Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 5ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 184321441, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0063976-46.2020.8.17.2001 AUTOR(A): D. H. Q. D. M. Vistos, etc
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por D. H. Q. D. M., representado por LUCIANO HENRIQUE BEZERRA MELO DE MATOS, que pugna pela responsabilidade da parte ré em custear tratamentos multidisciplinares de pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora de sua rede credenciada. Diz o autor que a rede indicada pela operadora de saúde não possui profissionais capacitados, estando a inviabilizar o tratamento. Despacho de ID 69394140, datado de 13/10/2020, foi determinada a ouvida da ré sobre o pleito antecipatório requerido pelo autor. Intimada, a ré comparece ao processo com sua defesa já em forma de contestação, ID 70816045, alegando, em síntese, o seguinte: que o tratamento não foi negado, apenas não está obrigado a custeá-lo em outras clínicas, quando possui rede própria com profissionais habilitados. Diz ainda que existem cláusulas em seus contratos que excluem cobertura contratada de procedimentos realizados por profissionais ou estabelecimentos não credenciados pelo plano, razão pela qual é inconcebível o pagamento de honorários médicos quando possui junto a sua rede referenciada profissionais aptos a realizarem os tratamentos, e tanto é assim que indicou as clínicas CEFOPE e INTEGRAR para tratamento de Transtorno do Espectro Autista. Em seguida, o demandante comparece aos autos com sua réplica, se insurgindo com vontade de gerar dúvidas a respeito do tratamento do menor, sob argumento de não constar no Rol da ANS, e que o novo rol incluiu novos procedimentos. Pontua que o rol não é taxativo, e que o médico é o responsável pela orientação terapêutica adequada do paciente, e qualquer restrição que se faça ao tratamento multidisciplinar necessitado pelo paciente do autismo, se mostra abusivo. Afirma que a clínica cadastrada pela demandada não seria apta. Decisão de ID 99086221 suspendendo o processo em face do julgamento do Incidente de Assunção de Competência, ao mesmo tempo aprecia a Tutela Perseguida e a indefere. Decisão determinando a intimação das partes para se manifestarem se desejavam produzirem provas. Intimados, pediram o julgamento do processo. O Ministério Público manifestou-se “pela procedência da ação, mantendo a Tutela de Urgência, para que a Seguradora seja compelida a arcar integralmente com o tratamento solicitado, na clínica que o infante já se encontra em tratamento” (ID 129969808). PASSO A DECIDIR. A ação comporta julgamento antecipado, eis que incidente na hipótese do art. 355, I, do CPC. De pronto, entendo que é inegável a aplicação das disposições do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, visto que se torna óbvio que a relação em discussão nos autos se configura enquanto de consumo. O IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, julgado em 26/07/2022, pela Seção Cível do TJPE, fixou teses sobre os processos que discutem a cobertura pelos planos de saúde de terapias multidisciplinares e especiais para tratamento do Transtorno do Espectro Autista, sendo totalmente descabido a discussão da obrigação de custear o tratamento. Quanto ao problema da inaptidão da clínica ofertada, o IAC fixou as seguintes teses: Tese 1.2 dispõe o seguinte: “Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. A Tese 1.3, por sua vez, revela que: “O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.” Conclui-se também, pois, do novel entendimento do STJ, que em que pese ser possível a realização de tratamento com profissionais não credenciados e de eleição pelo paciente, regra geral, esse ônus não pode ser imposto exclusivamente à operadora de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica, bem como porque o serviço que o plano de saúde oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado a determinados hospitais e médicos conveniados. De fato, quando alguém celebra um contrato dessa modalidade, o faz convencido de que a rede credenciada é suficientemente aparelhada e produtiva no quesito segurança do serviço a ser prestado. A operadora, por sua vez, deve garantir o pleno cumprimento do tratamento nos termos contratuais. Na hipótese dos autos, inobstante o demandante aduzir que a clínica CEFOPE disponibilizada pela demandada para tratamento do autismo não dispõe de profissionais especializados nas técnicas recomendadas e eficazes para o quadro clínico do infante, juntando, inclusive, perícias de outros autos, constato, também, que através do sistema Pje, que existe prova documental exaustiva e atualizada, no sentido de que o referido estabelecimento e profissionais são aptos à implementação terapêutica tida por adequada ao autor. Por outro lado, as fundamentações das decisões que rejeitam a referida clínica datam de 2018. A perícia JUDICIAL mais recente, realizada em 2022, no processo n.