Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 21ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 182180534, conforme segue transcrito abaixo: " istos, etc. RODRIGO JOSE DE MELO SILVA, qualificado nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer em face de AMIL ASSIST. MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com o fito de obter autorização para procedimento médico. Alega o Autor, em síntese, que é beneficiário do Plano de Saúde Individual MIL 400 QC nacional R PJCA, adimplente com suas obrigações contratuais, contudo, sofre de problemas de fonação, mastigação e respiração, com episódios de ronco e apneia, quadro de dores de cabeça, dores de ouvido, dor e pressão atrás dos olhos, dor ao bocejar, ao abrir muito a boca e ao mastigar alimentos sólidos, tendo sido diagnosticado com Pericoronarite associada ao elemento 38 e 48, ou um odontoma – CID. K 01.0, sem possibilidade de correção clínica, havendo necessidade de exérese dos elementos dentários 38 e 48, com urgência. Segue narrando que vem sendo medicado com anti-inflamatório, analgésico e antibioticoterapia, o que pode lhe trazer malefícios, entre os mais graves, hepatite medicamentosa, endocardite e a super-resistência bacteriana, podendo originar sepse, infecções geradas por bactéria super resistentes que podem levar a óbito. Que, após exames mais aprofundados, foi indicado pelo cirurgião bucomaxilo assistente, Dr. Gustavo Fraga, os procedimentos de OSTEOTOMIA ALVÉOLO-PALATINA, OSTEOPLASTIAS MANDIBULARES, EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA, BIÓPSIA DE MANDIBULA/MAXILA, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MADIBULA COM ENXERTO ÓSSEO e ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA BLOQUEIO CONDUTIVO, pactuando, a título de honorários para o cirurgião e sua equipe, o valor de R$ 14.700,00. Acrescenta que em fevereiro/2019 deu entrada no pedido de cobertura perante o plano demandado, recebendo a negativa do plano para os procedimentos e materiais solicitados e interferindo no direito de escolha do paciente, pois é cediço que o plano não pode interferir na opção de tratamento indicado pelo cirurgião de confiança do autor. Ao final, pede tutela de urgência, para que o Demandado seja compelido a autorizar os procedimentos solicitados pelo autor, por meio do seu cirurgião, com o fornecimento integral dos materiais e equipamentos listados pelo referido profissional, os quais devem ser adquiridos a um dos três fornecedores por ele indicados, além de efetivar o depósito judicial da importância dos honorários do cirurgião do plano e sua equipe ou que deposite os R$ 14.700,00 correspondente aos honorários de Dr. Gustavo Fraga e sua equipe, viabilizando e garantindo o imediato reembolso dos honorários da equipe, tão logo seja realizada a cirurgia, além de autorizar a internação, anestesista e tudo o mais que for necessário para a execução dos procedimentos cirúrgicos, quais sejam: 2x nº 3.02.08.03.3 –OSTEOTOMIA ALVÉOLO-PALATINA, 2x nº 3.02.09.02.1 – OSTEOPLASTIAS MANDIBULARES, 1x 3.02.10.12.7 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA, 1 X 3.02.11.01.8 – BIÓPSIA DE MANDIBULA/MAXILA, 2X 3.02.08.02.6 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MADIBULA COM ENXERTO ÓSSEO e 2x 3.16.02.06 7 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA BLOQUEIO NEUROLÍTICO, em conformidade com os laudos do cirurgião assistente, com fixação de multa diária. No mérito, pede a confirmação da tutela antecipada requerida julgando procedentes todos os pedidos, em especial a declaração da abusividade e ilegalidade da conduta da empresa Ré, com a condenação ao custeio de todo o procedimento cirúrgico, despesas hospitalares, anestesista e todo o material solicitado, obedecendo as quantidades supra mencionadas e a escolha de um dos fornecedores indicados. Requer, ainda, condenação ao reembolso integral dos honorários do cirurgião escolhido pela autora ou, subsidiariamente, o reembolso no montante equivalente aquele que a AMIL iria arcar com a sua equipe, além da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00, ou outro valor desde que não seja inferior a R$ 5.000,00. Intimada para comprovar o requerimento administrativo, a demandante afirma que procedeu com a solicitação de autorização, mas não recebeu nenhum protocolo, sob a justificativa de que não era possível realizar a cirurgia com equipe médica