Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC) APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0095169-50.2018.8.17.2001 REPRESENTANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA REPRESENTANTE: CARLA CRISTINA DA SILVA EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. DETERMINAÇÃO DE REAPRECIAÇÃO DA LIDE PELO STJ. CASO CONCRETO. COBERTURA DE EXAME. MAMOGRAFIA BILATERAL. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA DO EXAME PARA ADOÇÃO DE MELHOR PROTOCOLO DE TRATAMENTO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRETENSÃO INDENIZATÓRIA ACOLHIDA. RECURSO DA SEGURADORA NÃO PROVIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA E DO ACÓRDÃO REFUTADO POR MEIO DE RECURSO ESPECIAL. DECISÃO UNÂNIME. Autora diagnosticada com câncer de mama. Cobertura integral de MAMOGRAFIA BILATERAL devida. Ausente qualquer respaldo legal para a negativa de cobertura do exame determinado pela equipe médica da autora, à luz dos artigos 12, I, alínea b, e art. 18, inciso II, ambos da lei 9.656/98, sobremaneira ao se considerar que a demandante se tratava de paciente diagnosticada com câncer. Exame requerido que se encontra inserido no rol de cobertura obrigatória da ANS[1], ainda que haja divergência posta pelas diretrizes de utilização. Conforme solidificado pelo Superior Tribunal de Justiça a taxatividade do rol da ANS é mitigada. STJ: 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). STJ: “(...) 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes (...).4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022) Negativa de cobertura abusiva. Condenação da seguradora ré em reparar civilmente a demandante pelos danos morais experimentados. Valor de R$8.000,00 (oito mil reais) que se trata de importe adequado à reparação civil da autora, levando em conta, de modo razoável e proporcional, o dano suportado, o efeito pedagógico da medida que ora se impõe à seguradora, sem, no entanto, implicar em enriquecimento ilícito. Valor que deve ser atualizado com juros a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ[2]. Manutenção da sentença e do acórdão de ID nº 9006833. Recurso da seguradora não provido. Decisão unânime. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de embargos de declaração, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo da seguradora, conforme relatório e votos em anexo, devidamente revistos e rubricados, que passam a integrar este julgado. Recife, data da certificação digital. GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO Desembargador Relator [1]https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/copy_of_Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN610.pdf [2] “Súmula 362 – A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento. (Súmula 362, CORTE ESPECIAL, julgado em 15/10/2008, DJe 03/11/2008).”