Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA
Apelante: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Apelado: JOSE FELICIANO DE BARROS NETO Des. Relator: Tenório dos Santos. EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA (CICLOTERAPIA COM CICLOFOTOCOAGULAÇÃO TRANSESCLERAL COM LASER DIODO MICROPULSADO em ambos olhos). AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTA. INADMISSIBILIDADE. PRINCÍPIO DO “PACTA SUNT SERVANDA”. RELATIVIZAÇÃO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. FIXAÇÃO EM VALOR MODERADO. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. A ausência de previsão contratual do procedimento cirúrgico solicitado, não desobriga o plano de saúde de custeá-lo, nomeadamente quando for solicitado pelo médico que acompanha o paciente, com o fito de melhoria de grave quadro de saúde. 2. É certo que o tratamento a ser dispensado ao paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa administradora do seguro-saúde, uma vez que ao profissional da saúde cabe prescrever o tratamento necessário ao paciente. Portanto, se imprescindível o procedimento cirúrgico vindicado, não há que se falar na exclusão de sua cobertura. 3. A avença um típico contrato de adesão, em que a parte contratante, pela hiposuficiência presumida, não pode alterar o conteúdo das cláusulas entabuladas. Dessa forma, não há se falar em obediência ao princípio do pacta sunt servanda, pois ao contratante não foi aberta a oportunidade para discutir o conteúdo das cláusulas contratuais, inseridas que estão em pacto de adesão, e que, por essa razão, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor. 4. A negativa em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente, acarretou sofrimento e aflição ao recorrido, principalmente ante ao seu delicado de saúde, dando ensejo a reparação por danos morais fixados no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) sem que tenha se mostrado insuficiente ou abusivo, servindo como fator inibidor de ocorrências futuras. A C Ó R D Ã O
Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção B da 11ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0108469-69.2024.8.17.2001 AUTOR(A): GENARIO JOSE DA SILVA JUNIOR
Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c COBRANÇA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por GENARIO JOSE DA SILVA JUNIOR em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. Narra a exordial, em síntese, que após o autor arcar com os custos referentes à 3 (três) cirurgias oculares de urgência, não conseguiu obter o reembolso integral dos gastos junto ao plano demandado do qual é segurado, sob o argumento de falta de cobertura. Em decorrência disso, reputando ilegal a conduta adotada pela ré, intentou a presente ação, requerendo que o demandado fosse compelido a reembolsá-lo. Requereu também a sua condenação em danos morais. Apresentada a contestação (id. 186386762), o réu pugnou, preliminarmente, pela falta de interesse de agir do autor por ausência de pretensão resistida. No mérito, afirma, em suma, ter agido no exercício regular do direito ante a falta de cobertura. Pugna pela improcedência da ação. Vieram os autos conclusos. É o que importa relatar. Decido. O feito comporta o julgamento antecipado da lide, pois a questão debatida não necessita de produção de outras provas, nos termos do art. 355, I, do CPC. Em relação à preliminar de falta de interesse de agir, sustenta o demandado que o autor não esgotou a via administrativa para a resolução da lide. Todavia, note-se que razão não lhe assiste. Isso porque, o autor se vale do seu direito de ação, constitucionalmente garantido, a fim de obter a tutela de direito de que se diz detentora, pelo que rechaço. Além disso, o documento de id.182684371 é prova suficiente à demonstrar a tentativa de reembolso administrativo realizado pelo autor. De início, frise-se que o contrato de plano de saúde aqui analisado submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor. Referido código prevê que são nulas as cláusulas contratuais que submetam o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV), por quebra da equidade, assim considerada aquela que ameaça o objeto ou equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II). O cerne da questão cinge-se em debater acerca da responsabilidade da ré quanto ao reembolso das despesas alegadas pelo autor, relacionadas aos procedimentos cirúrgicos realizados, incluindo materiais e honorários médicos. De início, entende-se que se há previsão de cobertura do tratamento para a enfermidade que acomete o beneficiário, não pode o plano de saúde negar os meios para se alcançar sucesso na sua cura ou redução dos seus efeitos, tampouco se imiscuir nos meios escolhidos pelo médico auxiliar para chegar a tanto, sendo certo que cabe a este determinar qual tratamento é o mais indicado para as peculiaridades de seu paciente. Alega a demandada que os procedimentos requestados não possuem previsão contratual, tampouco consta no rol da ANS. A respeito do tema, em que pese a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ter entendido ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, sobreveio a Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98, cujo art. 10 passou a prever, em seus §§12 e 13, que: "(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Sendo