particular. Com a inicial traz documentos comprobatórios dos fatos alegados. Em 23.12.2019, A AMIL apresentou contestação (Id 55921527), impugnando a gratuidade de justiça requerida pelo Autor. No mérito, aduz, em síntese, que alguns dos materiais solicitados para os procedimentos, enquadram-se em procedimento de técnica minimamente invasiva, o qual não tem cobertura no rol de procedimentos da ANS. Por esta razão, houve o deferimento apenas dos materiais englobados no rol de procedimentos da ANS (RN n° 428) pela técnica convencional. Alega que o contrato firmado entre as partes visa garantir ao beneficiário, observados os limites de cobertura estabelecidos nas Condições Gerais do Contrato, para cada evento, a cobertura médico-hospitalar condizente com a patologia que vier a ser acometido. Sustenta que não praticou qualquer ato ilícito, haja vista que sempre autorizou os procedimentos médicos requisitados pelo Autor, nos limites da cobertura contratual, inexistindo dever em indenizar moralmente o Autor, requerendo por fim, a improcedência dos pedidos autorais. Em 05.06.2020, Decisão de ID 62885989 que concedeu antecipação da tutela determinando ao Demandado que autorizasse a realização da Cirurgia Bucomaxilofacial de osteotomia alvéolo-palatina (2x nº 3.02.08.03.3), osteoplastias mandibulares (2x nº 3.02.09.02.1), exérese de tumor benigno, cisto ou fistula (1x 3.02.10.12.7), biópsia de mandíbula/maxila (1 X 3.02.11.01.8), reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (2X 3.02.08.02.6) e anestesia geral ou condutiva para bloqueio neurolítico (2x 3.16.02.06 7), bem como custeasse integralmente os materiais e equipamentos necessários à cirurgia, conforme laudo do profissional assistente. Foi determinado, ainda, que a Ré deveria arcar com os honorários da equipe médica e dos profissionais de saúde que realizarem os procedimentos descritos no laudo do profissional assistente dentro dos limites de sua tabela. Em petição de Id 65407731 a AMIL informa que o hospital indicado pelo Autor é credenciado para internação nos procedimentos requeridos, porém a clínica Ortoface não é, possuindo a Ré a clínica Centro Face em sua rede de credenciamento. Em petição de Id 70411789, o plano Réu informa que o plano de saúde do Autor foi cancelado em 19/10/2020. Em petição de Id 94365984, o plano Réu informa que reativou o plano de saúde do Autor. Decisão de Id 94873524 negando provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto pela AMIL. Instadas a se manifestarem sobre produção de provas, apenas o Réu requereu submissão do caso ao NATJUS para emissão de nota técnica acerca da real necessidade do procedimento e materiais solicitados pelo médico assistente (Id 114315093). Em 23.01.2024, vieram os autos conclusos. Em petição de Id 171552457 a AMIL informa que o contrato do Autor está com cancelamento programado para o dia 31/05/2024. É o relatório. Decido. Inicialmente ressalto que, em que pese a petição da AMIL de Id 171552457 informar que o contrato do Autor estava com cancelamento programado para o último dia 31/05/2024, no momento em que a ação foi proposta - 12/08/2019 - o contrato entabulado se encontrava vigente e consequentemente o interesse de agir. Da mesma forma, quando sobreveio a decisão de Id 62885989 que concedeu a tutela antecipada em 05/06/2020, o contrato permanecia em vigência. Daí a necessidade de prolação de decisão de mérito e ausência de perda superveniente do objeto da presente ação. Sendo assim,
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 21ª Vara Cível da Capital Processo nº 0047144-69.2019.8.17.2001 AUTOR(A): RODRIGO JOSE MELO SILVA indefiro o petitório de Id 171552457. Revela-se desnecessária a dilação probatória, considerando que os elementos trazidos aos autos são suficientes para deslinde da questão, estando o feito apto para o julgamento, nos termos do artigo 355, I, do CPC/2015. DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA Os Demandados impugnam a concessão da gratuidade de justiça concedido. Todavia, não merece acolhimento a impugnação em análise posto que inexistem provas nos autos que façam frente à concessão. Assim, rejeito a impugnação em questão. MÉRITO Conforme relatado, pretende a parte Autora obter autorização de cobertura securitária e o integral custeio da Cirurgia bucomaxilofacial, autorizando os procedimentos solicitados pelo Dr. Gustavo Fraga, cirurgião da confiança