Procedimento Comum Cível 0029735-80.2019.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0029735-80.2019.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL - PARTES Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 2ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 182469490, conforme segue transcrito abaixo: "Vistos etc. Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 2ª Vara Cível da Capital Processo nº 0029735-80.2019.8.17.2001 AUTOR(A): GALILEU JOSE BARBOSA RODRIGUES DA CUNHA Trata-se de Procedimento Comum com Pedido de Tutela Urgência, movida por GALILEU JOSÉ BARBOSA RODRIGUES DA CUNHA em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ambos devidamente qualificados à inicial. Aduz a parte autora que, em virtude de consumo demasiado e reiterado de substâncias psicoativas, desencadeou um processo de toxicodependência com alterações psicológicas. Diante quadro, o autor procurou o DR. CÉSAR LAPENDA (CRM PE nº 24078), psiquiatra, que o diagnosticou com SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA, prescrevendo, em caráter de urgência, a internação em comunidade terapêutica pelo período mínimo de 180 (cento e oitenta) dias. O autor informa ainda que procurou clínicas especializadas na rede credenciada da demandada, contudo, não obteve êxito, razão pela qual precisou ser imediatamente submetido à internação na clínica HÁ ESPERANÇA COMUNIDADE TERAPÊUTICA, estabelecimento não credenciado. Sustenta que, com a atenuação dos motivos que ensejaram o internamento, a clínica HÁ ESPERANÇA comunicou que a operadora do plano de saúde, apesar de inquirida, não se posicionou quanto ao custeio dos valores do tratamento, de modo que a responsabilidade pelo custeio passaria a ser do próprio paciente. Ocorre que, por não possuir condições financeiras, em 07/05/2019 o autor enviou uma notificação extrajudicial ao plano, contudo, também não obteve resposta. Assim, requereu a parte autora a concessão de tutela de urgência para que a ré fosse compelida a custear o tratamento na clínica HÁ ESPERANÇA COMUNIDADE TERAPÊUTICA de modo contínuo durante o período de 180 (cento e oitenta) dias, nos termos do laudo juntado. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou procuração e documentos. Deferida a liminar nos termos requeridos (ID 46194760). No ID 46460610 a parte ré comprovou o cumprimento da liminar. Contestação no ID 46515021 onde a parte ré, preliminarmente, impugnou a gratuidade da justiça concedida ao autor. No mérito, a parte ré alega que o contrato em questão é coletivo por adesão e que à época do fato se encontra período de carência, razão pela qual sustenta que não houve ilicitude na sua conduta. Aponta ainda para a distinção entre EMERGÊNCIA e URGÊNCIA, evocando o art. 12 c/c 35-C da Lei 9.656/98, todavia, sustenta que a ANS estabeleceu que a carência para internação prevalecerá nos casos de emergência, porém será afastada nas hipóteses de urgência decorrentes de acidente pessoal e complicações do processo gestacional. Segue relatando que, ainda que se entenda pela inexistência de carência para o caso sub judice, para os casos de internações psiquiátricas, quando ultrapassar 30 dias de internação no transcorrer de um ano, haverá coparticipação, conforme cláusula contratual. Sustenta ainda a impossibilidade de custeio e reembolso integral em clínica não credenciada, sob alegação de que há clínicas em sua rede aptas a realizar o tratamento pleiteado. Nesse toar, afirma que nunca recusou qualquer tratamento em face do segurado. Assim, ante o exposto, a ré sustenta que não houve qualquer conduta ilícita da sua parte, razão pela qual pugnou pela improcedência dos pedidos autorais. Informou acerca da interposição de Agravo de Instrumento, que tramitou no Gabinete do Des. Francisco Manoel Tenório dos Santos sob o nº 0009351-51.2019.8.17.9000, ao qual foi negado provimento, conforme se verifica no malote digital acostado no ID 72887480. Réplica no ID 50422774 reiterando os termos da inicial, impugnando as alegações da contestação e ressaltando que o prestador indicado (NAPPE) pela operadora ré não possui os serviços necessários para o tratamento prescrito, visto que somente funciona no regime de hospital-dia. Intimadas, as partes informaram não possuir novas provas a produzir. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. Inicialmente, verifico que a demandada preliminarmente impugnou a gratuidade da justiça concedida ao autor. Nesse ponto, verifico que os elementos presentes nos autos são suficientes para apreciação do pedido. Com efeito, verifico que, de um lado, a Carteira Profissional apresentada pela parte autora (ID 45240697), coaduna com a alegação de hipossuficiência; do outro, a parte demandada não trouxe aos autos qualquer prova no sentido contrário capaz de desconstituir a hipossuficiência alegada. Deste modo, rejeito a preliminar. Passo a análise do mérito. Trata-se de ação de natureza mandamental, em que se requer a determinação para que a parte ré autorize o custeio integral do internamento do autor em clínica especializada; e condenatória em indenização pelos danos morais causados ao demandante em decorrência da negativa de cobertura. Entendo que o Código de Defesa do Consumidor tem aplicação à presente relação jurídica, nos termos da Súmula 608 do STJ, pois a relação entre autor e réu se trata de relação de consumo, visto que o demandante é o destinatário final do serviço oferecido pela demandada, e o caso em comento não envolve plano de saúde administrado por entidades de autogestão. De acordo com o referido enunciado sumular: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, à luz do microssistema consumerista, passo a analisar a licitude ou não da negativa do plano demandado em autorizar a internação da parte autora em clínica especializada por um período de 180 (cento e oitenta) dias motivadamente solicitada pelo médico assistente. Se as obrigações da parte autora se encontram em dia e existe a necessidade da autorização para realização de tratamento que busca estratégias para redução dos sintomas causados pelo TRANSTORNO MENTAL, a negativa da autorização para realização do referido tratamento vai de encontro ao que dispõe o Código de Defesa do Consumidor em seu art. 51, IV, §1º, II. Portanto, as cláusulas contratuais são passíveis de correção pela via judicial, com o reconhecimento de sua nulidade. Cumpre ainda destacar que é entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça que a cláusula que limita o próprio objeto do contrato de seguro é considerada abusiva. No Resp 135750 – SP, o Min. Relator diferencia cláusulas limitativas de riscos extensivos ou adicionais, relacionados com o objeto do contrato, e as que visam a afastar a responsabilidade da seguradora pelo próprio objeto nuclear da contratação. Estas últimas são tidas por abusivas, uma vez que são excludentes da própria essência do risco assumido. A razão de assim se decidir, portanto, decorre da lógica de que o paciente firma um contrato de seguro de saúde para garantir o direito constitucional assegurado e, se o plano restringe os tipos de tratamento que um segurado pode realizar para resolver seus problemas de saúde, em verdade, está impedindo o próprio tratamento das doenças. De um lado a parte autora afirma que ao notificar a demandada a fim de requerer autorização para o tratamento/procedimento prescrito, não obteve qualquer resposta; do outro, a demandada afirma que (i) possui estabelecimentos em sua rede credenciada; (ii) o contrato encontrava-se no prazo de carência e (ii) o contrato objeto dos autos possui cláusula de coparticipação para internamentos psiquiátricos por período superior a 30 dias. Inicialmente, constato que a negativa tácita por parte da demandada restou demonstrada, visto que no ID 45240702 restou devidamente comprovado que a demandada foi devidamente notificada em 07/05/2019, todavia, se manteve inerte. Passo a analisar a alegação da demandada no que se refere à existência de estabelecimentos aptos a realizar o tratamento requerido. Entendo que não deve ser acolhida tal alegação da demandada. Com efeito, constata-se que a seguradora ré se limitou a informar o nome da clínica NAPPE deixando de comprovar que a referida clínica possui o tratamento para recuperação de consumo de substâncias psicoativas a que o autor necessita, também não demonstrou se o programa de tratamento oferecido é compatível com a prescrição do laudo médico de ID 45240699. No que concerne à alegação de que o contrato se encontrava no período de carência, observa-se que a parte autora foi atendida pelo médico assistente, que atestou um quadro de TRANSTORNO MENTAL com sintomas depressivos, múltiplas recaídas ao vício, choro fácil e lentificação do pensamento, razão pela qual restou configurada a situação de urgência/emergência. Assim, ante a urgência demonstrada, não há que se falar em carência contratual, sendo abusiva a negativa de cobertura do internamento a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas. Nesse sentido, vejamos o entendimento jurisprudencial: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - INTERNAÇÃO - PRAZO DE CARÊNCIA - IRRELEVÂNCIA - RECUSA ABUSIVA - RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE - VERIFICADA - REEMBOLSO INTEGRAL - CABIMENTO - DANO MORAL - CONFIGURADO. - Constatada a situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, torna-se obrigatória a cobertura - O Superior Tribunal de Justiça adota o entendimento de que o prazo de carência não prevalece frente a procedimentos de urgência, voltados a tratamento de doença grave que acarrete risco à vida do segurado, como é o caso dos autos - Demonstrado que o procedimento médico era necessário e urgente, bem como que foi abusiva a recusa de cobertura pelo plano de saúde, se mostra cabível o reembolso integral das despesas com o tratamento e internação - A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico por plano de saúde enseja indenização por dano moral. V.V. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO - URGÊNCIA - NÃO COMPROVADA - PRAZO DE CARÊNCIA - 180 DIAS - RECUSA DEVIDA - DANOS MORAIS E MATERIAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO. Não restando comprovado nos autos que se trata de internação de urgência, o prazo de carência que se aplica é o de 180 (cento e oitenta) dias, previsto no contrato encetado entre as partes, justificando-se a recusa da cobertura no presente caso, ante a ausência de cumprimento do prazo estipulado. Tal ação consiste em exercício regular de direito, não havendo que se falar em ato ilícito e, consequentemente, em dever de indenizar. (TJ-MG - AC: 10074160073891001 MG, Relator: Luciano Pinto, Data de Julgamento: 05/03/2020, Data de Publicação: 17/03/2020). APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Alegação de carência contratual de 24 meses. Caracterizada a situação de urgência, indevida a recusa de cobertura se já transcorrido o prazo máximo de 24 horas da adesão ao contrato - artigo 12, inciso V, alínea c, e artigo 35-C da Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula nº 103 deste E. Tribunal. Ademais, não se trata de doença preexistente, mas sim de deficiência, como é o caso do portador do TEA, de modo que, quando muito, a carência seria de 6 meses, já transcorridos (norma supracitada, alínea b). R. sentença reformada. Recurso provido. (TJ-SP - AC: 10141456920228260100 SP 1014145-69.2022.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/10/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/10/2022) Também não deve prosperar a alegação de que a ANS estabeleceu que a carência para internação prevalecerá nos casos de emergência. Isto porque, a própria ANS estabelece o prazo de 24 horas aplicar-se-á aos “casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)”, conforme se verifica no site da referida agência, através do link https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/carencia. Passo a analisar a alegação de existência de cláusula de coparticipação para internações psiquiátricas a partir do 31º dia de internação por ano de vigência. Entendo que também não deve ser acolhida a alegação da demandada de que o contrato firmado pelas partes possui cláusula de coparticipação para os casos de internamento psiquiátrico por período superior a 30 (trinta) dias. É que, apesar de o plano demandado ter acostado as condições gerais do contrato (ID 46515027), tal documento não possui indício de que se refere ao contrato firmado com o autor GALILEU JOSÉ BARBOSA RODRIGUES DA CUNHA, visto que não há qualquer elemento nesse sentido. Ademais, o referido documento também não apresenta qualquer indício de ter sido efetivamente recebido pela parte autora, visto que não há assinatura, aviso de recebimento, confirmação de e-mail etc., assim, tem-se que, a cláusula de coparticipação no contrato em comento existente no referido documento não foi devidamente informada ao consumidor. Nesse sentido, vejamos a tese firmada no Tema Repetitivo 1032: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. (grifo nosso) Deste modo, apesar de o STJ, ao julgar o tema 1.032, ter entendido pela legalidade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar decorrente de transtornos psiquiátricos por período superior a 30 dias, entendo que, no caso dos autos, é inaplicável tal entendimento em virtude da falha no dever de informação ora constatada. Deste modo, considerando que (i) a demandada não comprovou a existência de clínicas credenciadas aptas a prestar o tratamento prescrito; (ii) a carência contratual não se aplica ao caso de urgência/emergência, como é o caso dos autos e, por fim, (iii) não restou demonstrado que a autora foi devidamente notificada quanto à cláusula de coparticipação, forçoso reconhecer a ilicitude da demandada em