Procedimento Comum Cível 0126264-93.2021.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0126264-93.2021.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL - PARTES Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 2ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 184079736, conforme segue transcrito abaixo: " Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 2ª Vara Cível da Capital Processo nº 0126264-93.2021.8.17.2001 AUTOR(A): JOHN KENNEDY DE A. BARROS Vistos etc. Trata-se de ação ordinária com pedido de tutela de urgência movida por JOHN KENNEDY DE ALBUQUERQUE BARROS contra a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ambos devidamente qualificados. Afirma o autor que, em virtude de fortes dores na região temporomandibular, ao procurar o profissional bucomaxilofacial, DR. SANDRO LUCAS TORRES (CRO/PE 5711), foi diagnosticado com “atrofia de Rebordo Alveolar Sem Dentes (CID10 K08.2); outras doenças na maxila (CID10 K10.9) e “Dor Facial Atípica” (CID10 G50.1), razão pela qual foi indicada a realização de procedimento cirúrgico para a realização de “RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO” e “PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO”. Informa que, segundo o cirurgião, em face da complexidade técnica, o procedimento cirúrgico deve ser em ambiente hospitalar. Ocorre que, ao solicitar autorização à demandada, a parte autora teve o seu pedido negado sob alegação de que tais procedimentos possuem caráter odontológico. Ante o exposto, requereu a concessão da tutela de urgência para que a demandada seja compelida a arcar com os custos necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos de RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO e PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO, incluindo internamento em hospital de sua rede, anestesia, bem como materiais e equipamentos necessários para a correta realização do procedimento. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar, bem como pela condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou procuração e documentos. Deferida a liminar (ID 94041243). No ID 96992253 foi proferida decisão suspendendo a eficácia da liminar, tendo em vista as informações médicas documentadas trazidas pela parte ré, relacionadas à contraindicação do procedimento prescrito pelo médico assistente do autor. A demandada acostou contestação (ID 97552718) defendendo a legalidade de sua decisão com base na falta de pertinência técnica dos procedimentos e na ausência de necessidade dos materiais solicitados, conforme análise de sua junta odontológica. Fundamenta sua defesa na Lei nº 9.656/98, que limita a cobertura dos planos ao rol de procedimentos determinados pela ANS, visando equilibrar as necessidades de saúde da população com os custos dos tratamentos oferecidos. Nesse contexto, sustenta que a negativa dos procedimentos decorreu de parecer técnico emitido por sua junta odontológica, que concluiu que não havia necessidade de reconstrução óssea e que um simples enxerto ósseo seria suficiente. A defesa também aborda o papel da junta médica ou odontológica, que é formada em casos de divergência técnica entre o médico assistente do paciente e o profissional da operadora. No caso em questão, a junta técnica, composta por profissionais qualificados, concluiu que os procedimentos solicitados pelo autor não eram necessários. A operadora notificou o médico assistente para indicar um profissional desempatador, conforme previsto na legislação, mas o médico não respondeu à solicitação. Diante disso, a Hapvida nomeou um especialista, que ratificou a desnecessidade dos procedimentos indicados, confirmando o parecer técnico anterior. Assim, defendendo que não houve qualquer conduta ilícita da sua parte, pugnou pela improcedência dos pedidos autorais. Réplica no ID 99279463 reiterando os termos da inicial e impugnando os argumentos da defesa. Laudo pericial acostado no ID 103481130. Formulados quesitos complementares, o perito apresentou resposta no ID 107804125. Na decisão de ID 109549152 foi restabelecida a tutela de urgência, que anteriormente teve suspensos os efeitos da sua eficácia. Vieram-me os autos conclusos. É o que importa relatar. