Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTORA: M. V. N. D. O. REPRESENTANTE: ARLEY KELLY SILVA DO NASCIMENTO RÉ: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A. SENTENÇA Relatório M. V. N. D. O., menor impúbere representada por sua genitora, aforou AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A., dizendo-se com fulcro no Código de Defesa do Consumidor. Reza a inicial que a Autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, razão por que lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar nos termos do laudo médico acostado, o qual vinha realizando na Clínica Integrar, credenciada ao plano de saúde AMIL, do qual era beneficiária. Relata que passou por portabilidade de plano de saúde, passando a ser então beneficiária de plano administrado pela Ré, que não tem convênio com o referido estabelecimento. Aduz que a Demandada tampouco dispõe em sua rede credenciada de prestador de serviço apto ao dispensar as terapias que lhe foram prescritas, razão por que requereu a concessão de tutela provisória de urgência, para compelir a Demandada a custear os serviços prestados pela Clínica Integrar, pugnando, no mérito, pelo recebimento de indenização por dano moral. Juntou documentos. Oportunizado o contraditório acerca do pedido de tutela de urgência, a Demandada, embora não intimada pelo Juízo, compareceu aos autos espontaneamente (ID de nº 171667168), todavia silenciou no tocante ao comando de ID nº 170768006. Ato contínuo, a Operadora Ré apresentou sua defesa (ID de nº 173519680), em sede da qual a Promovida arguiu, preliminarmente, falta de interesse de agir. No mérito, defendeu, em síntese, que: não houve recusa ao atendimento médico; dispõe de rede credenciada apta a dispensar o tratamento prescrito à Paciente; inexiste cobertura contratual para terapias não médicas, como a psicopedagogia, psicomotricidade e musicoterapia, assim como hidroterapia e acompanhante terapêutico ABA no ambiente escolar; inexiste dever de reembolso de despesas havidas com prestadores particulares; não houve dano moral. No ID de nº 176282366, sobreveio a réplica. Com vista, o Representante do Ministério Público se manifestou no ID de nº 179108104. Oportunizada a produção de mais provas, a Autora nada requereu, ao tempo em que a Operadora Ré pugnou por dilação de prazo, o que foi indeferido. Autos conclusos. Está feito o relatório. Passo ao julgamento. Preliminar Rejeito, sem mais delongas, a arguida carência de ação da Autora, à míngua de pretensão resistida, eis que, tratando-se de demanda envolvendo direito à saúde, não se exige o esgotamento das vias administrativas para que só então se proponha uma ação judicial, não sendo demais ressaltar que o princípio da inafastabilidade da jurisdição, de índole constitucional, garante a apreciação da ameaça a direito. Ademais, quando de sua contestação, a Ré expressou discordância quanto a uma parte das terapias perseguidas pela Autora e quanto ao custeio do tratamento com prestador particular. Em cenário que tal, inegável que existe pretensão resistida que configura interesse de agir sob o aspecto da necessidade da tutela jurisdicional para obtenção do bem da vida desejado. Examino o mérito. Discussão
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 26ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:(81) 31810228 PROCESSO Nº 0052853-12.2024.8.17.2001
Cuida-se de pretensão que encerra obrigação de fazer e de indenizar, de conhecida possibilidade jurídica, aviada entre Partes com legitimidade ‘ad causam’ e interesse de agir, porquanto aforada por beneficiária de seguro de saúde em face da respectiva Seguradora. A controvérsia a ser dirimida reside em saber se o tratamento médico prescrito à Parte Autora deve ser custeado pela Demandada e em quais termos. É de saber jurídico que incumbe à Parte Demandante a prova do fato constitutivo do seu direito, sob pena de incidir em sucumbência, conforme preceitua o art. 373, inc. I, do Código de Processo Civil. No caso dos autos, comprovou a Demandante, desde o início do litígio, o seu diagnóstico e o tratamento que lhe foi prescrito, além de sua condição de beneficiária de plano de saúde administrado pela