Procedimento Comum Cível 0031453-49.2018.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0031453-49.2018.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: SUL AMERICA SEGUROS GERAIS S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 5ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 189800583, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA autor: 1 – a concessão do benefício da gratuidade da justiça, bem como a dispensa da audiência inaugural, por não ter interesse na autocomposição; 2 – a TUTELA ANTECIPADA, a fim de autorizar a continuidade do tratamento multiprofissional especializado, com o custeio integral do completo tratamento solicitado pelo médico assistente (Neurologista) com os profissionais que possuam as especializações indicadas por ele dos já autorizados administrativamente e dos demais, quais sejam, EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, formada por NEUROLOGISTA INFANTIL, TERAPEUTAS ABA (em ambiente escolar e domiciliar), PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL (além de Terapeuta Ocupacional com especialização em Integração Sensorial), PSICOPEDAGOGA e PSICOMOTRICISTA, (estes com especialização e experiência nos métodos ABA, HANEN, TEACCH, PECS e Integração Sensorial), todos com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado, para, posteriormente, ser confirmada em sede de sentença, sob pena de multa diária não inferior da R$ 1.000,00, ou multa única de R$ 200.000,00, em caso de descumprimento por parte da ré; e 3 – a condenação da ré em danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). A inicial veio acompanhada de documentos. Foi dada à causa o valor de R$ 6.000,00. Espontaneamente, antes de qualquer despacho, o autor veio aos autos para requerer a juntada do pagamento das custas judiciais. Pela decisão de Id 33104407, foi dito que a prioridade no andamento do processo, para o caso do dispositivo legal citado, se refere a procedimentos administrativos. Na mesma decisão foi deferida a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e concedida parcialmente a tutela de urgência requerida “para o fim de determinar à Ré que, no prazo de 03 (três) dias úteis, autorize e custeie o tratamento terapêutico do autor, baseado nos métodos ABA, HANEN, TEACCH, PECS e Integração Sensorial, por equipe multidisciplinar composta por NEUROLOGISTA INFANTIL, PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL e TERAPEUTAS ABA, observando-se as quantidades de sessões prescritas pelos(as) médicos(as) e demais profissionais de saúde que o assistem contidas nos laudos juntados aos autos, nos termos da fundamentação supra, tudo sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), a ser imposta em caso de descumprimento da presente decisão, sem prejuízo da responsabilização penal por crime de desobediência.” Na audiência prevista no artigo 334 do CPC não houve acordo. Citada, a ré apresentou a contestação de Id 36307893, nela arguindo que o tratamento específico requerido pela parte demandante não está previsto no rol da ANS, pelo que requereu a improcedência do pedido principal em toda a sua extensão e, alternativamente, que na hipótese de condenação, que sejam afastados os danos morais. Sobre a contestação houve réplica – Id 38296106. Informações nos autos de não cumprimento da liminar por parte da ré, todavia, após bloqueio da quantia devida a demandada efetua o pagamento administrativamente, efetuando-se o encontro de contas. As partes não requereram a produção de novas provas, apesar de devidamente intimadas para tal fim. Anunciado o julgamento antecipado da lide pelo Id 50045932. Sobre a lide, o Ministério Público se manifestou pelo Id 178496373. Processo concluso para julgamento. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Inicialmente é de se frisar que, na hipótese, a produção de outros meios de prova se afigura desnecessária, isto porque os fatos narrados e os documentos colacionados pelas partes emergem suficientes para ensejar o pleno exame das questões postas, circunstância que, a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Novo Estatuto de Ritos, autoriza o julgamento antecipado da lide. Como é cediço, com o advento da Lei nº 8.078/90 (CDC, Código de Defesa do Consumidor), surgiram novos conceitos, dentre eles o de relação de consumo, que é formada, de um lado, pelo consumidor, de outro, pelo fornecedor, e que possui, como objeto, uma prestação de serviço ou entrega de um produto. Nesse passo, sem maiores dificuldades, conclui-se pela aplicabilidade à espécie das normas do referido diploma legislativo, com a consequente incidência da regra esculpida no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, conforme já explicitado na decisão de Id 33104407, concessiva da tutela antecipada. Feitas tais considerações, passa-se a análise do mérito. É incontroverso que o demandante