Procedimento Comum Cível 0104350-70.2021.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0104350-70.2021.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 11ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 182739526, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA MELISSA FERNANDES CASSEMIRO DOS SANTOS, através de advogado legalmente habilitado, promoveu a presente AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS, em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), todos qualificados nos autos, alegando os fatos e fundamentos jurídicos constantes na inicial, que se fez acompanhar dos documentos, deu a causa o valor de R$32.500,00. Aduz a demandante, na exordial, que após ter passado por um procedimento cirúrgico bariátrico, houve perda de peso de mais de 40kg, deixando uma grande quantidade de excesso de pele. Que em razão disso, suas mamas ficaram demasiadamente flácida, gerando grande abalo psicológico a auto-estima da autora bem como desconforto físico, pelo que lhe foi prescrito procedimento cirúrgico de reconstrução da mama COM IMPLANTE DE PRÓTESES BILATERAIS, e DERMOLIPECTOMIA PARA ABDÔMEN EM AVENTAL. A Seguradora demandada autorizou a cobertura do procedimento cirúrgico requisitado sem, no entanto, autorizar o custeio das próteses mamárias requisitadas. Desta forma, a autora teve que despender a quantia de R$2.500,00 para o custeio das mesmas. Pelo exposto, requer a condenação da Seguradora demandada ao ressarcimento da quantia de R$2.500,00, além do pagamento de indenização em danos morais no valor de R$30.000,00 e condenação no ônus da sucumbência. Despacho inicial deferiu o benefício da gratuidade da justiça em favor da parte autora e determinou a citação da demandada para responder ao presente feito. A Seguradora demandada apresentou Contestação (Id 98933539). No mérito afirma que o art. 10-A, da Lei 9.656/98 prevê que as seguradoras arquem com o evento de reconstrução mamária apenas quando se destinar ao tratamento de câncer de mama. Que não existe normal legal ou previsão contratual que abarque a pretensão autoral; alega ainda, que ante a ausência de ato ilícito não deve prosperar, também, a previsão autoral de indenização por danos morais. Pelo exposto, pugna pela total improcedência dos pedidos autorais. Preliminarmente, suscitou a carência da ação em razão da ausência de pretensão resistida, sob a alegação de que a referida cobertura não fora requisitada pela parte autora na via administrativa antes do ingresso da presente demanda. No mérito, afirma que o tratamento medicamentoso de uso domiciliar prescrito no caso dos autos não é de cobertura obrigatória nos termos da normatização da ANS, pelo que considera legítima a negativa de cobertura; pugna pela improcedência total dos pedidos autorais. Certidão (Id 99578653) informa que presentes as partes em audiência preliminar para tentativa de conciliação, não chegaram a um acordo. A demandante apresentou réplica (Id 104519826) refutando os termos da Contestação e reiterando os termos da exordial. Intimadas as partes para apresentarem as suas alegações finais, ambas o fizeram reiterando os termos de suas peças já constantes dos autos, requerendo o julgamento antecipado da presente lide. É o que importa relatar. DECIDO. A presente lide comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I do CPC. Não foram suscitadas preliminares. Passo a análise do mérito. A lide cinge-se sobre a exigibilidade ou não da exigibilidade de custeio, pela Seguradora demandada, de prótese mamária para cirurgia reparadora necessária à autora em decorrência de grande perda de peso após cirurgia bariátrica. No caso em tela se está diante de hipótese não tutelada pelo Código de Defesa do Consumidor, em que pese o enunciado nº 469 do STJ, uma vez que o plano demandado está constituído na modalidade de autogestão, inexistindo relação de consumo. Aplica-se, portanto, à hipótese dos autos a Súmula nº. 608 do STJ que estabelece que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Apesar do entendimento pela inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão, devem ser respeitados os demais dispositivos legais, não possuindo tal fato o condão de autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão, sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato. Desta forma, não se pode excluir da cobertura o tratamento ou exame prescrito pelo médico, porquanto essencial para a saúde do beneficiário. Tratando-se de doença coberta, é de competência do médico e não da operadora do plano, a escolha dos tratamentos relativos à patologia. Alie-se ao exposto o posicionamento do Egrégio STJ: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (3ª Turma, REsp 668.216/SP, rel. min. Menezes Direito, DJ 2/4/2007). Ademais, em recente julgado, a Corte da Cidadania, em caso idêntico ao dos presentes autos, concluiu pela exigibilidade do custeio de próteses mamárias em cirurgia reparadora após cirurgia bariátrica. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (...) (STJ - AgInt no REsp: 1886340 SP 2020/0187367-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021) Já em relação ao pedido de danos morais, não merece prosperar. Isto porque a negativa da referida cobertura, no contexto em que se insere configura mero inadimplemento contratual apto a lastrear a pretensão autoral de exigí-lo judicialmente. No entanto, não gera abalo a direito da personalidade da autor ou mesmo fere a sua dignidade configurando danos morais indenizáveis. Neste ponto, recentemente, o Egrégio STJ firmou jurisprudência no sentido de que quando houver divergência razoável quanto a interpretação contratual a negativa de cobertura não enseja abalo moral indenizável. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. (...) 2. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes. 3. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelo tribunal de origem acerca da falta de demonstração da ocorrência de abalo moral passível de indenização demandaria a análise de fatos e de provas dos autos, procedimento inviável em recurso especial pelo óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1885011/PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021). Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 11ª Vara Cível da Capital Processo nº 0104350-70.2021.8.17.2001 AUTOR(A): MELISSA FERNANDES CASSEMIRO DOS SANTOS Ante o exposto, com base no art. 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais para CONDENAR a Seguradora demandada ao ressarcimento da quantia de R$2.500,00, paga pela autora para aquisição da prótese mamária (nota fiscal Id 91555468), com correção monetária a partir da data do efetivo desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC. Julgo improcedente o pedido autoral de condenação da Seguradora demandada no pagamento de danos morais. Por fim, condeno ambas as partes no pagamento de 50% das custas processuais, bem como no pagamento de honorários de sucumbência na base de 10% do valor da condenação atualizado. Contudo, esta obrigação fica sob condição suspensiva para a autora, por ser beneficiária da gratuidade da justiça, de acordo com o art. 98, §1º, VI e §3º do CPC, somente podendo ser executada se, nos 05 anos subsequentes ao trânsito em julgado desta decisão, a demandada demonstrar que deixou de existir a situação de insuficiência de recursos que justificou a concessão de gratuidade em benefício do demandante. Intimações necessárias. Recife, 19 de setembro de 2024. Luiz Sergio Silveira Cerqueira Juiz de Direito " RECIFE, 24 de setembro de 2024. MARCIA RODRIGUES DE OLIVEIRA Diretoria Cível do 1º Grau

25/09/2024, 00:00

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Partes do Processo(6)

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de petição (outras)

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 19/09/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/09/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Remetidos os Autos (Devolução) para Secretaria. Cálculo realizado

Realizado cálculo de custas

Remetidos os Autos (Análise) para 1ª CONTADORIA DE CUSTAS

Juntada de Petição de petição (outras)

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Decorrido prazo de MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA em 17/10/2024 23:59.

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