Procedimento Comum Cível 0014523-14.2022.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0014523-14.2022.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA Publicacao/Comunicacao Intimação Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 1ª Vara Cível da Capital Processo nº 0014523-14.2022.8.17.2001 AUTOR(A): MILLENA BELEM LINS DE OLIVEIRA RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 1ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 184081438, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Trata-se de ação ordinária proposta por MILLENA BELEM LINS DE OLIVEIRA, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.. Narrou a parte requerente que, sendo beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, foi diagnosticada com transtornos psiquiátricos, classificados segundo a CID-10 como F41.2 e F63.9 (transtorno misto ansioso e depressivo, bem como transtorno dos hábitos e impulsos). Diante da gravidade do quadro, sua médica assistente prescreveu um tratamento multidisciplinar, com sessões de neurofeedback, reabilitação cognitiva, terapia EMDR, terapia familiar, avaliação psicológica, psicoterapia e consultas regulares com psiquiatra, a serem realizados na Clínica QE+ (Instituto de Inteligência Emocional Infantil Ltda). A autora afirmou que, embora tenha solicitado autorização para a realização do tratamento multidisciplinar na Clínica QE+, a requerida negou o pedido de forma genérica, o que a motivou a buscar a tutela jurisdicional. Pugnou a requerente, em sede de tutela de urgência antecipada, pela determinação de que a ré autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito, na Clínica QE+. Em decisão interlocutória (ID nº 98808778), este juízo determinou a intimação da ré para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência, bem como para juntar aos autos a última declaração de imposto de renda e contracheque, a fim de comprovar os requisitos para a concessão da gratuidade de justiça. Por fim, designou audiência de conciliação. A demandada, em sua manifestação (ID nº 99278170), argumentou pela ausência dos requisitos autorizadores para a concessão da medida, alegando que a autora não comprovou a urgência do tratamento, bem como que os procedimentos multidisciplinares requeridos não possuem comprovação científica de sua eficácia. Sustentou, ainda, que a autora não teria buscado tratamento na rede credenciada, a qual possui profissionais aptos e qualificados para o atendimento do procedimento específico solicitado. Na contestação (ID nº 100439723), a ré, preliminarmente, impugnou o benefício da justiça gratuita e, no mérito, suscitou as seguintes teses de defesa: ausência de cobertura contratual para o procedimento requerido, por não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; ausência de respaldo legal para o procedimento requerido; competência da ANS para a fixação dos procedimentos obrigatórios; limitação do número de sessões de psicoterapia; existência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento e inexistência de danos morais. A autora, em sua réplica (ID nº 100647324), refutou os argumentos apresentados pela ré, reiterando a necessidade e urgência do tratamento multidisciplinar prescrito, bem como a ausência de cobertura pela rede credenciada. Decisão (ID nº 101379796), na qual houve o deferimento do pedido de justiça gratuita, assim como a concessão do pleito de urgência, para determinar que a operadora demandada procedesse com a cobertura do tratamento da autora, nos moldes prescritos pela médica assistente, na Clínica QE+, com reembolso integral do tratamento. Além disso, houve determinação de intimação das partes para manifestarem eventual interesse na produção de outras provas. Decisão (id n. 102732785), por meio da qual foi determinado bloqueio, a fim de garantir o tratamento concedido. Petição da operadora requerida informando desinteresse na produção de outras provas (id n. 103474292). Decisão (id n. 105248373), na qual foi determinada a intimação da demandada para comprovar o cumprimento da medida, bem como foi fixado que a mesma efetuasse o pagamento direto ao prestador, sob pena de liberação do importe bloqueado. Petição (id n. 107133057), na qual a requerida reiterou a informação de que não houve descumprimento da medida, sustentando que não consta, em seu sistema, pedido de reembolso da requerente. Decisão (id n. 107487250), na qual foi determinada a intimação pessoal da requerida do teor da decisão de id n. 105248373. Decisão (id n. 110473762), com reiteração de intimação da demandada para comprovar o efetivo cumprimento da medida, sob pena de liberação da quantia bloqueada em favor da autora. Manifestação da