apresenta a enfermidade descrita na exordial, necessitando, por consequência, do tratamento requerido, com a utilização dos métodos prescritos por seu médico, como meio necessário de minorar os efeitos do Transtorno que lhe acomete, tudo em absoluta consonância com os laudos médicos apresentados. Por seu turno, a ré afirma em sua contestação que as terapias prescritas não se encontram elencadas no rol da ANS e que, portanto, é lícita a sua negativa em arcar com tais tratamentos. Vê-se então que a controvérsia reside na obrigatoriedade ou não da cobertura do tratamento sonegado, uma vez que, como dito acima, é fato incontroverso que o autor apresenta a enfermidade descrita na exordial. Analisando caso que em tudo se assemelha ao presente, o próprio TJPE, nos autos do Agravo de Instrumento nº 0008191-49.2023.8.17.9000, manifestou-se nos seguintes termos: “DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS OU TÉCNICAS ESPECIAIS INDICADAS POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. É abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento relacionado à doença coberta e prescrito em favor do consumidor pelo médico especialista que o acompanha. Isto porque compete ao médico, e não ao plano de saúde, eleger quais procedimentos/técnicas são necessários e adequados ao tratamento do segurado. 2. Estando comprovada a necessidade de tratamento multidisciplinar, não havendo cláusula específica a negar sua cobertura e cuidando-se, ademais, de tratamento necessário diante do quadro clínico do paciente, deve ser autorizada sua realização. 3. A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952- 81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagogia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. 4. Recurso provido. Decisão unânime.” Portanto, é ilegítima e abusiva a recusa do plano de saúde em custear o tratamento da forma como foi prescrito para o demandante, pois expressamente solicitado pelo médico que o acompanha, com o fito, como já dito, de minimizar os efeitos da doença. Acrescente-se que a própria ANS já se manifestou acerca dessas questões através da Resolução Normativa – RN nº 539/2022, que “Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.” Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. “A ANS ainda editou o Comunicado 95/2022, nos seguintes termos: A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.” Aqui, para além dos dispositivos legais acima referidos, deve-se observar, especialmente, os princípios da dignidade da pessoa humana, não podendo a seguradora se recusar a autorizar os tratamentos necessitados pelo paciente, quando a sua ausência importar sequelas irreversíveis ao enfermo. Para corroborar os argumentos acima elencados, faz-se imprescindível a citação do IAC 0018952-81.2019.8.17.9000. Citado julgado fixou a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de oferecer cobertura de atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente no caso de beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar e domiciliar (Tese 1.0). Esclareceu ainda, na tese 1.2, que no caso de indisponibilidade ou inaptidão da rede credenciada para oferecer o atendimento, caberia o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular e que, conforme a tese 1.3, o reembolso será integral quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada. Frise-se, também, que a Resolução Normativa nº 541, de 11 de junho de 2022, garante o tratamento terapêutico ilimitado aos usuários de plano de saúde, de modo que o tratamento do autor deve ocorrer por prazo indeterminado e sem limites de sessões. Por fim, ainda em absoluta consonância com o acima exposto, está o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, que assim dispõe: “O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.” Ilegítima e abusiva, portanto, a recusa do plano de saúde em custear o tratamento da forma como foi prescrito para o demandante, pois expressamente solicitado pelo médico que o acompanha. Dessa forma, por todo o embasamento aqui feito, entendo, como já explicitado, abusiva e ilícita a recusa ofertada pela ré, que deveria ter orientado sua conduta para a cobertura do tratamento pretendido pelo paciente, ora demandante, inclusive no que se refere ao tratamento no ambiente escolar e domiciliar. Prosseguindo na análise dos autos, no tocante aos danos morais, vislumbro terem sido suportado pelo demandante. A recusa injustificada/abusiva da seguradora em cobrir o tratamento de saúde necessitado pelo paciente enseja reparação a título de dano moral. A jurisprudência pátria é quase unânime neste sentido. Inclusive, o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento pacificado de que a recusa ilegítima do plano de saúde ao tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado frustra a sua justa expectativa, aumentando o grau de