões). A operadora, contudo, não autorizou formalmente o procedimento, o que levou o autor a ingressar com a presente ação. O juízo de primeiro grau deferiu a tutela antecipada para que a ré autorizasse as sessões de oxigenoterapia hiperbárica e, ao final, julgou procedente a ação, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além dos honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação. A ré, em sua apelação, sustenta a inexistência de negativa de cobertura assistencial e argumenta que o procedimento de oxigenoterapia hiperbárica, embora previsto no rol da ANS, deve obedecer a critérios específicos. Ademais, alega que não houve comprovação de que o autor preenchia tais critérios. Sustentou ainda que o rol da ANS tem natureza taxativa. Ao final, requer a reforma da sentença para que seja julgada improcedente a ação e, subsidiariamente, pela redução do valor fixado a título de danos morais. O recorrido, por sua vez, não apresentou contrarrazões. É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento. Recife, data da assinatura eletrônica. Des. Adalberto de Oliveira Melo Relator rsa Voto vencedor: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE PERNAMBUCO GAB. DES. ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO 4ª CC PROCESSO Nº: 0035367-92.2016.8.17.2001 COMARCA DE ORIGEM: 1ª Vara Cível da Capital Recebo o recurso, eis que preenchidos os pressupostos de admissibilidade. A controvérsia devolvida a este colegiado reside na discussão sobre a obrigatoriedade da cobertura do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica solicitado pelo recorrido, bem como na fixação de indenização por danos morais. I - Natureza do Rol da ANS Inicialmente, cabe destacar que o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sempre gerou debates quanto à sua natureza — se seria exemplificativo ou taxativo. Contudo, a edição da Lei nº 14.454/2022, dissipou quaisquer dúvidas ao dispor, em seu artigo 1º, § 2º, que o rol tem natureza exemplificativa, permitindo que sejam cobertos procedimentos não constantes do rol, desde que cumpram alguns requisitos, como a prescrição médica baseada em evidências científicas, ou que seja comprovado, por comissão de notáveis, a eficácia do tratamento. Nesse sentido, a jurisprudência consolidada deste Tribunal de Justiça já reconhecia que a negativa de cobertura de tratamento médico, baseado em cláusulas restritivas ou na ausência de previsão no rol da ANS, configura prática abusiva, sendo suficiente para ensejar indenização por danos morais, conforme disposto na Súmula nº 35 do TJPE. II - Da Recusa do Procedimento No caso sob análise tem-se que o recorrido, em virtude de acidente e complicações de saúde que dele advieram, teve indicação médica expressa para a realização de oxigenoterapia hiperbárica como forma de tratamento necessário para evitar a amputação de membro. A recusa da operadora ré em autorizar o procedimento, ainda que sem uma negativa formal, contrariou o direito do consumidor à saúde. A alegação da apelante de que o procedimento deveria obedecer a critérios estabelecidos pela ANS e de que não houve negativa formal não merece prosperar. Isso porque, mesmo que o rol da ANS seja um importante parâmetro regulatório, sua natureza exemplificativa permite a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, quando imprescindíveis à saúde do paciente, como é o caso em análise. A jurisprudência deste Tribunal reforça que a negativa de cobertura de procedimentos essenciais e prescritos por profissional médico qualificado, principalmente em casos de risco à vida ou à integridade física do paciente, caracteriza-se como abusiva, devendo a operadora de saúde arcar com os custos do tratamento, sob pena de configurar omissão em seus deveres contratuais. III - Dos Danos Morais A conduta da apelante de recusar o tratamento recomendado pela equipe médica do recorrido não apenas gerou insegurança quanto à sua recuperação, como também contribuiu para o agravamento de seu estado emocional, considerando a iminência de uma amputação. Tal circunstância não pode ser considerada mero dissabor. Sobre o tema, é pacífico o entendimento do STJ no sentido de que a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral indenizável "pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado”, conforme relatoria da ministra Nancy Andrighi, no julgamento do REsp 907718 - ES. O valor dos danos morais foi fixado pelo juízo a quo em R$ 10.000,00, quantia que se mostra razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, observando o contexto aqui analisado, sem, contudo, acarretar enriquecimento sem causa.
Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença desafiada. Deixo de majorar os honorários, eis que já fixado no patamar máximo. É como voto. Recife, data da assinatura eletrônica. Des. Adalberto de Oliveira Melo Relator rsa Demais votos: Ementa: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Adalberto de Oliveira Melo (4ª CC) - F:( ) APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0035367-92.2016.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara Cível do TJPE em NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto relator e notas taquigráficas, que passam a integrar o presente. Recife, data da assinatura eletrônica. Des. Adalberto de Oliveira Melo Relator rsa Proclamação da decisão: A unanimidade de votos, negou-se provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatoria Magistrados: [SILVIO ROMERO BELTRAO, ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO, ELIO BRAZ MENDES], 17 de setembro de 2024 Magistrado