requerida (id n. 112070177), argumentado que a demandante não comprovou que o serviço foi prestado. Além disso, aduziu a existência de irregularidades nas cobranças realizadas pela Clínica QE+ e, por fim, requereu que o valor bloqueado permaneça em juízo até o trânsito em julgado da ação. Houve intimação para que a parte autora se manifestasse quanto à petição retro, bem como acostasse documentos que comprovassem o tratamento, no período correspondente à tutela deferida. Sendo assim, a autora anexou vários documentos (id n. 113716292), a fim de comprovar a efetiva prestação do serviço, bem como aduziu que desconhece as irregularidades indicadas pela demandada, bem como mencionou que somente a Clínica poderia prestar os esclarecimentos devidos. Decisão (id n. 116213894), na qual foi determinada a liberação da importância bloqueada em favor da autora, bem como foi determinada a intimação da ré para falar sobre os documentos juntados. Juntada de cópia do acórdão sobre o não provimento do agravo de instrumento interposto pela requerida (id n. 132589990). Intimada a operadora demandada para falar sobre os documentos anexados pela autora no id n. 127787513, a mesma se manifestou no id n. 133776064, argumentando acerca da necessidade de perícia técnica, a fim de apurar a evolução clínica da paciente em relação à documentação apresentada. Além disso, requereu perícia técnica nos prestadores credenciados e na Clínica QE+, a fim de demonstrar que a rede conveniada não só tem aptidão para fornecer o tratamento, como também oferece serviço de qualidade. Por fim, reiterou a capacidade da rede conveniada para oferecer o tratamento de que necessita a autora. Decisão (id n. 134845984), na qual foi determinada a intimação da demandada para esclarecer quanto ao pedido de perícia, especificamente, o tipo de perícia, a utilidade da mesma, sobre quais fatos deve recair e a(s) clínica(s) da rede conveniada para ser(em) objeto do exame técnico. Na mesma decisão, foi deferido o pedido de bloqueio de valores, a fim de adimplir tratamento já realizado. Decisão (id n. 155757558), na qual foi determinada nova intimação da ré para complementar informações a respeito da perícia requerida. Manifestação da demandada (id n. 161097657). É O RELATÓRIO. FUNDAMENTAÇÃO Antes de tudo, indefiro o pedido de perícia técnica requerido pela operadora demandada, haja vista que, em várias oportunidades instada para especificar/justificar/esclarecer acerca do referido pedido, a mesma não se manifestou nos termos determinados, nem mesmo indicando qual a Clínica pertencente à rede credenciada a ser periciada, ou mesmo apontando qualquer indício de que o local onde a autora está recebendo o tratamento não pudesse ter aptidão para tanto. Sendo assim, entendo que o caráter genérico da perícia requerida pela demandada impõe o seu indeferimento. MÉRITO O feito comporta julgamento no estado em que se encontra. DA COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A questão central da lide reside na obrigação, ou não, da operadora de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar prescrito à autora, o qual inclui sessões de neurofeedback, reabilitação cognitiva, terapia EMDR, terapia familiar, avaliação psicológica, psicoterapia e consultas regulares com psiquiatra, a serem realizados na Clínica QE+. No caso em tela, a autora juntou aos autos solicitação médica (id n. 98714179) demonstrando o estado de saúde da mesma, com relatos de agitação motora, fala desconexa e acelerada, inquietação persistente e com extrema dificuldade de manter relato organizado acerca da sua situação (tudo isso em decorrência do abandono paterno ainda na primeira infância, aliado à tentativa de preenchimento por seu padrasto, sem sucesso, uma vez que este reproduzia comportamentos agressivos com sua genitora). Na mesma solicitação, restou consignada a necessidade de iniciar o tratamento requerido, com urgência, por um período mínimo de 30 dias. No referido laudo, restou consignada a necessidade de início do tratamento prescrito, com urgência, haja vista a gravidade do quadro da autora, e com o intuito de proporcionar maior capacidade para a equipe em gerenciar e administrar de forma responsável o projeto terapêutico, estimulando áreas deficientes do ponto de vista médico. Por outro lado, a demandada fundamentou sua negativa na ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS, bem como sustentou, ainda, que a autora não teria buscado tratamento na rede credenciada, a qual possui profissionais aptos e qualificados para o atendimento do procedimento específico solicitado. Pois bem. Oportuno se faz esclarecer que a discussão dos autos deve ser analisada sob a ótica do