Procedimento Comum Cível 0036661-39.2014.8.17.0001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0036661-39.2014.8.17.0001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 1ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID _183301925, conforme segue transcrito abaixo: SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 1ª Vara Cível da Capital Processo nº 0036661-39.2014.8.17.0001 INTERESSADO (PGM): JOSE BEZERRA DA SILVA ESPÓLIO - Vistos etc. JOSÉ BEZERRA DA SILVA, devidamente representado e qualificado, ingressou com AÇÃO DE RITO ORDINÁRIO contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL, também qualificada, pugnando pela condenação da ré na cobertura do procedimento médico denominado “injeções intravítreas de antiangiogênico” e, ainda, de eventuais procedimentos posteriores que tenham relação com o seu problema oftalmológico, qual seja, retinopatia diabética, e, ainda, a condenação em danos morais. A peça inicial que veio acompanhada dos documentos de id. 101242203/101242206. Determinada a intimação da operadora para falar sobre a recusa de cobertura, quedou-se inerte, sendo deferida a tutela sob o id. 101242972, em razão da juntada da petição de id. 101242209, com o respectivo documento, que denunciava o risco de iminente cegueira do demandante. Na sua defesa, petição de id. 101242968, a operadora disse que a recusa se dera porque a utilização do antiangiogênico, segundo as diretrizes de utilização, só tem aplicação única para a degeneração macular relacionada à idade – DRMI e, por isto, não tem obrigação de cobrir tal despesa. No que se refere aos danos morais, aduziu que não agiu ilicitamente e, por isto, não há que se falar em condenação e, ainda, se condenação houvesse, pediu fosse fixada em padrões de razoabilidade. A peça de bloqueio veio acompanhada dos documentos de representação e guia de serviço profissional, id. 101242968. Réplica apresentada sob o id. 101242966. Posteriormente, id. 101242966, a parte autora aduziu que houve o descumprimento da liminar, razão pela qual teve que pagar honorários do cirurgião, aplicação e adaptação de lente intraocular e honorários do anestesista, tendo a ré se manifestado às fls. 101242963, esclarecendo ao Juízo que as despesas que o autor suportou dizem respeito à realização do procedimento de infusão de gás expansor e a liminar foi concedida para realização do tratamento ocular quimioterápico antiangiogênico, procedimento, portanto, diverso. Sobre o alegado, o autor aduziu que na liminar deferida teria o Juízo mandado cobrir todas as despesas com eventuais eventos posteriores que tivessem relação com o problema oftalmológico (id. 101242223). Em seguida, o Ministério Público se manifestou sob o id. 3101242222, pugnando pela procedência da pretensão autoral. Sob o id. 101242219, o Juízo saneou o feito, e, considerando que o exame do mérito pressupunha conhecimento que extrapolava a análise exclusivamente contratual, foi nomeado amicus curiae, com base no art. 138, caput, CPC, na pessoa de seu presidente da representação pernambucana da Sociedade Brasileira de Oftalmologia, designando-se audiência. Após realizada a audiência (id. 101242963), o então representante da Sociedade Brasileira de Oftalmologia juntou aos autos o seu parecer, sob o id. 101243219, sobre ele manifestando-se a operadora, id. 101243219, no sentido de que continuaria hígida a sua tese de que a enfermidade do autor não atende às diretrizes de utilização expedidas pela ANS para o procedimento. Já a parte autora, intimada, quedou-se inerte quanto à sua manifestação acerca do parecer. Com a migração do processo físico para o formato eletrônico, as partes foram intimadas (id. 105927537), nada requerendo. É o que havia de importante a relatar. Decido. O cerne do conflito reside em saber se a incontroversa recusa de cobertura do procedimento de injeções intravítreas de antiangiogênico se deu licitamente, sendo certo que por se tratar de contrato firmado após 1/1/1999, o litígio tem solução prioritariamente na Lei 9.656/98 e no regramento regulamentar expedido pela ANS, aplicando-se o CDC na lacuna daquelas duas fontes normativas, posto que o art. 35-G da lei específica determina a aplicação subsidiária do código protecionista mencionado. A operadora recusou a cobertura do procedimento, porque este é destinado exclusivamente para o tratamento da degeneração macular relacionada à idade – DMRI, segundo as diretrizes de utilização instituídas pela então vigente Resolução Normativa nº 338/ANS. Da defesa, conclui-se, portanto, que não existe dúvida quanto à previsão no Rol de procedimentos do tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, remanescendo saber se a restrição regulamentar feita pela diretriz de utilização, limitando o procedimento mencionado para o caso exclusivo de degeneração macular relacionada com a idade, importou ou não em conduta ilícita do agente regulador, caracterizando, assim, um desgoverno passível de correção judicial. O Poder regulamentar da Agência tem finca constitucional no art. 174 da CF/88 e base legal no art. 4º, III, da Lei 9.961/2000: Art. 4º Compete à ANS: [...] III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; Observa-se do texto legal