aflição, angústia e dor suportados pelo paciente, de modo que a reparação por danos morais se impõe. A fixação do valor indenitário, por seu turno, deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além de atentar-se para as capacidades econômicas da vítima e da parte contrária, para extensão da lesão provocada e para o caráter pedagógico-punitivo da indenização em foco, a fim de que, mediante a sua imposição, o ofensor não venha mais a praticar atos lesivos. O magistrado deve evitar o enriquecimento sem causa do lesionado e a ruína do praticante do ato ilícito. Considerando todos esses pressupostos, bem como, ainda, as circunstâncias advindas do caso concreto, fixo a quantia indenitária em R$ 6.000,00 (cinco mil reais), expressamente requerida pelo autor. Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0031453-49.2018.8.17.2001 AUTOR(A): M. D. S. R. F. S. REPRESENTANTE: SIMONE DE SA ROSA FIGUEIREDO Vistos, etc..., MIGUEL DE SÁ ROSA FIGUEIRÊDO SOARES, menor impúbere, representado por sua genitora SIMONE DE SÁ ROSA FIGUEIRÊDO, devidamente qualificados nos autos do processo em epígrafe, por meio de advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer C/c Pedido de Antecipação de Tutela e Indenização por Danos Morais em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, igualmente qualificada. Inicialmente requereu o autor a prioridade na tramitação do processo, nos termos do artigo 4º da Lei 12.008/2009, por se tratar de menor de idade com deficiência mental, e informou não ter interesse na composição amigável. Quanto aos fatos, narra o demandante, por meio da sua genitora/representante, em breve resumo, que é beneficiário do plano de saúde operado pela Ré, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 10 F 84.0), ou seja, com déficit da interação social e comunicação oral e gestual (com ausência de desenvolvimento e linguagem) e padrões restritos e repetitivos do comportamento, além de estereotipias, com manias e baixo limiar de frustação; que diante do diagnóstico de autismo foi procurada ajuda de especialistas quando então se descobriu da necessidade de acompanhamento não apenas de um profissional, mas de vários, pois a patologia demanda o acompanhamento de “EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, formada por NEUROLOGISTA INFANTIL, TERAPEUTAS ABA (em ambiente escolar e domiciliar), PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL (além de Terapeuta Ocupacional com especialização em Integração Sensorial), PSICOPEDAGOGA e PSICOMOTRICISTA, (estes com especialização e experiência nos métodos ABA, HANEN, TEACCH, PECS e Integração Sensorial), todos com sessões ilimitadas e por tempo indeterminado.” Narra, ainda, que para sua surpresa, que a Sulamérica, quando questionada sobre a integralidade da autorização do tratamento prescrito, informou que não realizaria a cobertura do tratamento ABA em seio escolar e domiciliar e o acompanhamento com Psicopedagoga, sob o argumento de que tais terapias/tratamento não estariam no rol da ANS, e que limitariam a quantidade de sessões ao máximo contratual. Assim, requereu o Ante o exposto, e por tudo mais que nos autos consta, resolvo julgar PROCEDENTES os pedidos formulados pelo demandante, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil de 2015, para, em consequência, adotar-se as seguintes providências: a) tornar definitiva a tutela antecipatória deferida initio litis (Id 33104407), nos seus exatos termos; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), com correção monetária pela tabela do ENCOGE e com juros de mora, de 1% ao mês, ambos contados a partir do presente arbitramento até o efetivo pagamento; e c) Por fim, condenar a ré ao pagamento das custas processuais, assim como de honorários advocatícios de sucumbência ao patrono da parte adversa, no percentual de 10% sobre o valor total da condenação. Com o trânsito em julgado, certifique-se e, verificada a inércia das partes, arquivem-se os autos, com a respectiva baixa na distribuição, independente de nova conclusão. P. R. I. Recife, 07 de novembro de 2024." RECIFE, 11 de dezembro de 2024. ITALO JORGE CAVALCANTI DE ALBUQUERQUE NUNES Diretoria Cível do 1º Grau

12/12/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de MIGUEL DE SA ROSA FIGUEIREDO SOARES em 03/11/2025 23:59.

Decorrido prazo de SUL AMERICA SEGUROS GERAIS S/A em 03/11/2025 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/10/2025

Publicado Sentença (Outras) em 10/10/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Embargos de Declaração Não-acolhidos

Conclusos para julgamento

Juntada de Petição de petição (outras)

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de contrarrazões

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/02/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 18/02/2025.

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