Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 21ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 180836633, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 21ª Vara Cível da Capital Processo nº 0073654-85.2020.8.17.2001 AUTOR(A): E. R. D. A. M.
Vistos, etc. E. R. D. A. M., representada por sua genitora SOCORRO DE MARIA DA ROCHA SANTOS, qualificado nos autos, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer em face da SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, com o fito de obter autorização para tratamento médico. Alega a parte Autora, em suma, que é beneficiária do plano demandado e foi diagnosticado com persistência de vasculatura fetal em olho esquerdo; que se submeteu a cirurgia sem implante de lente intraocular, da qual evoluiu com complicações, sendo necessário outro procedimento cirúrgico, apresentando demora na evolução da acuidade visual do olho operado, e, atualmente, grande anisotropia (diferença de refração entre os olhos). Afirma que, por isto, foi prescrita, pela médica assistente, Dra. Alessandra Carneiro Lira, CRM/PE 12509, terapia oclusiva do olho e acompanhamento com Terapeuta Ocupacional especializada em estimulação visual/reabilitação, ressaltando que a condução do tratamento por profissionais sem a especialização indicada pode acarretar em involução da acuidade visual e prejuízo em todas as condutas tomadas até a presente data. Narra que o tratamento já foi iniciado, e a ré, por não possuir profissional credenciado com a capacitação exigida, vinha reembolsando os valores despendidos com o profissional não conveniado. Que em setembro de 2020, a Ré informou que cadastrou prestador referenciado para Terapia Ocupacional, a Center Fisio Clínica de fisioterapia, porém, ao se dirigir ao estabelecimento, foi constatado que a Terapeuta Ocupacional não possuía especialização em estimulação visual/reabilitação. Acrescenta que solicitou à Ré a confirmação da especialização da profissional, porém, não obtendo resposta e que, a despeito disso, a Ré parou de reembolsar as despesas do tratamento, e não apresentou profissional com a especialização necessária à sua continuidade, cujo valor médio, por mês, é aproximadamente R$ 2.240,00. Ao final, pede, em sede de tutela de urgência, que seja a demandada compelida a custear/autorizar ou reembolsar o tratamento prescrito pela médica assistente, conforme Laudo/Prescrição Médica de id 71065775, pelo tempo necessário, sob pena de multa diária. No mérito, pugna pela ratificação da antecipação de tutela, julgando procedente a presente demanda, compelindo a Ré a custear todo tratamento indicados a Autora, conforme prescrições médica, e/ou reembolsar os valores de todas as despesas com os tratamentos, a ser apurado na liquidação da sentença, com devida atualização monetária e indenização por danos morais. Em decisão de Id 71736293 foi deferida a tutela antecipada, determinando à Ré autorizar e arcar com o tratamento prescrito. A Demandada apresentou contestação à Id 73397109, arguindo, preliminarmente, falta de pretensão resistida. No mérito, em síntese, afirma que não houve negativa de cobertura e o procedimento foi devidamente autorizado, bem como a realização de vários reembolsos. Afirma inexistir dano moral a ser indenizado, pugnando pela improcedência dos pedidos. Agravo de instrumento interposto pela demandada em id 73427692. Réplica apresentada em Id 77371039. Decisão do Tribunal de Justiça negando provimento ao agravo de instrumento, em Id 82832679. Intimadas, as partes não manifestaram interesse em produção de outras provas. Em 23.03.2022, PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO: pela procedência do pedido autoral - ID 101671843. Em 30.03.2022 os autos vieram conclusos. Em 05.02.2024, assumi o exercício da Jurisdição desta 21ª Vara Cível. É o relatório. Decido. Quanto ao aspecto formal, o presente feito seguiu seus trâmites legais previstos nos arts. 319 e ss do CPC e, a seu turno, encontra-se em ordem, nada havendo para ser regularizado, uma vez que se encontram presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, sendo a hipótese, inclusive, de julgamento antecipado do pedido (CPC, art. 355, n. I), considerando o desinteresse das partes na produção de outros meios de prova. DA PRETENSÃO RESISTIDA A Demandada alega, em sua peça de defesa, que em momento algum negou a cobertura do tratamento. Entretanto, as alegações da Autora foram no sentido de que a SUL AMERICA, inicialmente, realizou os reembolsos do tratamento, em virtude de não possuir rede credenciada. Após, comunicou a existência de clínica credenciada, porém a profissional ali referida não possuía a especialidade necessária. Diante do quadro narrado, a Demandada passou a não mais efetuar os reembolsos, o que motivou o ajuizamento desta Demanda. Desta feita, a pretensão resistida