Procedimento Comum Cível 0025430-48.2022.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0025430-48.2022.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 21ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 183039397, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA LENIRA ANTONIA DO AMARAL, qualificada no autos, ajuizou a presente Ação Ordinária em face da CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, com o fito de obter autorização para cirurgia. Alega a Autora, em resumo, que é beneficiária do plano Demandado, o qual é integralmente custeado pela instituição financeira intermediária; que é totalmente edêntula e passou a sentir dificuldades pela simples realização de movimentos bucais, circunstâncias responsáveis por ocasionar uma redução de mobilidade da estrutura mandibular e, consequentemente, estorvos para a realização de funções básicas de mastigação; que buscou atendimento especializado com a Dra. Manuela Bezerra (CRO/PE n° 8136), profissional que, após a análise e realização de exame de apoio ao diagnóstico, identificou a presença de “perda de dentição posterior em maxila bilateral – CID 10 K08.1 ”e “atrofia dos rebordos alveolares - CID10 K08.2”, condição que consiste na perda acentuada de massa óssea da região bucal, alterando sua altura e espessura; que a degeneração óssea progrediu de forma a atingir o “rebordo alveolar”, provocando defeito ósseo tanto em altura como espessura, dificuldades na mastigação e úlceras de pressão em mucosa do palato; que a referida intervenção cirúrgica, de acordo com a especialista, deve necessariamente ser realizada em ambiente hospitalar, em face da complexidade técnica e do perfil psicológico da paciente, o qual impõe a utilização de um ambiente cirúrgico adequado; que, apesar das circunstâncias emergenciais inerentes ao quadro clínico da paciente, a operadora negou a cobertura sob a justificativa dos procedimentos serem de natureza odontológica, portanto, excluídos do plano; que, embora o procedimento seja realizado por cirurgião-dentista, a Resolução Normativa n° 465/2021 da ANS, diploma responsável pela atualização do rol de procedimentos mínimos obrigatórios estabelecidos pela Agência, tornou obrigatória a cobertura de todos os custos envolvidos com procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados nos Anexos da Resolução; que buscou solucionar a controvérsia administrativamente, contudo, não obtendo êxito. Por estas razões, pede a antecipação da tutela para que seja a Ré compelida a autorizar e arcar com todos os custos necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos, qual seja, Reconstrução Parcial da Maxila com Enxerto Ósseo; e Osteotomias Alvéolo-Palatinas, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em hospital credenciado (Hospital Boa Viagem), de acordo com o “Laudo Cirúrgico”, exarado por Dra. Manuela Bezerra (CRO/PE n° 8136) – profissional que irá realizar o procedimento, ainda que não credenciada, enquanto que os honorários deverão estar limitados à tabela própria da Cassi, sob pena de multa diária. No mérito, pugna pela confirmação da tutela antecipada e condenação da parte Ré em danos morais. Em decisão de Id 101029916 foi concedida a antecipação da tutela, determinando à Demandada que autorizasse e arcasse com todos os custos necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor da Demandante, qual seja, Reconstrução Parcial da Maxila com Enxerto Ósseo; e Osteotomias Alvéolo-Palatinas, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em hospital credenciado (Hospital Boa Viagem), de acordo com o “Laudo Cirúrgico”, exarado por Dra. Manuela Bezerra (CRO/PE n° 8136) – com os honorários médico limitados à tabela própria da Cassi. A parte Ré apresentou contestação à id 103307886 aduzindo, em síntese, que os laudos médicos acostados pela autora comprova que se trata de tratamento odontológico, o qual não possui cobertura pelo plano contratado. Afirma que a cirurgia não é pertinente, agindo a Cia em total consonância com as condições gerais da apólice e com o ordenamento jurídico pátrio, além das provas técnicas, motivo pelo qual requer a total improcedência do feito diante da ausência de respaldo legal. Réplica à Id 109815503. Intimadas, As partes não manifestaram interesse em produção de outras provas além