Procedimento Comum Cível 0052258-13.2024.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0052258-13.2024.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA AGRAVANTE: Adolfo Luiz Souza De Sa AGRAVADO: Sul America Companhia De Seguro Saúde EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO COLETIVO DE SEGURO SAÚDE. ÚNICO NÚCLEO FAMILIAR. “FALSO COLETIVO”. EQUIPARAÇÃO A PLANO INDIVIDUAL. PRECEDENTES STJ E TJPE. REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS. ÍNDICES ANUAIS AUTORIZADOS PELA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS/FAMILIARES A SEREM USADOS EM SUBSTITUIÇÃO. 1. O plano de saúde que prevê cobertura para apenas duas vidas, integrantes do mesmo núcleo familiar, ainda que esteja travestido de contrato coletivo empresarial, assemelha-se em tudo a um contrato individual/familiar ou a um “falso coletivo”, de modo que se aplicam a ele as normas aplicáveis aos planos individuais quanto aos percentuais de reajuste. Precedentes STJ e TJPE. 2. Tratando-se de um contrato “falso coletivo” devem ser afastados os reajustes anuais aplicados e incidir apenas os índices anuais autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares. 3. Agravo de instrumento provido e agravo interno prejudicado. ACÓRDÃO Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 33ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810494 Processo nº 0052258-13.2024.8.17.2001 AUTOR(A): GENILDA TAVARES RODRIGUES, KARLA PATRICIA TAVARES RODRIGUES BORBA, ISABELLA TAVARES RODRIGUES BORBA, AUTO MOLAS BRASIL PECAS E SERVICOS LTDA Vistos, etc... GENILDA TAVARES RODRIGUES, sócia administradora da empresa AUTO MOLAS BRASIL LTDA e outros (02), por advogada habilitada, ajuizou a AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C REPETIÇÃO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, em face da SUL AMERICA, todos devidamente qualificados nos autos. Narra a inicial que a parte autora possui contrato de plano de saúde coletivo empresarial – PME (Pequena Média Empresa) com a requerida, no qual há apenas 3 (três) vidas seguradas, quais sejam: a sócia administradora da empresa contratante a Sra. GENILDA TAVARES RODRIGUES, e suas filhas KARLA PATRÍCIA TAVARES RODRIGUES BORBA, ISABELLA TAVARES RODRIGUES BORBA, conforme se observa na documentação anexa com a inicial: carteirinhas do plano de saúde, documentos de identificação e contrato social(ID s 170578732, 170578766, 170578775 e 170578744). Afirma que todas as vidas seguradas integram o pequeno núcleo familiar da sócia administradora da empresa autora, portanto, em conformidade com entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde contratado deve ser considerado como “falso coletivo”, razão pela qual devem ser aplicados os reajustes anuais próprios dos planos de saúde individuais/familiares, os quais são consideravelmente inferiores aos reajustes aplicados aos planos coletivos. Diz que que atualmente arcam com o valor mensal exorbitante de R$ 4.383,79(quatro mil, trezentos e oitenta e três reais e setenta e nove centavos), para apenas 03 (três) vidas seguradas. Por não suportar mais os elevados reajustes que vem sofrendo, entrou em contato com a ré, a fim de verificar a possibilidade de equiparar ou migrar o seu atual plano para um plano familiar, sendo informada que tal pretensão seria impossível, tendo em vista que essa modalidade de plano de saúde não era mais comercializada desde da contratação pela requerente. Alega, que os reajustes anuais aplicados ao seu contrato, além de serem bem mais altos do que os recomendados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não possuem qualquer justificativa metodológica ou atuarial, deixando os segurados vulneráveis e suscetíveis a práticas abusivas por parte da demandada. Informa que com o objetivo de se resguardar notificou à ré para fins de obter “o histórico de todos os prêmios cobrados desde o início do contrato, e reajustes aplicados no prêmio aos seus beneficiários, de forma individualizada, cópia das condições gerais, bem como a declaração ou equiparação do referido plano à rubrica de familiar, de modo a reduzir o valor do prêmio(usando-se dos reajustes aplicados aos planos individuais/familiares) e devolvendo-lhes o indevidamente pago”, no entanto não foi respondida pela requerida. Diante do exposto, a parte autora ajuizou a presente demanda, pugnando pela concessão de tutela antecipada para determinar que a ré traga aos autos, a) o histórico de todos os reajustes aplicados (anuais e de faixa etária) e mensalidades pagas, para cada um dos segurados, individualmente, bem como