assim, do cotejo entre o entendimento do STJ e o atual diploma legal, concluo que o rol da ANS não é absolutamente taxativo, havendo margem para a imposição da cobertura de procedimentos que não estejam previstos no mencionado rol. Além disso, existem julgados no âmbito do próprio TJPE, dando conta de que independente da existência de previsão contratual, os procedimentos à laser oculares, como no caso dos autos, são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, senão vejamos: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO GABINETE DO DES. TENÓRIO DOS SANTOS 4ª Câmara Cível. Apelação Cível nº 0089726-21.2018.8.17.2001 Origem: Seção B da 12ª Vara Cível da Capital Juiz Sentenciante: OTONIEL FERREIRA DOS SANTOS Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível, em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores da 4ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, na conformidade dos votos, notas taquigráficas e demais peças processuais que integram este julgado, por unanimidade, negar provimento ao recurso de apelação, com a manutenção da decisão guerreada. Recife, Tenório dos Santos Des. Relator n17 (TJ-PE - AC: 00897262120188172001, Relator: FRANCISCO MANOEL TENORIO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 04/02/2021, Gabinete do Des. Francisco Manoel Tenório dos Santos (Processos Vinculados - 4ª CC) Para além disso, em relação à exigência de comprovação de desembolso pelo consumidor, tal conduta se afigura abusiva haja vista que se tratam de formas alternativas, não cumulativas, de comprovação de despesa e se o hospital e os profissionais emitiram notas fiscais ou recibos, a presunção é que o consumidor efetivou o pagamento pelo serviço. Vejamos a jurisprudência a qual me filio: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO ODONTOLÓGICO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DENTÁRIO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA DE REEMBOLSO. NEGATIVA DE COBERTURA DESARRAZOADA. ALEGAÇÃO DE NÃO COMPROVAÇÃO DE DESEMBOLSO. PREVISÃO EM CONTRATO DE APRESENTAÇÃO DE “RECIBO OU NOTA FISCAL”. RECIBO ASSINADO PELO DENTISTA. NOTA FISCAL APRESENTADA. PROVA SUFICIENTE A DEMONSTRAR OS VALORES PAGOS. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Recurso conhecido e desprovido. (TJPR - 3ª Turma Recursal - 0002832-69.2020.8.16.0200 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO JOSÉ DANIEL TOALDO - J. 21.10.2022)(TJ-PR - RI: 00028326920208160200 Curitiba 0002832-69.2020.8.16.0200 (Acórdão), Relator: José Daniel Toaldo, Data de Julgamento: 21/10/2022, 3ª Turma Recursal, Data de Publicação: 24/10/2022) De outro prisma, considerando que o demandante não se desincumbiu em demonstrar a inviabilidade na utilização dos serviços dentro da rede credenciada, o direito ao reembolso aqui reconhecido deverá observar os limites contratuais estabelecidos no plano de seguro, que prevê a restituição de despesas médicas de acordo com a tabela da seguradora quando o procedimento for realizado fora da rede credenciada. Especificamente quanto ao dano moral, verifica-se a sua ocorrência diante da frustração da legítima expectativa do consumidor, que não recebeu o reembolso a que teria direito, já que a ré recusou a efetuar a restituição das quantias gastas, mesmo estando comprovadas, sendo necessário propor a presente ação. Sobre o valor o quantum indenizatório, esse deve seguir os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo fixado num valor que repare ou ao menos amenize o dano e, em contrapartida, iniba o autor da conduta ilícita, evitando que ele volte a violar o direito de outrem. Sendo assim, o juiz, ao apreciar o caso concreto, fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas produzidas, verificando as condições pessoais e econômicas das partes, as peculiaridades de cada caso, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano. Levando em consideração as questões fáticas, bem como a quantificação da conduta ilícita e a capacidade econômica da ofensora, entendo razoável a fixação do valor da indenização por danos morais no patamar de R$ 3.000,00 (três mil reais). Posto isto, julgo procedente em parte, o pleito autoral, para: (a) CONDENAR A SUPLICADA A REEMBOLSAR O AUTOR PELOS PREJUÍZOS MATERIAIS EFETIVAMENTE COMPROVADOS COM OS PROCEDIMENTOS CIRURGICOS REALIZADOS, INCLUIDOS OS MATERIAIS NECESSÁRIOS, BEM COMO HONORÁRIOS PROFISSIONAIS, A SEREM APURADOS EM SEDE DE PROCEDIMENTO PRÓPRIO, OBSERVANDO-SE O LIMITE CONTRATUAL AVENÇADO. Juros de mora de 1% ao mês desde a citação, devendo o valor ser corrigido pela tabela ENCOGE, até o dia 27/08/2024, a partir do dia 28/08/2024, então, o valor deverá ser corrigido pela taxa Selic (art. 406, §1º, do CC), taxa que já engloba juros e correção monetária, nos termos do entendimento do STJ (vide REsp: 1875198 SP 2016/0023487-4); (b) CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, NO IMPORTE DE R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS).Juros e correção monetária, ambos contados da data desta sentença, pela taxa Selic (art. 406, §1º, do CC). (c) Condenar a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) do valor da causa. PRI. Certificado o trânsito em julgado, ao arquivo para aguardar impulso da parte interessada. RECIFE, 5 de novembro de 2024 Margarida Amélia Bento Barros Juíza de Direito