Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
APELADO: J.F.R.L., representado por DULCEANA RIBEIRO LACERDA APELANTE E
APELADO: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SEGURADO QUE SE TRATA DE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. IAC QUE PACIFICOU A MATÉRIA NESTA CORTE ESTADUAL. COBERTURA INTEGRAL DE TODAS AS TERAPÊUTICAS PRESCRITAS QUE É OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO TOTAL DO TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA PARTICULAR NA HIPÓTESE DE AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO QUALIFICADO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA QUANTO À COMPROVAÇÃO DE QUALIFICAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA QUE ENSEJOU NO CASO CONCRETO O DEVER DE REPARAÇÃO CIVIL. APELO INTERPOSTO PELA SEGURADORA NÃO PROVIDO. RECURSO DE APELAÇÃO DO MENOR PROVIDO PARCIALMENTE. DECISÃO UNÂNIME. Cobertura de tratamento multidisciplinar para segurado que se trata de infante diagnosticado com transtorno do espectro autista. Julgamento do IAC de nº0018952-81.2019.8.17.90000 que pacificou a matéria controvertida. Obrigatoriedade da cobertura integral pelos planos de saúde do tratamento multidisciplinar para pessoas diagnosticadas com TEA, devendo a cobertura se dar nos moldes prescritos pelos médicos assistentes dos pacientes e em clínica particular indicada, na ausência de prestador credenciado qualificado. Caberá à seguradora provar que possui clinica credenciada apta a tratar o segurado nos métodos prescritos. Inversão do ônus da prova que se impõe (inciso VIII, do artigo 6º do CDC). Aplicação do enunciado a Súmula 608 do STJ. STJ: “(...)2. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral"(...) (STJ, AgInt no AREsp n. 2.342.168/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023.) Recurso que questiona dever de cobertura integral de tratamento multidisciplinar em prestador qualificado que contraria as disposições legais e jurisprudenciais firmadas quanto à matéria. Pretensão indenizatória acolhida. Infante e sua família que experimentaram angustia e sofrimento ao se ver diante da possibilidade de interromper seu tratamento, o que colocaria em risco a evolução do seu quadro clínico. Valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) que se adequa às circunstâncias do caso concreto. Apelo da seguradora improvido. Recurso do autor provido parcialmente. Decisão unânime. ACÓRDÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC) APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0047945-82.2019.8.17.2001 APELANTE E Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto por UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto por J.F.R.L., representado por DULCEANA RIBEIRO LACERDA, conforme relatório e votos em anexo, devidamente revistos e rubricados, que passam a integrar este julgado. Recife, data da certificação digital. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO Desembargador Relator