Requerida, o que dá supedâneo à pretensão formulada na peça vestibular. Em sua defesa, a Ré defendeu a aptidão de sua rede credenciada e sustentou que parte das terapias - auxiliar terapêutico em ambiente escolar, psicomotricidade relacional, hidroterapia, musicoterapia, nutricionista e integração sensorial - está excluída da cobertura contratual, asseverando não ter o dever de custeio do tratamento em Clínica particular. Não assiste razão à Promovida. Com efeito, no que tange às terapias perseguidas na peça vestibular, registro, sem delongas, que a Seção Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, quando do julgamento do Incidente de Assunção de Competência nº 0018952-81.2019.8.17.9000, prolatou decisão vinculante no sentido de que os procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista são de cobertura obrigatória pelas Operadoras de plano de saúde, as quais deverão oferecer atendimento com emprego dos métodos e/ou técnicas que forem prescritos pelo profissional médico, tais como ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL. Outrossim, restou consignado, naquela decisão, que as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, também têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Diante disso, é inarredável a conclusão de que todo o tratamento médico perseguido na peça vestibular deve ser integralmente oferecido pela Operadora Ré, ressalvando-se apenas quanto às terapias especiais acima citadas a condição de que sejam aplicadas por profissionais da área de saúde. Não bastasse esse entendimento fixado pelo E.TJPE, as terapias perseguidas pela Demandante estão previstas no rol de procedimentos obrigatórios lavrados pela Agência Nacional de Saúde, a qual, debruçando-se, especificamente, sobre o caso dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, editou as Resoluções Normativas de nº 539/2022 e nº 541/2022, assegurando que as Operadoras de plano de saúde devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do(a) Paciente sem limitação quanto ao número de sessões. Conforme PARECER TÉCNICO nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, “de acordo com o novo §4º do art. 6º da RN nº 465/2021, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, para o tratamento de paciente diagnosticado com transtornos enquadrados na CID F84”, de modo que “cabe ao médico assistente a prerrogativa de escolher o método ou técnica para o tratamento dos beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento”. É bem verdade que, no referido Parecer, a Agência Reguladora consigna que os “atendimentos em domicílio/escola/outros ambientes” não terão cobertura obrigatória pelas Operadoras. Todavia, tenho que tal não pode prevalecer sobre a decisão do E.TJPE acima mencionada, eis que proferida em sede de Incidente de Assunção de Competência, de caráter vinculante e, pois, de observância obrigatória por este Juízo 'A Quo'. No tocante à rede credenciada, registro que, embora oportunizado desde a decisão inaugural, a Ré não envidou qualquer esforço no desiderato de comprovar a qualificação técnica de seus prestadores, tendo indicado apenas uma Clínica (TEA RECIFE), todavia sem demonstrar seu corpo técnico, suas respectivas aptidões e disponibilidade para receber a Paciente. Frise-se que, desde a decisão inaugural, foi oportunizado à Ré comprovar a aptidão e disponibilidade de sua rede credenciada, sendo a produção dessa prova documental novamente facultada após a apresentação da peça de defesa – que, diga-se de passagem, veio desacompanhada de quaisquer documentos de mérito, inobservando o disposto no art. 434, do CPC -, contudo a Requerida pediu dilação de prazo sem qualquer justificativa plausível, o que foi indeferido, acarretando a preclusão da prova. Destarte, à míngua da comprovação da existência de prestadores aptos e disponíveis, cabe à Demandada o custeio do tratamento perseguido no litígio na rede particular. Nesse sentido, confiram-se as teses fixadas pelo TJPE no IAC nº 0534706-2: Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Assim, deverá a Promovida custear o tratamento autoral na Clínica Integrar, custeando todas as terapias indicadas no laudo de ID nº 