da parte autora, com o fornecimento integral dos materiais e equipamentos listados pelo referido profissional É certo que a parte Autora durante todo o processo manteve vínculo contratual com a Demandada, ao mesmo tempo, também há comprovação de que o Demandante tem indicação dos procedimentos requeridos e dos materiais solicitados, tudo conforme laudo de Id 49149910. A Ré alega que o profissional escolhido pela Autora não é credenciado à sua rede, possuindo profissional capacitado para realização do procedimento, conforme petição de Id 65407731. Aduz que o procedimento em si não foi negado, existindo divergência quanto ao material requerido e que o procedimento deve ser realizado por profissional e hospital da rede credenciada. O cerne da questão, portanto, gira em torno da cobertura do procedimento a ser realizado por profissional não credenciado ao plano de saúde Demandado em circunstância em que o Plano comprova possuir profissional habilitado em sua rede credenciada. Compulsando os autos, verifico que o contrato de Id 55922135 anexado pela Ré, prevê em sua cláusula 09 o sistema de reembolso, informando, ainda, que: "(...) Para obter o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede própria ou credenciada da Operadora, é necessário que o beneficiário apresente os seguintes documentos e informações (...)". Sendo assim, não merece prosperar o pedido da AMIL de realização do procedimento por profissional credenciado, visto que há previsão expressa no contrato firmado de possibilidade de reembolso de procedimentos, limitados aos valores da tabela do plano. Constata-se dos autos, portanto, que não há celeuma quanto à necessidade do procedimento em si, mas tão somente em relação ao profissional/hospital indicado pelo Autor. Dessa forma, optando o paciente em fazer o procedimento com profissional de sua confiança, o reembolso dos honorários médicos deve ser limitado à tabela de reembolso do plano de saúde. O Demandante também pleiteia o fornecimento integral dos materiais e equipamentos listados pelo profissional que o acompanha (Id 49149911). Ainda que o material solicitado apresente valor elevado e haja normativa vedando a indicação pelo profissional de fornecedor e marca dos materiais solicitados, se estes são necessários ao êxito da cirurgia e restabelecimento da saúde da paciente, tem o plano Réu o dever de custeá-los. Tal fato decorre, também, porque a cirurgia pleiteada e os materiais necessários à sua realização estão cobertos pelo plano de saúde, devendo a respectiva cláusula contratual ser interpretada de acordo com a legislação consumerista e protetiva dos direitos fundamentais do cidadão. Ressalte-se que para emitir o documento solicitando a cobertura dos materiais, o profissional de saúde assistente submeteu a Demandante a exames que indicaram o material recomendado. Assim, o ônus de rechaçar o material indicado, por qualquer que seja o motivo, é do plano de saúde Réu, que, na oportunidade, quedou-se inerte quando provocado acerca da produção de prova. Ademais, não há qualquer indicativo nos autos de que o profissional de saúde tenha exigido um fornecedor específico dos materiais solicitados. Ao contrário, procedeu o cirurgião à indicação de pelo menos 03 marcas de produtos de fabricantes diferentes, em conformidade com o art. 18, §2º, inciso II e III da Resolução Normativa 211/10 da ANS. Desse modo, deve a Demandada custear os materiais solicitados pelo especialista, conforme solicitado na petição inicial, porquanto o tratamento (cirurgia bucomaxilofacial) está devidamente coberta pelo plano de saúde. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO No que tange ao pedido de indenização por danos morais, carece de amparo legal, eis que o autor não comprovou que indeferimento de cobertura do tratamento, mas tão somente a condição exigida que o tratamento fosse realizado por profissional/hospital credenciado. Desse modo, diante das circunstâncias do presente caso, considerando que não houve indeferimento do pedido de cobertura, mas sim uma escolha do Paciente pelo profissional de sua confiança, não comprovado nos autos que houve dano à sua imagem, honra ou sofrimento de natureza extrapatrimonial, considerando que a cirurgia foi efetivamente realizada e a querela deduzida nos autso diz respeitos apenas ao reembolso integral ou pela tabela do plano, resolvendo-se a questão pela aplicação das cláusulas