cópia da apólice e condições gerais celebradas e b) os dados e metodologia de cálculo utilizada no agrupamento do contrato, como dispõe o teor da RN 565/2022 da ANS5 e da RN 509/20226 da ANS. No mérito: a confirmação da tutela antecipada, que seja a ré compelida a equiparar o plano de saúde da parte autora à modalidade familiar, para todos os efeitos legais, garantindo as mesmas condições, sem exclusões e cumprimento de novas carências, substituindo os reajustes aplicados pela operadora de saúde desde o início da contratação pelos da ANS para o mesmo período, e que, a partir de então, incida somente os reajustes anuais autorizados pela ANS, sendo vedada a aplicação do reajuste anual acima do estipulado pela ANS aos planos familiares para as parcelas vencidas e vincendas. Subsidiariamente, que migre o plano de saúde das autoras à modalidade familiar, desde a origem, respeitando-se as mesmas condições e coberturas originalmente contratadas, substituindo o valor dos reajustes anuais aplicados pelo reajuste da ANS para planos familiares; distribuição do ônus probatório, para que o plano de saúde réu traga aos autos o histórico de reajuste e histórico de mensalidades dos beneficiários desde a vigência do contrato para que possa ser verificado o valor correto da parcela ao momento que substitui os índices aplicados pelo plano de saúde pelos da ANS para o mesmo período; a condenação da ré à devolução de todo o indébito apurado no súltimos 03 (três) anos, acrescido das parcelas vencidas no curso do processo, e ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor do benefício auferido pela parte autora. Determinada emendar à inicial, a parte requerente atendeu ao comando judicial. Intimada/citada, a requerida pugnou pelo indeferimento da tutela de urgência por não estarem presentes os requisitos necessários para à concessão, sendo evidente a ausência de comprovação viável da situação de dano irreparável ou de difícil reparação. Em sua peça de bloqueio, a demandada diz tratar-se de um contrato coletivo empresarial de pequenas e médias empresas com até 29 beneficiários,que se submete a RN ANS n.º 565/22, tendo sido criado o Percentual de Reajuste Único – PRU, visando garantir maior estabilidade ao reajuste do prêmio, mediante a distribuição, para todos os contratos, do risco inerente à operação de cada um deles. Que por essa razão, trata-se de relação contratual celebrada e negociada de forma mais equânime e equilibrada e em condições isonômicas superiores às que se submetem as contratações individuais e familiares. O percentual é composto pelo cálculo de dois tipos reajustes incidentes em contratos coletivos (VCMH - Variação do Custo Médico-Hospitalar e sinistralidade). Não merece prosperar a alegação de ilegalidade na cobrança do reajuste aplicado ao agrupamento de planos coletivos uma vez que sempre form erealizados em conformidade com a legislação vigente. Que consta nos autos os relatórios produzidos pela empresa KPMG FINANCIAL RISK & ACTUARIAL SERVICES LTDA, autorizado pela ANS, em respeito à máxima transparência, que demonstram a real necessidade e manifesta idoneidade dos reajustes incidentes no contrato da parte autora. Destaca que em todos os anos os reajustes atuarialmente calculados foram superiores aos efetivamente aplicados pela requerida. Não há dano material suportado pela parte autora, uma vez que os reajustes aplicados possuem base atuarial idônea. Pugna pela improcedência dos pedidos. Réplica apresentada ID n.179744936. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Passo a decidir. O feito apresenta-se suficientemente instruído e comporta julgamento antecipado, nos moldes do art. 355, inciso I, do CPC, por não haver necessidade de dilação probatória. Cumpre destacar que os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Tal entendimento foi ratificado pelo STJ através do enunciado da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual, ressaltando-se que a finalidade precípua do contrato de assistência médica entabulado com a ré é a manutenção da saúde dos contratantes. Merece ainda ser dito que os direitos do segurado em contrato coletivo de assistência à saúde são praticamente idênticos àqueles decorrentes da contratação direta individual, resumindo-se no direito que ele tem de exigir o cumprimento das normas e condições pactuadas. Em sendo assim, é imprescindível que qualquer aumento contratualmente previsto seja veiculado através de fórmula claramente definida, de sorte a fornecer antecipadamente ao contratante que suporta a majoração dos valores uma perfeita noção dos ônus que