Procedimento Comum Cível 0003749-90.2020.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0003749-90.2020.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 34ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 187697092, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 34ª Vara Cível da Capital Processo nº 0003749-90.2020.8.17.2001 AUTOR(A): R. P. T. Vistos etc. R. P. T., representado por sua genitora Heyder de Brito Timóteo qualificada nos autos, por intermédio de advogado legalmente constituído, interpôs Embargos de Declaração, Id nº 184443362, contra a sentença proferida nos presentes autos Id nº 179728884 sob a alegação de omissão com relação ao valor em aberto dos pedidos de reembolso. Intimada para apresentar contrarrazões, a parte demandada indicou que as alegações do demandante são de mérito. Amil Assistência Médica Internacional S/A. qualificada nos autos, por intermédio de advogado legalmente constituído, interpôs Embargos de Declaração, Id nº 185130484, contra a sentença proferida nos presentes autos Id nº 179728884 sob a alegação de omissão com relação ao Assistente Terapêutico estar excluído do rol da ANS. Não houve contrarrazões. É o relatório, sucinto. Passo a decidir Ambos os embargos opostos não merecem prosperar uma vez que não existe qualquer erro material, omissão, contradição ou obscuridade na sentença a necessitar a integração pela via dos Embargos. A sentença é clara em todos os pontos questionados pelos embargantes, o que se percebe é apenas o inconformismo com o julgamento, o qual não pode ser atacado por meio de embargos. A omissão apontada nos embargos Id nº 184443362 sequer existe; o juízo fundamentou sua decisão no tema 1.3 do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, e entendeu que não houve demonstração de insuficiência da rede credenciada, de modo que os reembolsos devem ser operados nos limites do contrato. Quanto a omissão suscitada nos embargos Id nº 185130484, também não falha na sentença vergastada; isso porque a questão da cobertura do Assistente Terapêutico já está incluída como obrigatória no IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, e a sentença determinou que a cobertura se daria nos limites estabelecidos no incidente de assunção de competência, sendo despicienda qualquer discussão a esse respeito, posto que deveria ser objeto do recurso próprio para modificar as conclusões do IAC. Pretendendo ambos os embargante a rediscussão da matéria sob sua ótica e não havendo no julgado erro material, obscuridade, contradição ou omissão a serem sanadas, devem ser rejeitados ambos os embargos de declaração. Ante o exposto, atenta ao que mais dos autos consta e aos princípios de Direito aplicáveis à espécie, não acolho ambos os Embargos de Declaração apresentados, mantendo inalterada a sentença constante dos autos. Publique-se, Registre-se. Intime-se. Após o trânsito em julgado, arquive-se. Recife, data da assinatura digital. Juiz(a) de Direito 34ª – B - 02 " RECIFE, 21 de novembro de 2024. TARCISIO BATISTA DA SILVA JUNIOR Diretoria Cível do 1º Grau