170736556, sem qualquer limite em relação ao valor de cada sessão ou à sua quantidade mensal, exceto no que atine às consultas com nutricionista, que estão limitadas ao número de 06(seis) sessões ao ano, de acordo com a Diretriz de Utilização (DUT) nº 103, constante do Anexo II, da RN nº 465/2021, atualmente vigente. Nessa esteira, reclama a Parte Promovente indenização por danos morais. Igual sorte lhe assiste nos termos dos artigos 186, 927 e seguintes do Código Civil. Com efeito, o dano e a relação de causalidade estão presentes, não só pela negativa de cobertura do contrato, mas pelo sentido de perda em relação à reparação da saúde da Parte autora, objetivo primordial dos procedimentos médicos irregularmente vetado à paciente. Nesse sentido, assentou o E.TJPE no IAC nº 0534706-2: Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Impõe-se, portanto, a reparação pretendida, esta arbitrada em R$ 3.000,00 (três mil reais), considerando a extensão do dano suportado pela parte autora, as condições pessoais das partes e a eficácia pedagógica da medida punitiva. Decisão ISTO POSTO, na esteira da fundamentação supra e do mais visto nos autos, JULGO procedente em parte a pretensão embutida na atrial para: a) ACOLHER o pleito obrigacional ali formulado e CONCEDER, com arrimo nos arts. 297, 298, 300 e 537, do CPC, a tutela provisória de urgência antecipada, no fito de compelir a Ré, NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à Autora, nos termos do laudo de ID nº 170736556, exceto em relação à consulta com nutricionista, que deverá observar a DUT nº 103, constante do Anexo II, da RN nº 465/2021, enquanto vigente, a ser realizado na CLÍNICA INTEGRAR; b) Por conseguinte, CONDENAR a Promovida, a arcar, definitivamente, com todos os custos inerentes ao referido tratamento nos moldes acima, enquanto durar a prescrição médica, que deverá ser reapresentada à operadora a cada 06(seis) meses; c) CONDICIONAR o custeio acima à: c.1) comprovação, no tocante às terapias especiais, de que serão dispensadas por profissionais da área de saúde; c.2) apresentação de notas fiscais relativas aos serviços prestados; c.3) apresentação de atas de frequência da paciente relacionadas aos atendimentos indicados nas NF’s; c.4) apresentação de relatórios relativos aos atendimentos dispensados em ambiente escolar; c.5) apresentação de grade de dias/horários das terapias, com o nome de cada uma delas e a indicação dos profissionais responsáveis por realizá-las. d) FIXAR prazo de prazo de 30(trinta) dias para a realização do pagamento diretamente ao prestador de serviço, pela via administrativa, contados da apresentação da documentação acima, o que DETERMINO com arrimo na RN nº 566/2022 (art. 4º, §1º)[1], da ANS, sob pena de constrição eletrônica via SISBAJUD; e) CONDENAR, ainda, a Demandada no pagamento de indenização por danos morais, já arbitrada em R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária pela Tabela Encoge a partir desta data e juros de mora, na razão de 1%a.m. (um por cento ao mês), desde a citação. Com isso, DOU resolução de mérito ao processo, o que faço com suporte no artigo 487, inc. I, 1ª parte, do Código de Ritos Cíveis. Em face da sucumbência e, por ter a Demandante decaído em parte mínima de seus pedidos, CONDENO, por fim, a Demandada no recolhimento das custas processuais, mais o pagamento de verba honorária, essa fixada, com esteio no art. 85, § 2º, da Lei de Ritos Cíveis, em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa. Para o recolhimento das custas, ASSINO o prazo de quinze dias, sob pena de comunicação à Procuradoria Geral do Estado ou ao Comitê Gestor de Arrecadação, a depender do valor devido, conforme disciplina o Provimento nº 03/2022, do Conselho da Magistratura, estando, de logo, a Diretoria Cível autorizada a expedir o respectivo ofício na hipótese de inércia da devedora. Transitada em julgado, arquivem-se, ressalvada eventual manifestação executória. Em tempo, intime-se a Ré pessoalmente desta decisão. P.R.I.C. Recife, 27 de agosto de 2024. Dia de Santa Mônica. Bel. DAMIÃO SEVERIANO DE SOUSA Juiz de Direito [1] Art. 4º. §1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.