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, visto que, após intimadas, as partes não requereram a produção de outras provas. Além disso, não há necessidade de dilação probatória, considerando que os documentos juntados são suficientes para a formação do convencimento judicial. Portanto, passo ao julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I do CPC. Trata-se de ação de natureza mandamental, em que se requer a determinação para que a parte ré autorize o internamento para procedimento cirúrgico para a realização de “RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO” e “PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO”; e condenatória em indenização pelos danos morais causados à demandante em decorrência da negativa de cobertura. Em sua solicitação, o cirurgião, Dr. Sandro Lucas Torres (CRO/PE 5711), prescreveu os referidos procedimentos. A parte ré, conforme se depreende da contestação, sustenta que não houve ilicitude na negativa da autorização sob alegação de que o procedimento cirúrgico odontológico prescrito (i) não está previsto no rol da ANS e (ii) é contraindicado para a patologia apresentada pela parte autora. Entendo que o caso presente se enquadra no âmbito da legislação consumerista, assim, o CDC é o instrumento legal aplicável aos contratos de adesão que possuem cláusulas pré-elaboradas unilateralmente pelo fornecedor do serviço, isto é, onde o consumidor é submetido a uma simples adesão à vontade manifestada pelo contratante economicamente mais forte. Assim, à luz da legislação consumerista, passo a analisar a licitude ou não da negativa da seguradora demandada no que diz respeito à autorização para o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, motivadamente indicado pelo médico do demandante. O sistema de proteção ao consumidor, adotado pelo CDC, possui vários artigos que repudiam e vedam cláusulas contratuais abusivas e ilícitas. Observe-se: “Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) IV – a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos ou serviços;” “Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.” “Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: I – impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor-pessoa jurídica, a indenização poderá ser ilimitada, em situações justificadas. (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade; (...) XV – estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio contratual;” (grifei). Cumpre ainda destacar que é entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça que a cláusula que limita o próprio objeto do contrato de seguro é considerada abusiva. No Resp 135750 – SP, o Min. Relator diferencia cláusulas limitativas de riscos extensivos ou adicionais, relacionados com o objeto do contrato, e as que visam a afastar a responsabilidade da seguradora pelo próprio objeto nuclear da contratação. Estas últimas são tidas por abusivas, uma vez que são excludentes da própria essência do risco assumido. A razão de assim se decidir, portanto, decorre da lógica de que o paciente firma um contrato de seguro de saúde para garantir o direito constitucional assegurado e, se o plano restringe os tipos de tratamento que um segurado pode realizar para resolver seus problemas de saúde, em verdade, está impedindo o próprio tratamento das doenças. Entendo que não deve ser acolhido o argumento da demandada de que o procedimento pleiteado não está inserido no rol de cobertura da ANS. É que a taxatividade do referido rol admite exceções, tratando-se de taxatividade mitigada. Nesse sentido, o próprio Superior Tribunal de Justiça entendeu que “a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”, o que não restou demonstrado nos autos. Nesse ponto, a parte ré se limitou a alegar falta de pertinência técnica dos procedimentos e a ausência de necessidade dos materiais solicitados, conforme análise de sua junta odontológica, o que também merece ser combatido. Nessa questão, entendo que a prova pericial, que é técnica e imparcial, foi determinante para o deslinde da questão. O laudo conclusivo indicou que, diferentemente do que alega a demandada, “há indicação de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo associado a implantes, e palatoplastia com enxerto ósseo associado a prótese customizada e individualizada”. (ID 103481130 pág. 13, item 2). Importante ressaltar ainda que, de acordo com o laudo pericial, (i) o autor sentia “dores na região da mucosa bucal, das articulações e dificuldade de mastigação e fonação” e (ii) o procedimento prescrito pelo cirurgião-dentista foi pertinente tecnicamente para o caso do autor. No que se refere à hipótese de tratamento diverso questionado pela ré no item 8 do laudo, o expert foi enfático ao afirmar que “no caso em tela, devido a severidade da reabsorção óssea só o levantamento de seio associado a placas de reabilitação pode não apresentar o resultado esperado”. Desta forma, conforme acima demonstrado, verifica-se a ilicitude da conduta da parte demandada em negar autorização para o procedimento clínico/cirúrgico prescrito. Assim, não restam dúvidas, portanto, da procedência do referido pedido. No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, requerido contra o réu, deve ser observado se foram preenchidos os elementos que o ensejam. São eles