22/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL - autor e réu Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 34ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 179728884, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 34ª Vara Cível da Capital Processo nº 0003749-90.2020.8.17.2001 AUTOR(A): R. P. T. Vistos etc. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer Cumulado com Pedido de Liminar Cumulada com Pedido de Danos Morais, intentada por R. P. T., representado por sua genitora Heyder de Brito Timóteo, em face da Amil Assistência Médica Internacional S.A, igualmente qualificada e representada. Aduz a parte autora, em síntese, que, é beneficiário de contrato de plano de saúde coletivo firmado com o réu; que é portador de Transtorno do Espectro do Autista – TEA (CID – 10: F84.0), razão pela qual lhe foi indicado o tratamento multidisciplinar de: terapia ocupacional, fonoaudiologia, aplicador ABA com analista do comportamento, psicomotricidade relacional, psicopedagogia, na Clínica Ninho; que o réu não oferece profissionais aptos à promoção do tratamento solicitado, em especial com relação à terapia ABA com supervisora ABA presencial. Ao final, pugna, em sede de tutela de urgência, para a ré que seja compelida a arcar com custos da do tratamento multidisciplinar requerido. No provimento final, a confirmação da liminar, tornando definitivo o tratamento fora da rede credenciada, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Comparecendo espontaneamente, a parte demandada apresentou contestação (Id nº 58222933), alegando, em sede de preliminar, a suspensão do feito em virtude da instauração do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000. No mérito, que os métodos de tratamento solicitados correspondem a técnicas especiais que podem ser empregadas pelo profissional especialista dentro da consulta ou sessão, acrescentando que o tratamento multidisciplinar, por métodos específicos, não possui cobertura no rol mínimo da ANS; que a rede credenciada possui profissionais habilitados para promoção do tratamento solicitado, com profissionais nas áreas requeridas, não podendo ser obrigada a arcar com o tratamento fora da rede credenciada; que a extensão da realização do tratamento não contratualmente previsto afeta o equilíbrio financeiro do contrato; que inexiste ato ilícito, e portanto, dever de indenizar. Houve réplica (Id nº 58368448) indicando que a rede credenciada não possui profissionais aptos a promoção do tratamento do autor. Decisão (Id nº 59735926) indeferindo a tutela de urgência e determinando a suspensão do processo em virtude do Incidente de Assunção de competência, modificada em sede de agravo de instrumento (Id nº 62803588). Instadas a indicar as provas que pretendiam produzir, as partes nada requereram nesse sentido. As partes iniciaram longo debate quanto ao cumprimento da medida liminar, a qual restou dirimida na decisão Id nº 154677512. O Ministério Público apresentou parecer (Id nº 170164550) opinando pela procedência da ação, com a cobertura do tratamento e a condenação ao pagamento de danos morais. A parte ré apresentou petição (Id nº 171268473) indicando que o contrato objeto dos autos seria cancelado em 31/05/2024. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Passo a decidir. Verifico que o presente feito comporta julgamento no estado em que se encontra, pois sendo a questão de mérito de direito e de fato, não há necessidade de produção de outras provas além daquelas já constantes nos autos, uma vez que sopesando os termos do contraditório e os elementos probatórios contidos no processo, entendo-o suficientemente instruído e, pois, maduro para ser julgado quanto ao seu mérito. A suspensão do processo foi questão já resolvida. Passo então à análise do mérito. O cerne da questão posta em pretório cinge-se a saber se a empresa demandada tem ou não obrigação de custear tratamento com profissionais de saúde que estejam certificados com os métodos específicos, nos termos da requisição médica, de conformidade com as cláusulas contratuais, considerando-se, também, o conteúdo da Lei 9.656/98 e do código de defesa do consumidor. Os contratos de seguro, por definição legal, encerram relação de consumo, portanto devem ser interpretados sob a ótica da legislação que lhe é própria, ainda que definidos ou regulamentados em textos outros. Nas relações de consumo, notadamente aquelas que se firmam mediante simples adesão de uma parte ao contrato previamente estabelecido pela outra, devem preponderar, sobre a letra fria do texto, a boa-fé dos contratantes e o equilíbrio contratual. Pois bem. Sobre a questão posta em juízo, a Colenda 5ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, ao apreciar os autos de Apelação Cível nº 0005997-34.2017.8.17.200, suscitou o Incidente de Assunção de Competência (IAC), sob o fundamento de haver entendimento divergente entre as Câmaras do Tribunal de Justiça a respeito da responsabilidade das operadoras de planos de saúde pelas despesas de tratamento multidisciplinar de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ocasião em que foram fixadas as seguintes teses: Tese 1.0 Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Observadas as teses acima citadas, é de se deferir a pretensão da parte autora, nos exatos termos do IAC. No caso específico dos autos, em que pese a discussão das partes nesse sentido, não há comprovação de que a rede credenciada não possui qualificação técnica; na realidade, a parte autora não demonstrou a falta de capacidade técnica dos profissionais da rede credenciada, nos moldes da tese 1.1 do IAC, restando, portanto, aplicável ao caso dos autos a tese 1.3, bem como que as coberturas estão limitadas àquelas contidas no IAC, independentemente de estarem ou não previstas no rol da ANS, e sem limitações de quantidade de sessões. Registro, por oportuno, que houve mudança do local de realização do tratamento indicado pelo autor na inicial por iniciativa própria, não havendo razões para não realização do tratamento em rede credenciada. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, é de se considerar que a negativa perpetrada ocorreu antes da fixação das teses no julgamento do IAC, pelo que havia dúvida razoável em relação à cobertura do tratamento diante da ausência de previsão legal ou contratual, não restando, pois, caracterizado o dano moral. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA FUNDAMENTADA EM REQUISITOS DE ATO NORMATIVO DA ANS. DANO MORAL. AUSÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O STJ já decidiu que o simples inadimplemento contratual não gera, em regra, danos morais, por caracterizar mero aborrecimento, dissabor, envolvendo controvérsia possível de surgir em qualquer relação negocial, sendo fato comum e previsível na vida social, embora não desejável nos negócios contratados. 2. A despeito do reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir as despesas da cirurgia em virtude da existência de indicação médica, não é possível reconhecer que a recusa da operadora agravada, devidamente pautada por ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1645135/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017) RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado.4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgRg no REsp n. 1.569.212/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe de 22/8/2017.) Por fim, tenho que a questão ainda controversa do contrato haver sido cancelado dia 31/05/2024 não interfere no mérito, posto que a presente demanda a obrigação de cobertura do tratamento desde 2020 até a data que o contrato venha a ser finalizado, de modo que não se fulmina o objeto com o fim da relação contratual. Posto isto, julgo procedentes em parte os pedidos, extinguindo o feito com exame do mérito, o que faço com base no art. 487, I do CPC/2015 e, com fulcro no §2º, art. 85 do Código de Processo Civil/2015, para determinar as coberturas das terapias nos termos do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, reconhecida a qualificação da rede credenciada. Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais à razão de 10% do valor da causa. Do cumprimento de sentença. Eventual arguição de descumprimento da presente decisão sob argumento de incapacidade técnica dos profissionais credenciados ao plano de saúde, e considerando o disposto na tese 1.1 do IAC citado, deve vir acompanhada de declaração do respectivo órgão de classe profissional, devendo o arguinte igualmente juntar tal declaração em relação aos profissionais que pretende o tratamento, juntando ainda orçamento de 3(três) clínicas habilitadas ao tratamento. Caracterizada a hipótese de reembolso, deve a parte autora, em caso de arguição de descumprimento, comprovar a respectiva solicitação administrativa nos termos do contrato. Eventual arguição de cumprimento da decisão por parte da demandada, deve vir acompanhada de marcação das terapias em clínicas e com profissionais habilitados, acompanhada dos respectivos certificados, e comunicação à parte autora. Registre-se, Intime-se e, após o trânsito em julgado, arquive-se, independentemente de novo despacho. Recife, data da assinatura digital. Juiz(a) de Direito " RECIFE, 7 de outubro de 2024. LAINE HANNA REIS RAPOSO Diretoria Cível do 1º Grau

08/10/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de manifestação do ministério público

Decorrido prazo de RENAN POLLOK TIMOTEO em 14/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em 14/02/2025 23:59.

Juntada de Petição de contrarrazões

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/01/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 24/01/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de despacho\intimação\intimação (outros).

Alterada a parte

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em 16/12/2024 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de apelação

Todas as movimentações(137)

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