CDC, considerando as características das partes envolvidas, quais sejam, prestadora de serviço relacionado à saúde e consumidora, beneficiária do plano. Além disso, ao caso incide as disposições da Lei 9.656/98, e o Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como a função social dos contratos e os deveres anexos. No presente caso, o laudo médico prescreve, de forma clara e específica, a necessidade do tratamento multidisciplinar indicado para a autora, o que demonstra a pertinência da solicitação feita à ré. A restrição imposta pelo plano de saúde, com base em uma interpretação estrita do rol da ANS, é abusiva, uma vez que ignora o quadro clínico e o melhor interesse da paciente, além de contrariar os princípios fundamentais que regem o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. Importante destacar que a ausência de determinado procedimento ou tratamento no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não exime a seguradora ou plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, pois a referida listagem representa, a meu ver, referência básica para cobertura obrigatória oferecida por essas pessoas jurídicas, sem esgotar os recursos que poderão ser colocados à disposição do contratante, especialmente se há indicação técnica de especialista. Com efeito, a operadora ré não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Se há previsão, no contrato, de cobertura para a doença apresentada pelo autor, não pode a demandada limitar o tratamento que será realizado. Sendo assim, entendo que a operadora demandada deverá arcar com os custos do tratamento da requerente, na forma prescrita. DO LOCAL DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO: A autora pleiteia que o tratamento seja, integralmente, realizado na clínica Instituto de Inteligência Humana Ltda. - QE+, não pertencente à rede conveniada, onde o mesmo fora iniciado. A ré, por sua vez, alega que possui rede credenciada apta a realizar o tratamento da autora, não sendo obrigada a custear o tratamento em clínica particular. Em regra, o plano de saúde não está obrigado a custear tratamento fora da sua rede credenciada, salvo em casos de urgência ou emergência, ou na hipótese de indisponibilidade de prestador na rede credenciada que ofereça o serviço ou procedimento demandado, conforme se depreende dos seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. CIRURGIA EM HOSPITAL E POR PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. De plano, urge consignar que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme premissa sumulada pelo Superior Tribunal de Justiça - Súmula 608 2. De acordo com a jurisprudência predominante no c. STJ e neste eg. Tribunal, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico, ou hospital não credenciado, e fora da área de abrangência contratada, é necessária a ocorrência de situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em razão da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, situações que vislumbram-se comprovadas. 3. O colendo Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-GO - Apelação (CPC): 03296956020178090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a). FÁBIO CRISTÓVÃO DE CAMPOS FARIA, Data de Julgamento: 21/10/2020, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 21/10/2020) PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO QUANTO ÀS PRELIMINARES E PREJUDICADO QUANTO AO MÉRITO. UNIMED PALMAS. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DA ÁREA DE ATENDIMENTO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. FALTADOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). 3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. (...) 9.Agravo interno não provido, com imposição de multa.” (STJ3ª Turma, AgInt no AREsp nº 1170106/SP, rel.: Ministro Moura Ribeiro, DJe de 30/04/2018) In casu, a demandada deixou de indicar profissional ou Clínica com aptidão para fornecer o tratamento prescrito, tendo se limitado, de forma genérica, a afirmar a existência de rede conveniada apta para tanto. Sendo assim, entendo que a mesma não se desincumbiu do ônus de comprovar tal alegação, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil, motivo pelo qual é de se impor o custeio integral do tratamento prescrito à autora, na clínica por ela indicada. LIMITE DE SESSÕES: Quanto a limitação do número de sessões, segundo o art. 12, I, “a”, e II, “a” e “b”, da Lei n° 9.656/98, é vedada a limitação de prazo, de valor máximo e de quantidade consultas, atendimento e internações. Ademais, as terapias necessárias para o tratamento de transtornos psíquicos são contínuas e de longa duração, de modo que a limitação em número de sessões acabaria por prejudicar o próprio tratamento médico recomendado à paciente. Nesse sentido, segue o julgado: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica. (...). 