Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: LUCYANNA ACCIOLY BEZERRA APELADO(A): CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL INTEIRO TEOR Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO Relatório: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0030461-54.2019.8.17.2001
APELANTE: LUCYANNA ACCIOLY BEZERRA
APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL RELATOR: DES. ALBERTO NOGUEIRA VIRGÍNIO JUIZ PROLATOR: DR. SYLVIO PAZ GALDINO DE LIMA RELATÓRIO
APELANTE: LUCYANNA ACCIOLY BEZERRA
APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL RELATOR: DES. ALBERTO NOGUEIRA VIRGÍNIO JUIZ PROLATOR: DR. SYLVIO PAZ GALDINO DE LIMA VOTO DO DES. RELATOR Da análise acurada dos autos, verifica-se que a controvérsia da ação primitiva cinge-se na obrigatoriedade, ou não, da operadora de saúde demandada de cobertura contratual dos custos de internação da parte autora em clínica de tratamento psiquiátrico não credenciada. Antes de tudo, cumpre ressaltar que, de acordo com o enunciado da Súmula n° 608 do Colendo STJ, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, reforçando a posição de vulnerabilidade do consumidor, que muitas vezes não detém o conhecimento técnico necessário para discutir a cobertura contratual. Diante disso, qualquer condição que inviabilize ou restrinja indevidamente a prestação de serviços contratados deve ser analisada à luz dos princípios consumeristas. Por outro lado, há de ser considerado que as operadoras de planos de saúde possuem, regra geral, suas próprias redes credenciadas, compreendendo estabelecimentos e profissionais de saúde, com os quais estabelecem previamente uma remuneração diferenciada para cada serviço. Desse modo, cabe ao usuário do plano escolher livremente, dentro da rede credenciada, o estabelecimento e o profissional que lhe prestarão atendimento, não podendo, sem justificativa, impor o custeio dos honorários dos profissionais contratados estranhos aos quadros conveniados, sob pena de quebrar a isonomia em relação aos demais participantes e inviabilizar a manutenção dos planos de saúde. Excetuando apenas os casos de urgência e emergência, e desde que o atendimento regular seja impossível. Melhor dizendo, a obrigação de custear integralmente o tratamento em local escolhido a critério exclusivo do paciente surge somente quando não há na rede credenciada estabelecimento apto a prestar serviço similar. Ou seja, a regra geral é da não obrigatoriedade da seguradora de custear o tratamento dos segurados em estabelecimento não credenciado, somente em casos excepcionais, como no caso de não haver prestador credenciado disponível na região do domicílio do segurado, é que a operadora de saúde terá a obrigação de arcar com os custos do tratamento requestado. Nesse sentido é a jurisprudência do Colendo STJ, consoante se extrai dos seus julgados, in verbis: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. COBERTURA CONTRATUAL DE DESPESAS NO EXTERIOR. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é exigível em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. [...] (AgInt nos EDcl no AREsp 1428548/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019) No caso dos autos, verifica-se que a operadora demandada possui estabelecimentos a ele credenciados capacitados para realizar o tratamento da parte autora, sendo indicado a Clínica Caps - Centro de Atenção Psicossocial Casa Forte S/C e o Centro Especializado em Neuromodulação Ltda-ME, consoante declaração prestada pela Unimed Recife no ID. 16644362. Assim, no caso de o beneficiário opte por realizar seu tratamento em clínica não credenciada, caberá à operadora de saúde apenas o reembolso nos limites dos valores pagos para custeio do mesmo tratamento em clínica credenciada. Por sua vez, no que tange ao dano moral, sabe-se que para haver compensação pelos sofrimentos amargados é preciso mais que o mero incômodo, constrangimento ou frustração, faz-se mister a caracterização de um aborrecimento extremamente significativo, que atinja pelo menos um dos direitos da personalidade da vítima, como, por exemplo, o direito à integridade psíquica, moral e física. No caso em apreço, não se verifica a ocorrência do abalo emocional especificamente considerado, mesmo porque a situação de não credenciamento da clínica escolhida pela parte autora era conhecida, ressaltando-se, inclusive, a inexistência de má-fé por parte da operadora de saúde ré, mas apenas ponto de vista sobre determinado tema contratual relativo a prestação do serviço ofertado. Em face de todo o exposto, DOU PROVIMENTO EM PARTE ao presente recurso, tão somente para determinar que a operadora de saúde ré arque como os custos (ou reembolso) nos limites dos valores pagos para custeio do mesmo tratamento em clínica credenciada. Por fim, em face da sucumbência recíproca, condenando cada parte na fração de 50% (cinquenta por cento) relativamente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa. É como voto. Recife, data registrada no sistema. Alberto Nogueira Virgínio Desembargador Relator 02 Demais votos: Ementa: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0030461-54.2019.8.17.2001
