Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
RECORRIDO: M. S. E. D E C I S Ã O
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete da 1ª Vice Presidência Segundo Grau RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0063874-87.2021.8.17.2001
Trata-se de Recurso Especial (ID 39168452) com fundamento no art. 105, III alínea “a” da Constituição Federal, interposto contra acórdão proferido em Apelação (ID. 35402900), integrado pelo acórdão dos Embargos de Declaração (ID. 30208094). Eis a ementa no acórdão da Apelação (sic): EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. DEVER DE COBERTURA. PRECEDENTE VINCULANTE DO TJPE. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. CÁLCULO COM BASE NO VALOR GLOBAL DA CONDENAÇÃO. SÚMULA 199 DO TJPE. PRECEDENTES STJ. 1. A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação cível nº 0018952-81.2019.8.17.9000, assegurou, em caráter vinculante, ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar e escolar, tudo conforme laudo do médico assistente.2. Quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola.3. A negativa de cobertura contratual de tratamento necessário para a manutenção da saúde é suficiente para agravar a angústia, a insegurança, a aflição e a dor psíquica das quais inexoravelmente já se acham acometidos o paciente e seus familiares próximos, gerando dano moral indenizável.4. Considerando as peculiaridades do caso concreto, em que foi reconhecida a obrigatoriedade de cobertura de tratamento médico necessário à manutenção da saúde do paciente, é de ser fixada a indenização no valor de R$ 5.000,00, por ser atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico da reprimenda.5. Na hipótese de condenação da operadora do plano de saúde ao custeio do tratamento contínuo do Transtorno do Espectro Autista ao beneficiário, o valor dos honorários advocatícios sucumbenciais deverá ser calculado com base no valor global desembolsado pela operadora do plano de saúde, isto é, junto com o quantum indenizatório, por se tratar de obrigação de fazer com conteúdo econômico aferível. Incidência Súmula n° 199 do TJPE.6. Nos casos em que o valor da cobertura indevidamente negada pelo plano de saúde for imensurável no momento da fixação dos honorários sucumbenciais – como ocorre nos casos de tratamento continuados, por prazo indefinido –, o critério para o seu arbitramento deve ser o valor da causa. Precedente STJ.7. Apelação do autor provida. Apelação do réu não provida. Os embargos de declaração (ID 38015767) ficaram assim ementados: EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. REDISCUSSÃO. IMPOSSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO. MANIFESTAÇÃO EXPRESSA SOBRE NORMAS AS QUESTÕES JURÍDICAS SUFICIENTES AO DESLINDE DA CONTROVÉRSIA. 1. Mantém-se atual a observação do Min. Mário Guimarães quando afirma que “não precisa o juiz reportar-se a todos os argumentos trazidos pelas partes. Claro que, se o juiz acolhe um argumento bastante para sua conclusão, não precisará dizer se os outros, que objetivam o mesmo fim, são procedentes ou não” (v. O Juiz E A Função Jurisdicional, 1ª Ed. Forense, 1.958, parágrafo 208, p. 350), secundando-se que não se exige do Juiz “que rastreie e acompanhe pontualmente toda a argumentação dos pleiteantes, mormente se um motivo fundamental é poderoso a apagar todos os aspectos da controvérsia.” (RT 413/325).2. Eventual defeito na fundamentação ou contradição entre a decisão e alguma prova, argumento, ou qualquer outro elemento que lhe seja estranho, não é sanável pela via dos embargos de declaração. Isso porque a discussão acerca de eventual contradição existente entre a conclusão do julgado e os argumentos invocados pela parte diz respeito, em verdade, ao próprio acerto da decisão, que não pode ser revisto pela via dos embargos de declaração, mas somente através das vias recursais próprias que permitam a rediscussão do julgado e a correção do possível error in judicando.3. Hipótese na qual as questões jurídicas levantadas para o desate da lide recursal foram examinadas e decididas pelo Órgão Julgador, não havendo omissão do julgado.4. O pré-questionamento, enquanto exigência para a admissibilidade dos recursos especiais e extraordinários, está atrelado a manifestação sobre determinada questão jurídica (material ou processual, principal ou incidental) e não em relação a manifestação explícita sobre esse ou aquele dispositivo de Lei.5. O artigo 1.025 do Código de Processo Civil tem como pré-questionada a matéria apontada pelo embargante como não enfrentada pelo acórdão com a simples interposição dos embargos de declaração, a despeito do órgão julgador não reconhecer a omissão.6. Embargos de declaração rejeitados. Em suas razões recursais, alega o insurgente violação aos arts. 1.022, II do CPC; 10, §4º, 12, VI, da Lei 9.656/98, art. 421 e 421-A do CC e art. 51, IV, do CDC, uma vez que o julgado estadual contraria o entendimento da jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça quanto à TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS, EM REGRA, em recente apreciação -08/06/22- do ERESsp nº 1886929/SP Pela Segunda Seção, conforme proclamação final de Julgamento e observância aos termos do contrato quando não utilizada rede credenciada. Em suma, aduz que a questão central do presente recurso especial diz respeito à legalidade da negativa de cobertura de terapias excluídas pelo rol da ANS, bem como de reembolso integral de valores referentes a tratamento realizado em prestador não credenciado. Alega que o julgado foi omisso quando suscitado pronunciamento acerca da ausência de obrigação legal para o custeio de acompanhante terapêutico e, ainda, sobre a impossibilidade de haver reembolso integral de valores em caso de atendimento fora da rede credenciada. Acrescenta que a negativa de cobertura do tratamento, incluindo-se o acompanhante terapêutico, se encontra em total conformidade com os artigos 10, §4º Lei 9.656/98 e com o entendimento jurisprudencial mais recente do Superior Tribunal de Justiça. Continua afirmando que a necessidade de acompanhante terapêutico não possui cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial. Complementa da seguinte forma: “(...) o Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros.”