Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL - autor e réu Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 34ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 179733896, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 34ª Vara Cível da Capital Processo nº 0048856-65.2017.8.17.2001 AUTOR(A): J. A. D. S. V. F. Vistos etc.
Trata-se de Ação de Procedimento Comum com Pedido de Tutela Provisória de Urgência Antecipada e Obrigação de Fazer – Nos Termos Dos arts. 294, 300, 318, 497 e Seguintes Todos Do NCPC., intentada por J. A. D. S. V. F., representado por sua genitora Aline Grace Azevêdo De Medeiros Vasconcelos, em face da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, igualmente qualificada e representada. Aduz a parte autora, em síntese, que, é beneficiário de contrato de plano de saúde coletivo firmado com o réu; que é portador de Transtorno do Espectro do Autista – TEA (CID – 10: F84.0), razão pela qual lhe foi indicado o tratamento multidisciplinar de: tratamento utilizando os métodos PECS (sistema de comunicação por figuras) e promt por um fonoaudiólogo, associado com TEACCH (tratamento de educação para autistas e crianças com déficits relacionados com comunicação a ser realizado por um psicólogo, bem como terapia ocupacional (método de interação sensorial); que o réu não oferece profissionais aptos à promoção do tratamento solicitado. Ao final, pugna, em sede de tutela de urgência, para a ré que seja compelida a arcar com custos da do tratamento multidisciplinar requerido. No provimento final, a confirmação da liminar, tornando definitivo o tratamento fora da rede credenciada, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Devidamente citada, a parte demandada apresentou contestação (Id nº 24641892), alegando, em síntese, que por ser entidade de autogestão não se aplica o CDC ao caso em tela, bem como que os métodos de tratamento solicitados correspondem a técnicas especiais que não possui cobertura no rol mínimo da ANS; que os métodos solicitados possuem caráter pedagógico e não de saúde, não podendo ser obrigada a arcar com o tratamento; e por fim, ser ausente o ato ilícito, e portanto, o dever de indenizar. Houve réplica (Id nº 26141836). Decisão Id nº 26956274 indeferindo a tutela de urgência. O Ministério Público apresentou parecer (Id nº 50731271) opinando pela procedência da ação, com a cobertura do tratamento e a condenação ao pagamento de danos morais. Decisão (Id nº 55682721) determinando a suspensão do processo em virtude do Incidente de Assunção de competência. Após o julgamento do Incidente de Assunção de competência as partes foram instadas a indicar as provas que pretendiam produzir, contudo nada requereram nesse sentido. Malote Digital informando julgamento do Agravo de Instrumento 0002042-13.2018.8.17.9000 (Id. 155605231). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Passo a decidir. Verifico que o presente feito comporta julgamento no estado em que se encontra, pois sendo a questão de mérito de direito e de fato, não há necessidade de produção de outras provas além daquelas já constantes nos autos, uma vez que sopesando os termos do contraditório e os elementos probatórios contidos no processo, entendo-o suficientemente instruído e, pois, maduro para ser julgado quanto ao seu mérito. O cerne da questão posta em pretório cinge-se a saber se a empresa demandada tem ou não obrigação de custear tratamento com profissionais de saúde que estejam certificados com os métodos específicos, nos termos da requisição médica, de conformidade com as cláusulas contratuais, considerando-se, também, o conteúdo da Lei 9.656/98, uma vez que não se aplica código de defesa do consumidor para o caso em tela por força da súmula 608/STJ. Sum. 608/STJ Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula n. 608, Segunda Seção, julgado em 11/4/2018, DJe de 17/4/2018.) Pois bem, independentemente da aplicação da lei consumerista, o TJPE já se debruçou sobre a cobertura contratual nos casos de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Sobre a questão posta em juízo, a Colenda 5ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco, ao apreciar os autos de Apelação Cível nº 0005997-34.2017.8.17.200, suscitou o Incidente de Assunção de Competência (IAC), sob o fundamento de haver entendimento divergente entre as Câmaras do Tribunal de Justiça a respeito da responsabilidade das operadoras de planos de saúde pelas despesas de tratamento multidisciplinar de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ocasião em que foram fixadas as seguintes teses: Tese 1.0 Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, III e parágrafo único. Tese 1.1 Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4. A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Observadas as teses acima citadas, é de se deferir a pretensão da parte autora, nos exatos termos do IAC. No caso específico dos autos, em que pese a discussão das partes nesse sentido, não há comprovação de que a rede credenciada não possui qualificação técnica, na realidade, a parte autora não demonstrou a falta de capacidade técnica dos profissionais da rede credenciada, nos moldes da tese 1.1 do IAC, restando, portanto, não sendo aplicável ao caso dos autos a tese 1.2, bem como que as coberturas estão limitadas àquelas contidas no IAC, independentemente de estarem ou não previstas no rol da ANS, e sem limitações de quantidade de sessões. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, é de se considerar que a negativa perpetrada ocorreu antes da fixação das teses no julgamento do IAC, pelo que havia dúvida razoável em relação à cobertura do tratamento diante da ausência de previsão legal ou contratual, não restando, pois, caracterizado o dano moral. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECUSA FUNDAMENTADA EM REQUISITOS DE ATO NORMATIVO DA ANS. DANO MORAL. AUSÊNCIA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O STJ já decidiu que o simples inadimplemento contratual não gera, em regra, danos morais, por caracterizar mero aborrecimento, dissabor, envolvendo controvérsia possível de surgir em qualquer relação negocial, sendo fato comum e previsível na vida social, embora não desejável nos negócios contratados. 2. A despeito do reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir as despesas da cirurgia em virtude da existência de indicação médica, não é possível reconhecer que a recusa da operadora agravada, devidamente pautada por ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1645135/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017) RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROFISSIONAL APTO. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO. CIRURGIÃO DENTISTA. DÚVIDA FUNDADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 3. Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado.4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgRg no REsp n. 1.569.212/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe de 22/8/2017.) Posto isto, julgo procedentes em parte os pedidos, extinguindo o feito com exame do mérito, o que faço com base no art. 487, I do CPC/2015 e, com fulcro no §2º, art. 85 do Código de Processo Civil/2015, para determinar as coberturas das terapias nos termos do Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, reconhecida a qualificação da rede credenciada. Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais à razão de 10% do valor da causa. Do cumprimento de sentença. Eventual arguição de descumprimento da presente decisão sob argumento de incapacidade técnica dos profissionais credenciados ao plano de saúde, e considerando o disposto na tese 1.1 do IAC citado, deve vir acompanhada de declaração do respectivo órgão de classe profissional, devendo o arguinte igualmente juntar tal declaração em relação aos profissionais que pretende o tratamento, juntando ainda orçamento de 3(três) clínicas habilitadas ao tratamento. Caracterizada a hipótese de reembolso, deve a parte autora, em caso de arguição de descumprimento, comprovar a respectiva solicitação administrativa nos termos do contrato. Eventual arguição de cumprimento da decisão por parte da demandada, deve vir acompanhada de marcação das terapias em clínicas e com profissionais habilitados, acompanhada dos respectivos certificados, e comunicação à parte autora. Registre-se, Intime-se e, após o trânsito em julgado, arquive-se, independentemente de novo despacho. Recife, data da assinatura digital. Juiz(a) de Direito 34VC B 02" RECIFE, 7 de outubro de 2024. LAINE HANNA REIS RAPOSO Diretoria Cível do 1º Grau