Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
APELANTE: JOSÉ RUBEM ARAÚJO LIMA APELADA: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DECISÃO UNIPESSOAL 1.
Intimação (Outros) - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 87417-90.2019.8.17.2001 RELATOR: DESEMBARGADOR FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES
Cuida-se de apelação cível tirada contra sentença prolatada pelo Juízo da 16ª Vara Cível da capital, Seção A. AÇÃO: Pretende o autor ser reembolsado, através da ação de cobrança cumulada com pedido de indenização por dano moral, que o plano de saúde demandado seja compelido a autorizar/custear a cirurgia de facoemulsificação com implante de lentes oculares intraoculares, multifocais, com o uso de laser femtosegundo para ambos os olhos, isso porque foi diagnosticado com catarata e astigmatismo, tudo consoante teor dos laudos médicos acostados aos autos(ID nº 55664566 e 55664567). E, indenização por danos morais. SENTENÇA (ID. 22534628): julgou procedentes em parte os pedidos para: a) Condenar o réu a arcar integralmente com as despesas referentes ao procedimento cirúrgico com implante de lentes intraoculares em ambos os olhos para cura exclusivamente da catarata (lentes monofocais), considerando o indeferimento das lentes prescritas pelo médico assistente; b) Condenar o réu ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) incidindo a correção monetária a partir desta data (súmula 362 STJ) e de juros legais de mora a partir da data da citação; c) Confirmar a antecipação da tutela concedida in limine; d) Condenar o requerido no pagamento das custas processuais e nos honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação, com fulcro no §único do art. 86 do CPC/2015, uma vez que o réu sucumbiu de parte mínima do pedido. RAZÕES RECURSAIS (ID. 22534640): Pugnou a parte autora apelante pelo provimento do recurso para reformar a sentença recorrida, condenar o Apelado a cobertura médica integral da técnica e lentes indicadas pelo médico assistente, bem como, majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a dupla negativa de cobertura. CONTRARRAZÕES (ID.22534643): Requereu a manutenção da sentença, e o consequente desprovimento do recurso. 2. Da Possibilidade de Decisão Unipessoal À partida, interessa esclarecer que a hipótese devolvida nesta tela recursal, comporta julgamento no âmbito da competência isolada do relator, por encontrar fundamento em decisões do TJPE e construções jurisprudenciais de outros tribunais, nos moldes do art. 932, V, do STJ: “Art. 932. Incumbe ao relator: V - Depois de facultada a apresentação de contrarrazões, dar provimento ao recurso se a decisão recorrida for contrária a: a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal; b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos; c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência;” Para além disso, o princípio da colegialidade estará preservado na espécie sob análise, diante da inafastável possibilidade da interposição de agravo interno, recurso cujo objetivo é o de viabilizar o exame da questão pelos demais integrantes do órgão fracionário competente. Nesse sentido, oportuno conferir os seguintes arestos do STJ, que versam sobre semelhante questão: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS. SEGUNDA FASE. 1. NULIDADE DO JULGAMENTO MONOCRÁTICO. NÃO OCORRÊNCIA. DECISÃO FUNDAMENTADA EM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ. POSSIBILIDADE, ADEMAIS, DE SUBMISSÃO DA DELIBERAÇÃO SINGULAR AO CONTROLE RECURSAL DOS ÓRGÃOS COLEGIADOS. 2. BANCO QUE DECLINOU DA OBRIGAÇÃO DE PRESTAR CONTAS. JUNTADA DE DOCUMENTOS NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO APÓS A HOMOLOGAÇÃO DAS CONTAS APRESENTADAS PELOS AUTORES. FATOS NOVOS. NÃO CARACTERIZAÇÃO. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. 3. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO EVIDENCIADO. AUSÊNCIA DE SIMILITUDE FÁTICA. 4. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. RECONHECIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Consoante a jurisprudência deste STJ, a legislação processual (art. 932 do CPC c/c a Súmula n.º 568 do STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplicar a jurisprudência consolidada deste Tribunal. Ademais, a possibilidade de interposição de recurso ao órgão colegiado afasta qualquer alegação de ofensa ao princípio da colegialidade. Precedentes. (...)” (AgInt no REsp n. 2.034.103/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023.) No mesmo sentido: (AgInt no REsp n. 1.833.863/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023.) A finalidade da decisão terminativa monocrática do relator, não é outra senão a de assegurar maior celeridade à prestação jurisdicional de segundo grau, sem ofender ao princípio da ampla defesa e do contraditório. Atuando como mecanismo de racionalização do judiciário, as decisões unipessoais do relator, atendem, a um só tempo, aos princípios da efetividade e o da razoável duração do processo. 