. Argumenta que no rol TAXATIVO de procedimentos mínimos de cobertura obrigatória dos planos de saúde não se encontram parte das terapias pleiteadas e, não havendo no contrato cláusula de cobertura nesse sentido, não pode o Poder Público compelir a Recorrente a cumprir uma determinação que não é legal ou contratual, adentrando à esfera privada, sob ofensa ao Princípio da Legalidade Contratual positivados pelo art. 421, parágrafo único e 421-A do Código Civil. Sobre o reembolso e cobertura, afirma que uma vez que não havendo previsão legal ou contratual não é possível estabelecer obrigação fora do contrato, já que a seara da liberdade contratual deve ser respeitada, devendo o reembolso ser limitado à relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Contrarrazões de ID 40814661. É o relatório. Decido. Preenchidos os requisitos extrínsecos de admissibilidade recursal, passo a análise do Excepcional. - APLICAÇÃO DOS ENUNCIADOS DAS SÚMULAS 5 E 7 DO C. STJ Não obstante ter apontado ofensa aos artigos destacados, percebe-se que a pretensão da parte recorrente é rediscutir, por via transversa, a matéria de fato já analisada no julgamento da Apelação, de modo a ocasionar um novo juízo de convicção, esbarrando no enunciado das Súmulas 5[1] e 7[2], do c. STJ. Isto porque o acórdão recorrido conferiu resolução à lide e mediante análise do plexo fático-probatório constante dos autos, percebeu, em linha com o entendimento externado pelo magistrado sentenciante. A propósito, confira-se o seguinte excerto voto: “A Seção Cível, no julgamento do IAC na apelação civil n. 0018952-81.2019.8.17.9000, firmou, com caráter vinculante, as seguintes teses: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3. - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Em conclusão, assegurou-se ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com vigência anterior ou posterior à Lei nº 9.656/98 e independentemente do contrato ser adaptado ou não, cobertura integral, multidisciplinar e contínua, incluindo as chamadas terapias especiais (terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia, hidroterapia/fisioterapia aquática, equoterapia, psicopedagia), sem restrições quanto aos métodos terapêuticos (ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇÃO SENSORIAL), seja no ambiente domiciliar ou no escolar, tudo conforme laudo do médico assistente. Especificamente quanto à cobertura no ambiente escolar, afigura-se relevante destacar que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se ao assistente terapêutico, integrante da equipe multiprofissional e responsável pela aplicação da intervenção ABA. Valendo dizer, que o assistente terapêutico não se confunde com o acompanhante especializado em sala de aula a que alude o parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. Em outros termos, o acompanhante especializado em sala de aula é profissional de educação, atuando junto às crianças especiais introduzidas no contexto escolar, enquanto que o acompanhante terapêutico, na condição de aplicador da ciência do comportamento ABA, é profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, responsável pelo acompanhamento diário do tratamento clínico/terapêutico da criança, em todos os ambientes, inclusive na escola. Sendo assim, em observância ao princípio do melhor interesse da criança, que necessita do tratamento adequado para o seu desenvolvimento, deve a ré custear os serviços médicos de que o autor necessita, incluindo-se o tratamento em ambiente domiciliar e escolar.” Conforme se observa, a partir da definição das teses supratranscritas, fica a operadora de saúde obrigada a assegurar o tratamento multidisciplinar do transtorno do espectro autista com as terapias prescritas pelo médico assistente, bem como nos métodos indicados no laudo médico, inclusive em ambiente escolar e domiciliar, incluindo-se também a obrigatoriedade de cobertura das terapias especiais. Isto posto, percebe-se a intensão da Recorrente em se utilizar desta instância excepcional para revisar questão fática dos autos, reavaliando a interpretação dada com base nas provas existentes e nas cláusulas do contrato firmado. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. JUROS REMUNERATÓRIOS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONTRATO E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. O Tribunal de origem, com base na interpretação dos elementos de convicção anexados aos autos, concluiu pela caracterização do contrato de cartão de crédito e pela inexistência de abuso na taxa de juros remuneratórios praticada. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1695242/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)(g.n) Por todo o exposto, INADMITO o Recurso Especial, com fulcro no art. 1.030, V do CPC. Intimem-se. Recife, data da certificação digital. Des. Fausto Campos 1º Vice-Presidente do TJPE [1] STJ, Súmula 05: “A simples interpretação de clausula contratual não enseja. Recurso especial”. [2] STJ, Súmula 07: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.