º 0082943-76.2019.8.17.2001 da Seção A da 26ª Vara Cível da Capital, apontou a aptidão CEFOPE. O laudo foi elaborado pela Psicóloga Elizete Maria Viana Maciel – CRP 02/12.833, Perita sob nº 014.00.0791, formada pela UFPE, Neuropsicóloga pela FPS (Faculdade Pernambucana de Saúde), professora e coordenadora de pós-graduação e mestranda em psicologia da saúde. O trabalho teve por finalidade “A avaliação presencial da Clínica CEFOPE, no escopo de apurar a sua aptidão para dispensar o tratamento requestado na peça vestibular, envolvendo os métodos/princípios/terapias ABA, TEACCH, PECS, PROMPT e Integração Sensorial, mediante análise de suas instalações e de seu corpo técnico." O “laudo foi formulado após visita ao local destinado à perícia, (Clínica CEFOPE – Rua: Heitor Maia Filho, nº 20 – Bairro: Madalena – Cidade: Recife – Estado: Pernambuco), análise do espaço e averiguação dos documentos do corpo técnico, através das devidas certificações acadêmicas que comprovem a formação dos terapeutas, de acordo com o laudo médico.” A conclusão do estudo foi a seguinte: “A clínica credenciada, no momento da visita e verificação dos documentos, assim como reconhecimento do espaço físico, apresenta uma boa estrutura voltada para tratamento do transtorno do neurodesenvolvimento, os profissionais apresentaram as documentações solicitadas, com seus registros de classe profissional.” Laudo completo sob o ID 115462152. Ressalte-se, ainda, que naqueles autos (0082943-76.2019.8.17.2001), antes mesmo de realizada a perícia, a antecipação da tutela foi indeferida, com fulcro em idêntica documentação trazida pela demandada, baseada em “diversos certificados que apontam a especialização dos profissionais da Clínica CEFOPE nos métodos/princípios/terapias ABA, TEACCH, PECS e Integração Sensorial, o que afasta, por ora, a alegação autoral no sentido de que o referido estabelecimento seria imprestável para dispensar o tratamento que lhe foi prescrito.” Ademais, conforme contestação, o plano de saúde demandado indicou duas clínicas aptas ao tratamento do menor. Entretanto, não restou demonstrado que a criança autora procurou qualquer delas para iniciar o tratamento, visto que apenas desejava atendimento na Clínica de sua escolha, não conveniada ao réu. O simples fato de existirem práticas supostamente mais avançadas e clínicas mais bem aparelhadas, não são motivos jurídicos para obrigar a operadora de saúde a arcar com esse serviço realizado fora de sua rede credenciada. Por outro lado, pode o autor tratar na clínica que escolher, mas será reembolsado nos termos do contrato. Exigir a cobertura de tratamento fora da rede referenciada apenas se autorizaria em casos excepcionais, como (a) inexistência de profissionais habilitados nos métodos, (b) recusa de cobertura ou (c) em casos de extrema urgência ou emergência (periclitação imediata entre vida ou morte). Nesse sentido, farta a jurisprudência do TJPE: “(TJ-PE - AI: 4521380 PE, Relator: Jovaldo Nunes Gomes, Data de Julgamento: 15/03/2017, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 10/04/2017) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA E MÉDICOS NÃO REFERENCIADOS. OPÇÃO DO PACIENTE. A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR O TRATAMENTO NOS AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR. SE O TRATAMENTO FOR REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA, O REEMBOLSO SERÁ LIMITADO AOS TERMOS PREVISTOS NO CONTRATO. PRECEDENTES DO TJPE. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO À UNANIMIDADE. 1. Em que pese ser possível a realização de tratamento com médicos não credenciados e de escolha do paciente, esse ônus não pode ser imposto exclusivamente à operadora de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica, bem como porque o serviço que o plano de saúde oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado a determinados hospitais e médicos conveniados. Quando alguém celebra um contrato dessa modalidade, o faz convencido de que a rede credenciada é suficiente e produtiva para os serviços a serem prestados. 