está configurada ante o não reembolso da Demandada nos moldes requeridos pela parte Demandante, razão pela qual afasto a preliminar suscitada. DO MÉRITO Cinge-se a controvérsia em saber se a ré deve ser responsabilizado a custear integralmente o tratamento com Terapeuta Ocupacional especializada em estimulação visual/reabilitação prescrito à autora, menor portadora de persistência de vasculatura fetal no olho esquerdo, com profissional não pertencente ao quadro de conveniados. Consta nos autos informações de que o tratamento foi iniciado, e em virtude da Demandada não possuir profissional credenciado com a capacitação exigida, a SUL AMERICA estava reembolsando os valores despendidos com o profissional não conveniado. Contudo, em setembro de 2020, a SUL AMERICA informou que cadastrou prestador referenciado para Terapia Ocupacional, a Center Fisio Clínica de fisioterapia, mas a parte Autora constatou que a Terapeuta Ocupacional não possuía especialização em estimulação visual/reabilitação. A SUL AMERICA, então, passou a não reembolsar mais as sessões com a Terapeuta Ocupacional que acompanha a menor. Consta dos autos que a promovente foi diagnosticada com um quadro clínico de persistência de vasculatura fetal no olho esquerdo. A documentação acostada pela parte autora é satisfatória, no sentido de demonstrar o acompanhamento médico da doença e de sua evolução. Nesse aspecto, ressalto a juntada do laudo médico indicando a imperiosidade da continuidade da terapia ocupacional especializada em estimulação visual/reabilitação em programa de 03 sessões por semana (Id 71065775). Todavia, o fornecimento do acompanhamento imprescindível à paciente foi negado pelo plano de saúde promovido quando este deixou de realizar os reembolsos das terapias com a profissional capacitada. Reputo suficiente o conjunto probatório reunido para o efeito da conclusão da imprescindibilidade da terapêutica almejada, nos exatos moldes da prescrição do médico assistente, para se evitar agravamento do quadro clínico, até porque não compete ao plano de saúde definir o tratamento adequado ao enfermo, mas sim ao profissional médico. É ônus de quem alega o fato impeditivo do acolhimento do direito do outro litigante, nos termos do art. 373, II do CPC, fornecer a prova da ocorrência de tal circunstância. As provas apresentadas pela seguradora demandada corroboram o entendimento de que esta não possui em seu quadro de conveniados, profissionais da saúde aptos com a especialidade recomendada pelo profissional da medicina responsável pela anamnese da paciente. Dessa forma, considerando as mencionadas circunstâncias, a questionável competência técnica do profissional pertencente à clínica indicada pela SUL AMERICA se apresenta como uma preocupante barreira à adequada prestação do tratamento requerido pela autora. Diante disso, não comprovada a disponibilidade de profissionais/estabelecimentos especializados na rede credenciada, é imperativo o custeio integral das despesas com o tratamento da segurada, sob pena de desrespeito à finalidade elementar do plano de saúde (consistente na garantia de pagamento das despesas médico-hospitalares necessárias ao segurado) e afronta ao principio da dignidade da pessoa humana, assim como ao Princípio da Boa Fé contratual que deve nortear as relações de consumo, nos termos do art. 4º, III, do CDC. Deveras, nos moldes do art. 9,º da Resolução ANS nº 259/2011, abaixo transcrita, em situações como a descrita acima, de ausência de prestador conveniado, o custeio fora da rede credenciada não deve se dar nos limites do contrato, mas de maneira integral, como requerido pela parte Autora e assegurado através da tutela concedida antecipadamente. Vejamos: "Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. (...) Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. (...) Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte." Daí, patenteado se acha que a recusa da demandada em autorizar e reembolsar o tratamento necessitado pela parte autora ocorrido a partir de setembro de 2020 se operou ao arrepio da lei. A esse respeito: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA ILÍCITA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. DADO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Consiste a controvérsia em avaliar se restam presentes os requisitos necessários à antecipação dos efeitos da tutela, a fim de instar a Sul América a arcar com o tratamento multidisciplinar indicado pelo médica-assistente de Nina, fora da rede credenciada. 2. Na hipótese, a probabilidade do direito milita em favor de Nina, ora agravante, por estar acostado aos autos laudo médico atestando a premente necessidade de tratamento da menor com profissionais especializados, em razão de variados déficits cognitivos por ela apresentados. 