lhe serão carreados em cada etapa contratual. Na na estipulação de fórmulas de reajuste das mensalidades do seguro, os índices, os percentuais, os cálculos ou as fórmulas através das quais se pretenda alcançar o aumento da mensalidade apareçam claramente definidos no contrato e possibilitem ao contratante – de modo inequívoco – a prévia e exata compreensão dos valores utilizados como parâmetro para fixação do reajuste. Apesar da vasta documentação juntada com a contestação, não ficou demonstrado de forma detalhada o procedimento do reajuste, nem mesmo a elevação dos preços dos serviços médicos e hospitalares (VCMH), ou o aumento da sinistralidade, evidenciando a natureza unilateral dos aumentos, prática vedada pela legislação consumerista, por violar o direito à informação e imputar ao consumidor desvantagem exagerada. Ao contrário do que sustenta a seguradora, o contrato em análise, muito embora firmado por pessoa jurídica, tem a natureza familiar, já que beneficia apenas três vidas. Sendo assim, os reajustes em percentuais superiores aos autorizados pela ANS viola o artigo 51, IX e XI, do CDC, e provoca desequilíbrio na relação contratual estabelecida entre as partes, contrariando a natureza do contrato. Parece evidente que, em razão do número reduzido de participantes, o contrato celebrado não atende ao princípio da mutualidade, em que há socialização dos prejuízos pelos integrantes da carteira. É o caso de se aplicar, no lugar dos percentuais impugnados, relativos aos reajustes anuais para os planos coletivos até 29 beneficiários, os percentuais indicados pela ANS para os planos individuais e familiares, devendo, assim, ser atendido ao histórico dos reajustes autorizados para os planos individuais a incidir a partir do primeiro reajuste anual aplicado ao plano a partir de 2010 (primeiro ano de reajuste anual, após a celebração do contrato em 16/04/2009). Há de se destacar, que os recentes julgados, icluido o STJ tem destinado tratamento diferenciado aos planos coletivos com menos de 30 vidas, quando apresentam como usuários apenas membros de uma mesma família, reputando, então, ser possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar ( AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Relator Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). Nesse sentido: Ementa: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE COM REPETIÇÃO DO INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES (VCMH). AUSÊNCIA DE PROVA DOS DADOS UTILIZADOS. FIXAÇÃO COM BASE NOS PERCENTUAIS ESTIPULADOS PELA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS. VALORES PAGOS A MAIS. RESTITUIÇÃO SIMPLES. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. 1. Os reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) são, em tese, lícitos, pois têm o escopo de manter o equilíbrio contratual. 2. Deixando o plano de saúde de comprovar o incremento da sinistralidade e o aumento dos custos médico-hospitalares, configura-se a abusividade do reajuste das mensalidades do plano. 3. Cabe ao plano de saúde demonstrar a exação dos reajustes aplicados, de forma que, não o fazendo, devem ser aplicados os índices previstos pela ANS para os planos individuais e familiares. 4. É dever da parte ré devolver à parte autora os valores pagos a mais em razão do injustificado aumento, o que deve ser feito de forma simples, em razão da inexistência de má-fé. 5. É descabida a migração do plano coletivo para individual, com manutenção das mesmas disposições relativas ao plano coletivo, a fim de evitar o desequilíbrio contratual. 6. Apelação parcialmente provida. Unânime.(TJ-DF 0703075-31.2023.8.07.0001 1821502, Relator: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 22/02/2024, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/03/2024) A03 AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0002206-65.2024.8.17.9000 ÓRGÃO JULGADOR: 1ª Câmara Cível RELATOR: Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima JUIZ PROLATOR: Maria Cristina Souza Leão de Castro – 21ª Vara Cível da Capital - Seção B Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 0002206-65.2024.8.17.9000, acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator Desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima. Recife, Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima Desembargador Relator(TJ-PE - Agravo de Instrumento: 00022066520248179000, Relator: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 21/06/2024, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC)) PELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTES ANUAIS. Sentença de parcial procedência. Afastamento dos reajustes anuais, aplicando-se em substituição os índices autorizados pela ANS, com condenação da ré na restituição dos valores pagos a maior, observada a prescrição trienal. Inconformismo da ré. Alegação de impossibilidade de aplicação dos índices divulgados pela ANS. Desacolhimento. Contrato "falso coletivo", com apenas 3 (três) vidas. Situação sui generis de contrato coletivo com natureza essencialmente individual que, portanto, deve se subordinar às regras previstas pela ANS para reajustes dos planos de natureza individual/familiar. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10075523420218260011 SP 1007552-34.2021.8.26.0011, Relator: Ana Zomer, Data de Julgamento: 28/02/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2023). Assim, reconhecida a abusividade dos índices de reajustes anuais, o pedido de restituição, prospera em relação aos valores pagos a maior pela parte autora a partir de 15/05/2021, nos moldes do art. 884, do Código Civil, respeitado o prazo trienal, já que a lide foi proposta em 15/05/2024. A repetição deve ocorrer na forma simples, pois para que haja a restituição em dobro prevista no parágrafo único do art. 42 do CDC, além do pagamento indevido, deve haver a má-fé do credor, o que não se configurou na hipótese vertente. Diante de todo o exposto e por tudo mais que dos autos consta: JULGO PROCEDENTE o pedido da autora, para reconhecer que se trata de um plano falso coletivo, equiparando-o ao plano individual/familiar, garantido as mesmas condições, coberturas e carências, ao qual devem ser aplicados os reajustes anuais de conformidade com os percentuais de reajustes estabelecidos pela ANS para os planos individuais novos, ao tempo em que, Defiro a tutela antecipada para reconhecer a abusividade dos reajustes anuais praticados com base nos índices aplicados, incidentes no período 2010 em diante (primeiro reajuste anual aplicado após a celebração do contrato em 27/11/2009), até 2024, para o fim de afastá-los e, em substituição, aplicar os índices de reajuste da ANS para os planos individuais, recalculando o valor mensal da prestação. Ademais, de agora em diante os índices a serem aplicados ao plano da parte autora serão sempre os previstos e autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares novos. Estabeleço o prazo de 15 (quinze) dias, a contar da ciência da presente decisão, que deve ser realizada por Oficial de Justiça para cumprimento, sob pena de incorrer em multa por ato de descumprimento que fixo em R$ 1.000,00 ( mil reais). A multa resta limitada ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Condeno a demandada a restituir, de forma simples, os valores pagos a maior pela parte autora, nos moldes do art. 884, do Código Civil, conforme determinado no corpo da sentença, com incidência de correção monetária pela tabela do ENCOGE a partir do desembolso de cada mensalidade, bem como juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Extingo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC. Condeno ainda a parte ré ao pagamento das custas processuais, que deverão ser restituídas a parte autora, bem como ao pagamento de honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação (repetição do indébito), nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Havendo interposição de recurso, intime-se a parte adversa para contrarrazões, no prazo de 15 dias e, em seguida, proceda-se à remessa dos autos ao E. TJPE, observadas as formalidades legais. Após o trânsito em julgado, arquive-se independentemente de novo despacho. Recife-PE, data e assinatura eletrônicas. ANA CAROLINA AVELLAR DINIZ Juíza de Direito apgsp

16/12/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Fechamento manual de prazo(s) de expediente(s) concluído

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 28/01/2025 23:59.

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 21/01/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/12/2024

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Mandado devolvido entregue ao destinatário

Juntada de Petição de diligência

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/02/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 17/02/2025.

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 17/02/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/02/2025

Recebido o Mandado para Cumprimento

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).

Mandado enviado para a cemando: (Recife Varas Cemando)

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