contratuais de reembolso. Ademais, o fato de o Demandado indeferir determinados materiais específicos, não gera por si só dano moral ao segurado, eis que não comprovado que agiu de má fé, mas sim adotando uma interpretação possível das cláusula contratuais posta aos contratante. Por fim não se trata de negativa de cobertura em atendimento de urgência e a negativa perpetrada pelo Plano, embora enseja direito de reparação material, não deixou sequelas que configurem dano moral Nesse mesmo sentido é a jurisprudência do C. STJ: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL INEXISTENTE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INEXISTÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2. No caso, o Tribunal de origem concluiu que, apesar de ser devida a cobertura postulada na exordial, não se configuraram, diante das circunstâncias específicas do caso, os alegados danos morais, pois, além de inexistir consequência séria decorrente do ato da operadora do plano de saúde, sequer seria possível apontar ato ilícito da empresa, apenas mero desentendimento contratual. 3. A modificação do entendimento consignado no acórdão recorrido, no presente caso, demandaria o revolvimento fático-probatório. Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.930.638/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 21/6/2021, DJe de 25/6/2021.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489, § 1°, IV, E 1.022, II, DO NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. VERIFICAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. DESCABIMENTO. SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Inexistente omissão, contradição ou obscuridade, vícios elencados no art. 1.022 do NCPC, forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostentava caráter nitidamente infringente, visando rediscutir matéria que já havia sido analisada pelo acórdão vergastado. 3. Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base em dúvida razoável. 4. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelo Tribunal estadual sobre a falta de demonstração da ocorrência de abalo moral passível de indenização demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inviável em recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula nº 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.970.072/SE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/4/2022, DJe de 19/4/2022.) Nesse contexto, considerando que a conduta da parte Ré foi fundada em interpretação razoável das cláusulas contratuais, não comprovado pela Autora má fé ou fatos graves e sequelas decorrentes dessa negativa, não resta configurado nos autos o alegado dano moral indenizável, razão pela qual fica indeferido. DISPOSITIVO À vista do exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, ratifico a antecipação da tutela deferida no início do processo e, no mérito, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a postulação formulada pelo Autor RODRIGO JOSÉ DE MELO SILVA em face da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A e, em consequência: I) CONDENO a parte Ré AMIL ASSISTENCIA MEDICA a CUSTEAR a realização da Cirurgia Bucomaxilofacial de osteotomia alvéolo-palatina (2x nº 3.02.08.03.3), osteoplastias mandibulares (2x nº 3.02.09.02.1), exérese de tumor benigno, cisto ou fistula (1x 3.02.10.12.7), biópsia de mandíbula/maxila (1 X 3.02.11.01.8), reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (2X 3.02.08.02.6) e anestesia geral ou condutiva para bloqueio neurolítico (2x 3.16.02.06 7), conforme laudos do profissional assistente de Id 49149910 e 49149911, dentro dos limites da tabela do plano, nos termos da tutela antecipada deferida. II) CONDENO a parte Ré AMIL ASSISTENCIA MEDICA a CUSTEAR integralmente os materiais e equipamentos listados pelo profissional, tudo conforme laudo do Cirurgião BucoMaxilofacial de Id 49149911. III) CONDENO a parte Ré AMIL ASSISTENCIA MEDICA ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com baixa, observadas as cautelas legais e de estilo. Apresentado recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para se manifestar no prazo legal e após, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao e. TJPE para processamento e julgamento. Recife, 17 de setembro de 2024 Luiz Mário Miranda Juiz de Direito" RECIFE, 26 de setembro de 2024. NAYRA CELLE BELTRAO AGUIAR Diretoria Cível do 1º Grau