3. Em regra, os procedimentos médicos e atendimentos devem ser realizados na rede credenciada disponibilizada pela Seguradora. Contudo, Excepcionalmente, como nas hipóteses de urgência ou emergência ou diante da ausência de clínica ou hospital ou profissionais conveniados ao plano de saúde, admite-se a realização do tratamento fora desse limite, com o custeio integral da Seguradora. 4.No caso, não comprovada a disponibilidade de profissionais/estabelecimentos especializados na rede credenciada, é imperativo o custeio integral das despesas com o tratamento do segurado e o reembolso integral das despesas realizadas. 5. Dado provimento ao agravo de instrumento para determinar a Seguradora a autorizar e custear o tratamento com equipe multidisciplinar em sua rede credenciada e caso inexistente, proceda ao reembolso nos limites da tabela de honorários de profissionais credenciados. 6. Com o julgamento deste recurso, resta prejudicado o agravo interno. ACÓRDÃO: Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos doAgravo de instrumento n. 0012536-92.2022.8.17.9000, em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do EgrégioDAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento de Nina e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno da Sul América, na conformidade do relatório, do voto e da ementa que integram este julgado. Recife, data da certificação digital. EDUARDO SERTÓRIO CANTO Desembargador Relator (TJ-PE - AI: 00125369220228179000, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 10/03/2023, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto). DANO MORAL Todo e qualquer consumidor, contratante de plano de saúde, ao ver-se carente de procedimento médico a tutelar sua vida e sua integridade física, vivencia frustração que extrapola os limites do corriqueiro, decorrendo abalo moral, razão pela qual se faz necessária reparação de cunho pecuniário. O sistema legal pátrio não possui cláusulas legais expressas para arbitrar o dano moral. Assim, os operadores do direito necessitam lançar mão da regra geral do arbitramento. Coube à doutrina e à jurisprudência a tarefa de prudentemente arbitrar o dano moral, utilizando-se dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade (vide REsp nº 108155/RJ, Rel. Min Waldemar Zveiter, j. em 04.12.97, publicado no DJU de 30.3.98, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça). Destarte, utilizando-se dos postulados acima mencionados, ponderando o caso concreto, com o cuidado de não gerar enriquecimento sem causa por uma das partes, com fulcro nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e ante as circunstâncias do fato ocorrido, bem como a extensão do dano, a título de indenização por danos morais, fixo o valor indenizatório na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), que atende às suas finalidades reparatórias e preventivas, haja vista que a autora teve o atendimento ao seu quadro clínico negligenciado a partir de setembro de 2020. DISPOSITIVO Isto posto, ratificando a tutela antecipada deferida, julgo parcialmente procedente o pleito autoral formulado por E. R. D. A. M., representada por sua genitora SOCORRO DE MARIA DA ROCHA SANTOS em face da SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: (a) CONDENAR A DEMANDADA SUL AMERICA A AUTORIZAR E REEMBOLSAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO DA DEMANDANTE, nos exatos termos da indicação médica multimencionada (Id. 71065775), ratificando a tutela antecipada deferida. (b) CONDENAR A Ré SUL AMERICA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, fixada a reparação pecuniária no correspondente ao montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais), corrigido desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ e REsp 903.258/RS). (c) Condenar, ainda, a Demandada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Ressalva-se, no entretanto, que, diante da dúvida razoável da capacidade das clínicas e profissionais credenciados à seguradora promovida, para prover diretamente o tratamento recomendado, mantenho a ordem de prestação do serviço fora da rede credenciada. Não há, todavia, óbice para que, posteriormente, a seguradora apresente o rol de profissionais credenciados aptos a ministrar o tratamento do menor, observada a metodologia indicada por médico assistente. Publique-se. Registre-se. INTIMEM-SE. Ciência ao Ministério Público. Certificado o trânsito em julgado, ARQUIVEM-SE os autos, com baixa, observadas as cautelas legais e de estilo. Apresentado recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para se manifestar no prazo legal e após, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao e. TJPE para processamento e julgamento. Recife, 27 de setembro de 2024 Luiz Mário Miranda Juiz de Direito" RECIFE, 3 de outubro de 2024. TARCISIO BATISTA DA SILVA JUNIOR Diretoria Cível do 1º Grau