3. Do julgamento do recurso Feito o esclarecimento supra, passa-se ao julgamento do recurso de apelação, nos termos e fundamentos que seguem. Cinge-se a controvérsia à aferição da possibilidade de cobertura, pela seguradora, da prótese - lente intraocular AT Lisa Toric (outras opções e Lios: Alcon PanOptix ou PhylolFine Vision) utilizada pelo médico assistente em procedimento cirúrgico de facoemulsificação assistida com laser de femtosegundos e implante de lente intraocular multifocal em ambos os olhos, prescrito pelo médico Roberto Galvão Filho, CRM11157, com vistas a tratamento de catarata que acomete a parte autora, negativa esta fundada em interpretação contratual e em resoluções da ANS. 3.1. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente destaco que estar-se diante de uma relação de consumo, sob a aplicabilidade das normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, porquanto há uma contraprestação pecuniária a ser ofertada pelos serviços da seguradora. Note-se também que a aplicação do CDC aos contratos de saúde é pacífica no STJ, constante na Súmula n. 469, que assim prescreve: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Ademais, a própria legislação dos planos de saúde, Lei n° 9.656/98, dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, fazendo, em vários de seus artigos, menção expressa acerca da caracterização da pessoa-contratante na qualidade de consumidora, o que demonstra a clara existência de relação de consumo, jungida às normas do Código de Defesa do Consumidor (a título de exemplo os arts. 14, 16, §1º, 17, §2º, 30 e 35-I). Assim, a relação existente entre segurado e seguradora é consumerista, sendo imprescindível a atenção do julgador não só para a função social do contrato (art. 421 do Código Civil), mas também "para o fato de que, estando em condição mais frágil ao contratar, há grande possibilidade de que ‘o segurado não pudesse discordar de cláusula que o desfavorecesse ou, ainda, que não tenha sido informado suficientemente sobre o alcance da exclusão da cobertura" (STJ, 3ª Turma, REsp 332.691, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJ de 18/3/2002). Resta induvidoso, no caso, o caráter de adesão do contrato firmado, em que o segurado não teve condições de intervir na estipulação de suas cláusulas, prevalecendo, desta feita, a sua interpretação em favor da parte, economicamente hipossuficiente, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. 3.2. Da cobertura das lentes intraocular AT Lisa Toric (outras opções e Lios: Alcon PanOptix ou PhylolFine Vision) No que diz respeito especificamente à lente recomendada pelo médico, insta sinalar que o Parecer Técnico ANS nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, de 01. abril. 2021, esclarece que as lentes intraoculares (LIO), quando utilizadas no tratamento da catarata, possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que estejam regularizadas e registradas pela ANVISA, cabendo ao profissional a escolha daquela mais adequada ao paciente. E que, entre as lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO. Nesse sentido, oportuno transcrever trechos do aludido parecer: “(...) as lentes intraoculares (LIO), quando utilizadas no tratamento de catarata, possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados, desde que estejam regularizadas e/ou registradas e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA (...) O profissional assistente tem a prerrogativa de determinar a conduta diagnóstica e terapêutica para os agravos à saúde sob sua responsabilidade, indicando em cada caso, a conduta e os procedimentos mais adequados da prática clínica, inclusive quanto às quantidades solicitadas. (...) o artigo 17, parágrafo único, inciso VII, assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico. Deste modo, OPME cuja colocação exija a realização de procedimento cirúrgico, independentemente de se tratar de materiais de alto custo ou não, terão cobertura obrigatória (...) (...) o profissional requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. (...) Cabe destacar que os tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone por meio de implante de lentes intraoculares não constam no Rol vigente, portanto, não possuem cobertura obrigatória. No entanto, lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO.” No caso, percebe-se que no Laudo Médico, de ID. 22534318, restou explicitada a justificativa clínica para a indicação do modelo da lente prescrita para correção da catarata, denominada AT Lisa Toric - Anvisa 10332030115. Por outro lado, uma vez coberto o procedimento cirúrgico ou tratamento pelo plano, não pode a seguradora se recusar a custear os materiais solicitados, sendo qualquer cláusula contratual redigida nesse sentido abusiva, por decorrer de vontade exagerada presumida, a teor do disposto no art. 51, § 1º, I, do CDC. Portanto, é fato notório que o custeio do material prescrito pelo médico da parte segurada é indispensável para a realização de procedimento cirúrgico expressamente coberto pelo contrato, do qual a operadora não discorda, ante o reembolso parcial efetivado pela via administrativa. Para além disso, da leitura dos