que o legislador atribuiu competência ao agente regulador para tratar dos procedimentos cobertos, nada dizendo especificamente do poder do agente regulador para definir diretrizes de utilização dos mencionados procedimentos, que pressupõe um conhecimento de estudos médicos baseados em evidência com a finalidade de orientar a incorporação de novas tecnologias ou exames que possam trazer benefícios para os pacientes ou que auxiliem os médicos no diagnóstico das enfermidades. A diretriz de utilização também pode ser utilizada como meio para estabelecer o melhor custo/benefício de uma determinada tecnologia, considerando aí o interesse da coletividade de consumidores. A medicina baseada em evidência é um instrumento indispensável à orientação do desenvolvimento de políticas públicas relacionadas com a saúde prestada pelo Estado ou pela iniciativa privada com a regulamentação e fiscalização do primeiro ente. O agente regulador estabeleceu que o tratamento com anti-angiogênico apenas para degeneração macular relacionada à idade, e mais, apenas quanto à forma exsudativa, o que significa dizer que, através da diretriz de utilização, o agente regulador deixou de fora da cobertura do tratamento quimioterápico com antiangiogênico outras enfermidades como se não houvesse evidência médica para elas e, no caso específico da DRMI, deu cobertura apenas para aquele universo mínimo da forma exsudativa, que corresponde mais ou menos a 10% (dez por cento) das pessoas que sofrem de degeneração relacionada à idade. Fica claro que a diretriz de utilização neste particular não foi utilizada para verificar a evidência médica do tratamento, ou mesmo para definir, dentre as várias possibilidades cientificamente comprovadas, aquelas que representam o melhor custo benefício para a coletividade dos consumidores. Contudo, revelando-se necessário o conhecimento técnico para que o magistrado pudesse identificar a gênese estrutural do conflito, foi nomeado, conforme relatado, amicus curiae. Na manifestação do expert, ficou clara a importância do procedimento requerido para a enfermidade do autor, revelando que sua indicação está consubstanciada em substanciais evidências científicas. Assim, tenho por caracterizada a omissão da ANS quanto à sua inclusão dentre as diretrizes de utilização e, portanto, ilícita a recusa perpetrada pela operadora. Tanto é verdade a conclusão a que se chega que, atualmente, a enfermidade do autor, qual seja, retinopatia diabética. De se ver que a ré negou o atendimento com base em razoável interpretação das normas regulamentares incidentes ao caso, não sendo esperado que fizesse o esforço hermenêutico feito pelo Juízo, com a declaração, ao final, da ilegalidade da omissão perpetrada pela ANS. Digo isso para afastar a pretensão indenizatória por danos morais, pois, para que restasse presente, necessária seria a caracterização de um ilícito que assim o fosse desde a sua prática e não mediante a interpretação aqui emprestada ao ordenamento jurídico. Por fim, tenho que descumprimento da liminar não houve, uma vez que as despesas médicas apresentadas posteriormente pelo autor vieram desacompanhadas de laudo médico, sem que haja nos autos qualquer elemento que demonstre a sua correlação com a enfermidade do autor, e que se tenha estabelecido o necessário contraditório para sobre a suposta obrigação se decidir. Deve o autor, portanto, buscar a via própria, acaso deseje discutir a legalidade ou ilegalidade da cobertura dos procedimentos estranhos à causa de pedir posta na inicial. Pelo exposto, com base nos fundamentos supra, aos quais acresço os artigos 85 e 487, I, CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a pretensão autoral, confirmando-se a liminar concedida, para condenar a ré na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio do procedimento médico denominado “injeções intravítrea antiangiogênico”. Dada a sucumbência recíproca, condeno a ré no pagamento de 70% (setenta por cento) das custas e a parte demandante no pagamento de 30% (trinta por cento) das custas. Condeno a ré no pagamento de honorários, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Por fim, condeno a parte autora no pagamento de honorários, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor pedido a título de danos morais. P.R.I. e, após o trânsito em julgado, arquivem-se. RECIFE, datado e assinado eletronicamente Adriana Brandão de Barros Correia RECIFE, 3 de outubro de 2024. TAYSSA MAYARA PEDERNEIRAS PAZ Diretoria Cível do 1º Grau

04/10/2024, 00:00

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Conclusos para despacho

Processo Reativado

Publicado Intimação (Outros) em 30/04/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/04/2026

Juntada de Petição de alvará de liberação (outros)

Juntada de Intimação (Outros)

Expedição de Intimação (Outros).

Juntada de Petição de contestação

Arquivado Definitivamente

Remetidos os Autos (Devolução) para Secretaria. Cálculo realizado

Realizado cálculo de custas

Remetidos os Autos (Análise) para 1ª CONTADORIA DE CUSTAS

Recebidos os autos

Juntada de Petição de certidão (outras)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Todas as movimentações(71)

Todos os documentos(17)