virtude da negativa. Acerca do pedido de indenização por danos morais formulado contra a ré, deve-se verificar se os elementos que ensejam a reparação de tal dano foram preenchidos. São eles a conduta por parte do causador do dano, desde que haja comprovação de dolo ou culpa; o nexo de causalidade entre ela e o resultado danoso; e a ocorrência do efetivo dano, ofendendo a moral e/ou a dignidade do autor. Quanto à conduta da demandada, já restou comprovada a sua ilicitude. Acerca do elemento subjetivo, este não necessita ser provado, uma vez que o caso em comento envolve responsabilidade objetiva, por se tratar de relação de consumo. Já o nexo de causalidade, por sua vez, também restou comprovado, posto que não haveria dano moral caso não houvesse a conduta da demandada. No tocante ao efetivo dano enfrentado pelo autor, é necessário, em regra, que o ofendido comprove que sofreu algum prejuízo. Entretanto, existem situações em que o dano moral subsiste independentemente de comprovação, pois os próprios fatos já representam uma perda moral, são os chamados danos morais in re ipsa. Os tribunais têm concedido o dano moral in re ipsa em diversos casos que não necessitam de comprovação do dano causado, pois os próprios fatos já indicam que houve prejuízo. Observe o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça quando enfrentou casos semelhantes ao presente feito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRECEDENTES. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A EXORBITÂNCIA DO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1379491/PE, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 29/04/2019 – grifo nosso). Assim, não se faz necessária a comprovação do efetivo dano, uma vez que a simples negativa de cobertura do tratamento imprescindível para restabelecimento da saúde da parte autora acarreta um prejuízo à sua esfera moral, gerando o dever de indenizar para a demandada. Com base no art. 5º, X, da Constituição Federal de 1988, entendo que a demandada deve pagar uma indenização à parte autora por lhe causar danos morais, decorrentes da recusa da autorização da internação inerente ao restabelecimento da saúde da segurada. Quanto à fixação do valor indenizatório, este deve levar em consideração as peculiaridades do caso concreto, tais como o grau de culpa do agente, sua condição econômica e a extensão do dano causado ao ofendido. É válido ressaltar, ainda, que a indenização tem um caráter duplo: de um lado compensatório, que tem por escopo a reparação do dano causado ao ofendido, e, por outro, pedagógico, a fim de desmotivar a reincidência da prática danosa. Levando em consideração os critérios elencados acima, fixo o valor da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Assim sendo, ante os fatos e fundamentos acima expostos, e com fulcro no art. 487, I do CPC, ao tempo em confirmo a tutela de urgência deferida na decisão de ID 46194760, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais que fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Sobre o valor da condenação, incidirão correção monetária pela tabela do ENCOGE, desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e juros moratórios no valor de 1% (um por cento) ao mês contados a partir do evento danoso, nos termos da Súmula 54 do STJ, devendo ser considerada a data em que se deu a negativa de cobertura da internação na clínica (08/05/2019), ou seja, 24 horas após a devida notificação da demandada. Condeno o réu nas custas processuais e em honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com as correções de direito. Com o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos. Intimem-se. Recife, datado e assinado eletronicamente.'" RECIFE, 24 de setembro de 2024. IAMANDA LEUSE CAMPOS DE LIMA Diretoria Cível do 1º Grau

25/09/2024, 00:00

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Partes do Processo(18)

Advogados / Representantes(6)

Redistribuído por competência exclusiva em razão de extinção de unidade judiciária

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 17/11/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/11/2025

Decorrido prazo de GALILEU JOSE BARBOSA RODRIGUES DA CUNHA em 14/11/2025 23:59.

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 14/11/2025 23:59.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Juntada de Petição de apelação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/10/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 23/10/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Embargos de Declaração Acolhidos

Todas as movimentações(85)