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ. 16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.” – GRIFEI (STJ - REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021) Logo, entendo que tal restrição significa provocar a interrupção do próprio tratamento, desprezando a prescrição médica, acabando por comprometer a saúde da usuária, o que contraria não só os princípios consumeristas, mas também os de atenção integral na Saúde Complementar. Diante do exposto, considerando a expressa indicação médica para a realização do tratamento multidisciplinar, a ausência de comprovação de aptidão da rede credenciada e o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, julgo procedente o pedido de obrigação de fazer, para confirmar a tutela de urgência deferida e determinar que a requerida custeie, integralmente, o tratamento multidisciplinar prescrito à autora, na Clínica QE+, conforme indicação médica. DANOS MORAIS A autora pleiteia indenização por danos morais, alegando que a negativa indevida de cobertura do tratamento prescrito lhe causou angústia, sofrimento e aflição, violando seus direitos da personalidade. A demandada, por sua vez, sustenta a inexistência de dano moral, alegando que agiu no exercício regular de direito ao negar o custeio do tratamento, por não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Pois bem. O dano moral, segundo a doutrina e a jurisprudência pátrias, configura-se pela violação aos direitos da personalidade, causando dor, sofrimento, humilhação ou constrangimento que extrapolem a esfera do mero aborrecimento. No caso em análise, a negativa indevida de cobertura do tratamento prescrito pela médica assistente, em um momento de fragilidade da autora, que se encontrava em sofrimento psíquico, extrapolou o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável. Diante do exposto, considerando a conduta ilícita da demandada, a qual violou os direitos da personalidade da autora, causando-lhe angústia e sofrimento, julgo procedente o pedido de indenização por danos morais. A fixação do valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em consideração a gravidade da conduta, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da medida. No caso em tela, considerando a gravidade da conduta da demandada, a qual negou cobertura de tratamento essencial à saúde da autora, em um momento de fragilidade, bem como a sua capacidade econômica, fixo o valor da indenização por danos morais em R$ 10.000,00. DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para: · Confirmar a tutela de urgência deferida, determinando que a requerida custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à autora, na Clínica QE+, conforme indicação médica; · Condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pela tabela encoge, a partir da data desta sentença, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação. · Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. 1) Se apresentado recurso de apelação, nos termos do art. 1.010 do CPC, determino as seguintes providências: 2) Intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (§ 1º). Se revel, por publicação no DJe. 3) Se com as contrarrazões for apresentadas as questões preliminares na forma do § 1º, do art. 1009, intime-se o apelante para responder em 15 (quinze) dias. 4) Se for apresentada apelação adesiva, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias (§ 2º). 5) Após cumpridas as formalidades previstas acima, remetam-se os autos ao tribunal, independentemente de juízo de admissibilidade (§ 3º). 6) Após o trânsito em julgado e não havendo pendências arquive-se. P.R.I. Recife, datado e assinado eletronicamente." RECIFE, 10 de outubro de 2024. LORENA SILVA SANTOS Diretoria Cível do 1º Grau

11/10/2024, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Fechamento manual de prazo(s) de expediente(s) concluído

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Juntada de Petição de outros documentos

Juntada de Petição de petição (outras)

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/07/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 08/07/2025.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Juntada de Petição de petição (outras)

Decorrido prazo de PEDRO VICTOR KAPREPRE CAMPOS em 16/06/2025 23:59.

Decorrido prazo de Antonio de Moraes Dourado Neto em 16/06/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 26/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/05/2025

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