APELANTE: LUCYANNA ACCIOLY BEZERRA
APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL RELATOR: DES. ALBERTO NOGUEIRA VIRGÍNIO JUIZ PROLATOR: DR. SYLVIO PAZ GALDINO DE LIMA EMENTA – APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DE TRATAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. I. Caso em exame Ação que discute a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada, por escolha do beneficiário. A sentença de primeiro grau negou a cobertura integral. II. Questão em discussão 2. A controvérsia reside em saber se a operadora de saúde é obrigada a cobrir integralmente os custos do tratamento em clínica não credenciada ou se deve limitar-se ao reembolso nos valores correspondentes ao tratamento em clínica credenciada. III. Razões de decidir 3. A operadora de saúde não é obrigada a custear tratamento em estabelecimento não credenciado, exceto em casos excepcionais, como situações de urgência, emergência ou inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento necessário. 4. No caso em tela, foi comprovada a existência de clínicas credenciadas capazes de realizar o tratamento pleiteado pela autora. 5. O reembolso deve se limitar aos valores pagos para custeio de tratamento em estabelecimento credenciado, conforme jurisprudência do STJ. 6. Não há dano moral a ser indenizado, pois a escolha por clínica não credenciada foi feita pela parte autora, sem má-fé da operadora. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso provido em parte. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada, salvo em situações excepcionais. Nos demais casos, cabe o reembolso limitado aos valores pagos em clínica credenciada." Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor (CDC), Súmula nº 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1428548/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/09/2019. ACÓRDÃO
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 2ª Câmara Cível - Recife, S/N, 3º andar, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:( ) Processo nº 0030461-54.2019.8.17.2001
Trata-se de recurso de apelação interposto por Lucyanna Accioly Bezerra, contra a sentença proferida pelo(a) MM. Juiz(a) de Direito da Seção B da 5ª Vara Cível da Capital/PE (ID. 16644450), que, nos autos da Ação Ordinária com Pedido de Tutela de Urgência, distribuída sob o NPU nº 0030461-54.2019.8.17.2001, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a parte autora no pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, suspenso em razão da gratuidade deferida. Nas razões de recurso (ID. 16644453), a apelante alega, em breve síntese, ser portadora de transtorno de depressão grave (CID10 – F32.2), com necessidade urgente de tratamento ambulatorial denominado "Personal Care" e de sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), realizado na Clínica Viva Melhor, fora da rede credenciada da ré. Acrescenta que necessitava iniciar imediatamente o tratamento, devido à urgência de sua condição médica e à demora da operadora em fornecer uma resposta. Alega que, diante da urgência, não pôde esperar a indicação de uma clínica credenciada, defendendo o dever da ré de arcar com os custos do tratamento realizado. Requereu a reforma integral da sentença para que seja determinado o custeio integral do tratamento fora da rede ou, subsidiariamente, que o valor a ser custeado fosse limitado aos mesmos valores das clínicas credenciadas, além do pagamento de indenização por danos morais. Em contrarrazões (ID. 16644455), a empresa ré, Central Nacional Unimed, argumenta que não houve negativa de atendimento à apelante e que foram oferecidas clínicas aptas e credenciadas para o tratamento prescrito. Reafirmou que a escolha da clínica fora da rede foi opção da própria apelante, não havendo urgência que justificasse o tratamento fora da rede. Pugna pela manutenção integral da sentença de improcedência. É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento. Recife, data registrada no sistema. Alberto Nogueira Virgínio Desembargador Relator 02 Voto vencedor: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0030461-54.2019.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível nº 0030461-54.2019.8.17.2001, em que são partes as acima nominadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Tribunal, à unanimidade, em dar provimento em parte ao recurso, na conformidade do voto do Desembargador Relator e do termo de julgamento que integram o presente aresto. Recife, data registrada no sistema. Alberto Nogueira Virgínio Desembargador Relator 02 Proclamação da decisão: À unanimidade de votos, deu-se parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatoria Magistrados: [ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, HAROLDO CARNEIRO LEAO SOBRINHO, RUY TREZENA PATU JÚNIOR] RECIFE, 9 de outubro de 2024 Magistrado