2. A gravidade do diagnóstico e a necessidade do tratamento multiprofissional é inconteste, porém, o ônus da opção pela escolha de médico/clínica que não integra a rede referenciada deve ser do paciente, cingindo-se a restituição das despesas médicas/hospitalares ao disposto na tabela do contrato firmado entre as partes. 3. O encargo de custear o tratamento nos ambientes domiciliar e escolar não pode ser atribuído à seguradora. Entendimento contrário implicaria em manifesto locupletamento injustificado de um contratante em relação ao outro.3. Somente quando não houver, na localidade, médico ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é devido o pagamento total das despesas médicas/hospitalares pela operadora do plano de saúde. 4. Neste momento processual, não se vislumbra a presença dos pressupostos genéricos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, razão pela qual a decisão combatida deve ser mantida. 5. Agravo de instrumento improvido. Decisão unânime.” “(TJ-PE - APL: 4850704 PE, Relator: José Fernandes de Lemos, Data de Julgamento: 22/05/2019, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/05/2019) APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO PARCIAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Somente quando não houver, na localidade, clínica ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é que será devido o pagamento total das despesas médico-hospitalares pela operadora do plano de saúde, o que não é o caso dos autos. 2. O tratamento realizado em clínica ou profissional não credenciado, por si só, não importa na negativa da cobertura, mas, apenas, na limitação do pagamento do procedimento demandado pelo paciente, nos termos e na forma do plano contratado. 3. A negativa do plano de saúde em custear integralmente profissional não conveniado foi fundamentada em cláusula contratual, não havendo ato ilícito passível de indenização. 4. Recurso parcialmente provido. (...) Assim, a operadora não está compelida a custear o tratamento do beneficiário através de profissional que não esteja vinculado à rede credenciada unicamente porque tal profissional é da preferência ou confiança do paciente. Se o plano de saúde possuir, em sua rede credenciada e na localidade em que estiver o segurado, profissional/hospital apto a promover seu tratamento, não ficará compelido a efetuar tal cobertura através de profissional diverso, visto que o segurado, ao contratar o aludido seguro saúde, tinha pleno conhecimento da rede de hospitais e profissionais abrangida pela modalidade de plano de saúde a que aderiu. Somente quando não houver, na localidade, clínica ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é que será devido o pagamento total das despesas médico-hospitalares pela operadora do plano de saúde, o que, como visto, não é o caso dos autos. No caso dos autos, entendo que não restou caracterizada circunstância excepcional que ensejasse a cobertura integral pela requerida.” A conclusão a que se chega é que a intenção do autor – que já havia iniciado o tratamento em clínica não conveniada antes mesmo da tutela antecipada – é realizar o tratamento no estabelecimento de sua livre escolha, situação que não se mostra razoável e não se coaduna com os ditames do princípio da boa-fé objetiva contratual. E como tal, deve assumir o excesso daquilo que o plano estará jungido a pagar. Por todo o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão deduzida em juízo, com fulcro no art. 487, I, do CPC, ao passo em que peço vênia ao eminente membro do Parquet, e defino que a obrigação do plano de saúde demandado é de dar cobertura, tão somente, junto às clínicas que fazem parte da rede credenciada do plano de saúde demandado. Nesse sentido, a obrigação do reembolso, para o tratamento fora da rede, deve se limitar aos valores da tabela de pagamento do plano contratado, opção esta a cargo do autor. Por força da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e ao pagamento de honorários de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ambos com exigibilidade suspensa, caso tenha sido concedida a gratuidade da justiça (art. 98, § 3º do CPC). Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, independentemente de nova conclusão. Em tempo, caso haja recurso, descabido que é o exame da sua admissibilidade por este juízo a quo, intime-se, de logo, a parte apelada para, querendo, apresentar contrarrazões. Após, novamente despicienda a abertura de conclusão dos autos, remetam-se os autos ao TJPE, com as nossas homenagens, em conformidade com o que dispõe o art. 1.010, § 3º, do CPC. Carlos Eugênio de Castro Montenegro Juiz de Direito " RECIFE, 8 de outubro de 2024. MOYSA MARIA DE SOUZA LEAO SALES Diretoria Cível do 1º Grau