a conduta por parte do causador do dano, desde que haja comprovação de dolo ou culpa; o nexo de causalidade entre ela e o resultado danoso; e a ocorrência do efetivo dano, ofendendo a moral e/ou a dignidade do autor. A ilicitude da conduta já foi demonstrada nos parágrafos anteriores. O elemento subjetivo, por sua vez, não precisa ser comprovado. Ele é presumido, pois se trata de responsabilidade objetiva, decorrente da relação de consumo entre as partes, conforme demonstrado anteriormente. Em regra, a parte autora deve comprovar efetivamente os danos causados. Ocorre que existem casos em que a existência do dano subsiste independente de comprovação, pois os próprios fatos já representam um prejuízo moral, são os casos de dano moral “in re ipsa”. Os tribunais têm admitido o dano moral “in re ipsa” em diversos casos que não se vislumbra a necessidade de comprovar o dano, pois os próprios fatos indicam nesta direção. O TJPE enfrentando caso semelhante ao destes autos já decidiu que em casos de cobertura indevida por planos de saúde, o dano moral é presumido, ou seja, os próprios fatos geram ofensa à dignidade do autor. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO (SÚMULA 35 DO TJPE). DANO MORAL IN RE IPSA. FIXAÇÃO DO QUANTUM REPARATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Súmula 035/TJPE: "A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral". 2. A recusa de cobertura de procedimento médico é capaz de causar ao indivíduo significativo abalo psíquico, sendo, no caso, presumido (dano moral in re ipsa) desde que seja grave o estado de saúde, e haja necessidade de tratamento urgente. 3. Fixação do valor do dano moral deve seguir os ditames da razoabilidade e proporcionalidade. Manutenção do valor arbitrado. 4. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento. (TJ-PE - AGV: 3359360 PE, Relator: José Fernandes, Data de Julgamento: 22/10/2014, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 31/10/2014). Assim, não há necessidade de se provar que houve o dano, uma vez que resta clara a ofensa à dignidade e dor moral da demandante. O nexo causal entre a conduta ilícita e o dano causado também restou claro. Se não fosse a negativa de cobertura por parte da seguradora, os danos não teriam sido produzidos. Com base no art. 5º, X da CF, condeno a seguradora demandada a pagar uma indenização à parte autora por lhe ocasionar danos morais, consistentes em negar o reembolso para realização do procedimento solicitado pelo médico do requerente. Quanto à fixação do quantum indenizatório, este deve levar em conta as peculiaridades do caso concreto, tais como o grau de culpa do agente, sua condição econômica e a extensão do dano suportado pelo ofendido. Ainda, tem um duplo caráter: de um lado compensatório em relação ao constrangimento sofrido e, de outro, pedagógico, a fim de desestimular o ofensor a reiterar tal prática. Permitir a recorrência desta prática seria reduzir completamente a função de uma seguradora de saúde. Por todo o exposto, ao tempo que confirmo a tutela provisória de urgência (ID 94041243), com base no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, condenando a parte ré ao pagamento de indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à autora pelos danos morais enfrentados por esta. Sobre o valor da condenação em relação aos DANOS MORAIS incidirão correção monetária pela tabela do ENCOGE a partir da PROLAÇÃO DESTA SENTENÇA (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios no valor de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da CITAÇÃO (ato que constituiu o devedor em mora, nos termos do Art. 240, CPC). Condeno o réu nas custas processuais e em honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com as correções de direito. Com o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos. Intime-se. Recife, datado e assinado eletronicamente." RECIFE, 7 de outubro de 2024. IAMANDA LEUSE CAMPOS DE LIMA Diretoria Cível do 1º Grau

08/10/2024, 00:00

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Partes do Processo(15)

Advogados / Representantes(10)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões

Redistribuído por competência exclusiva em razão de extinção de unidade judiciária

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 26/02/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/02/2026

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Decorrido prazo de JOHN KENNEDY DE A. BARROS em 20/02/2026 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/01/2026

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 27/01/2026.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Embargos de Declaração Acolhidos

Conclusos para julgamento

Todas as movimentações(174)

legal

Todos os documentos(39)