autos, percebe-se que o plano de saúde recorrido não acostou aos autos cópia do instrumento contratual a demonstrar que havia exclusão expressa do tratamento prescrito e na forma eleita pelo médico assistente. Logo, a alegação de que o autor deveria arcar com o pagamento de parte do valor da lente prescrita pelo médico assistente, já que teria a função curar outras acuidades visuais além da catarata, não há como prosperar. Insta destacar que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo a estabelecer a sua máxima efetividade. Não seria razoável admitir apenas a realização do procedimento cirúrgico sem o custeio integral do material necessário à sua efetivação, já que ele depende do atendimento dessas despesas para ser realizado. Negar o material necessário ao ato cirúrgico induz à conclusão da negativa do próprio ato. Tal conduta ofende os princípios básicos do Direito do Consumidor e o dever de boa-fé que há de permear relações congêneres, não sendo condizente com o sistema de proteção ao consumidor. Demais disso, a matéria já se encontra sumulada por este C. Tribunal de Justiça de Pernambuco, cujo enunciado temo seguinte teor: Súmula 54 TJPE: "É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde". 4. Dano moral Relativamente à indenização por danos morais, ainda que o mero descumprimento contratual não seja causa geradora de dano moral indenizável, o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que a injusta recusa de cobertura de seguro saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada[1]. Portanto, considerando-se a dor causada pela recusa do plano de saúde em reembolsar as próteses ligadas a ato cirúrgico, diante da gravidade da moléstia que acometeu a parte autora, entendo que no caso em concreto, cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde. Destaca-se que, provado o fato básico, provado está o dano, suporte fático do dever de reparar o dano. Isso se infere da convivência societária natural, a qual prima pelo respeito à dignidade de cada ser humano, carecendo de afirmação judicial, ao contrário das presunções legais. Cabe à parte autora provar o fato básico e alegar a consequência natural, o fato-consequência. A Nesse sentido, também, é maciça a orientação do egrégio STJ, in verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA SECURITÁRIA MÉDICA. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CABIMENTO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.... 3 "Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp 1.190.880/RS, Terceira Turma, Rel. Min.NANCY ANDRIGHI, DJe de 20/6/2011). (AgInt no AREsp 1036012/RJ, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 14/11/2017, DJe 20/11/2017). AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO. GRUPO ECONÔMICO. INSTITUIÇÃO BANCÁRIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. INDENIZAÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL PRESUMIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as instituições financeiras pertencentes a um mesmo grupo econômico, como no caso, possuem legitimidade para responder por eventuais danos ocorridos à parte contratante. 2. A recusa indevida/injustificada do pagamento da indenização securitária enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 595.031/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/08/2016, DJe 08/08/2016) Ademais existem centenas de outros precedentes do egrégio STJ concedendo dano moral em razão da recusa indevida à cobertura pelo plano de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, sic: AgInt nos EDcl no AREsp nº121289, AgInt no AREsp nº 1139785, AgInt no AREsp nº 970611, AgInt no AREsp nº 1151525, AgInt no AREsp nº 1182265, AgInt no AREsp nº 1223021, AgInt no AREsp nº 1193979, AgInt no AREsp nº 1104827 AgInt no AREsp nº 1104250, AgInt no AREsp nº 1207934, AgInt no AREsp nº 1202776, AgInt no AREsp nº 1144471, AgInt no AREsp nº1172095, AgInt no AREsp nº1046995, AgInt nos EDcl no AREsp nº 1700770. Quanto à fixação do quantum debeatur da indenização, valorando-se as peculiaridades da hipótese concreta, bem como os parâmetros adotados normalmente pela jurisprudência da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco para a fixação de indenização, em hipóteses semelhantes, tem-se que o valor da indenização deve ser majorado de R$2.000,00 para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mais adequado às circunstâncias do caso concreto. 5. Poto isso, voto no sentido de dar provimento ao recurso para, reformando a sentença, julgar procedentes os pedidos e condenar a Sul América Companhia de Seguro Saúde a: A) realizar a cobertura do tratamento médico oftalmologista, em sua totalidade, nos termos no parecer/laudo médico constante dos autos, inclusive com a colocação de lentes intraoculares multifocais; B) majorar a indenização por danos morais, de R$2.000,00 para valor de R$8.000,00 (oito mil reais). Recife, FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES DESEMBARGADOR RELATOR MO [1] AgRg nos EDcl no REsp 1169523/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2011, DJe 02/09/2011