dos documentos anexados aos autos. Em 25.11.2022 os autos vieram conclusos. Em 05.02.2024, assumi o exercício da Jurisdição desta 21ª Vara Cível. É o relatório. Decido. O presente feito seguiu seus trâmites legais previstos nos arts. 319 e ss do CPC e, a seu turno, encontra-se em ordem, nada havendo para ser regularizado, uma vez que se encontram presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, sendo a hipótese, inclusive, de julgamento antecipado do pedido (CPC, art. 355, n. I), considerando o desinteresse das partes na produção de outros meios de prova. DO MÉRITO O negócio jurídico firmado entre os litigantes rege-se à luz dos principiológicos textos previstos na Lei 10.406/02, sendo certo que a natureza de autogestão da Ré não permite a incidência das regras do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que a operadora não atua no mercado de consumo e, como tal, não se enquadra no conceito de fornecedor. Conforme relatado, pretende a parte Autora, em síntese, que o plano Réu seja compelido a autorizar a cobertura securitária e o integral custeio da Cirurgia bucomaxilofacial, autorizando os procedimentos solicitados pela Dra. Manuela Bezerra, cirurgiã da confiança da autora, com o fornecimento integral dos materiais e equipamentos listados pelo referido profissional. Por outro lado, a parte Ré, alega que o procedimento é exclusivamente odontológico, o que exclui a operadora da obrigação de autorizar o procedimento. Salienta, ademais, que o tratamento, objeto da lide, não está coberto pelo Rol Obrigatório da ANS. Todavia, impõe-se a cobertura do tratamento pela Requerida em razão do que dispõe a Resolução Normativa 465/2021 da ANS em seu art. 19, incisos VIII e IX, no sentido da obrigatoriedade da cobertura pelo plano quando se tratar de cirurgias odontológicas e buco-maxilo-faciais, quando necessitem de ambiente hospitalar: “Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; (...) Ou seja, em que pese tratar-se de procedimento odontológico, há obrigatoriedade da cobertura, ante a previsão na RN 465/2021, conforme acima já esposado. Outrossim, os procedimentos cirúrgicos apontados na inicial encontram-se previstos no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Verifica-se que o laudo médico, acostado pela requerente, atesta fundamentadamente a necessidade da realização do procedimento cirúrgico. Logo, constatando que a demandada não questiona a necessidade do tratamento, mas apenas a pertinência da cobertura, reputo suficiente o conjunto probatório reunido para o efeito da conclusão da imprescindibilidade da cirurgia, na forma como requerida, até porque não cabe ao plano de saúde definir o tratamento adequado ao enfermo, mas sim ao profissional especialista. A negativa de cobertura ao procedimento comprovadamente recomendado, bem como aos materiais solicitados pelo cirrurgião bucomaxilofacial é inadmissível e a imposição de qualquer obstáculo à sua concretização viola a função social do contrato. Dessa forma, a limitação imposta pela Operadora de Saúde tem natureza abusiva e fere frontalmente a boa-fé objetiva, que deve reger os contratos de forma geral. Da mesma forma, não cabe à demandada vedar os materiais, solicitados pelo cirurgião dentista, diante da obrigação de cobertura da cirurgia em espeque, conforme Anexo I do rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS. Neste sentido: PLANO DE SAÚDE - Ação de Obrigação de Fazer - Negativa de custeio dos materiais necessários para realização de cirurgia - Sentença de procedência, para determinar que a ré autorize e custeie integralmente a cirurgia e os materiais necessários ao procedimento - Inconformismo - Tratamento e equipamentos necessários para a realização de cirurgia buco-maxilo-facial, que são definidos pelo médico que atendia o autor - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Negativa de cobertura do plano que ofende o direito à vida - Recurso desprovido". (TJSP, Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 20/10/2015; Data de registro: 21/10/2015) Apelação - Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Procedência para condenar a ré a custear a cirurgia buco-maxilo-facial do autor, incluindo todos os materiais prescritos pelo médico - Recusa da operadora de saúde em custear os materiais prescritos pelo especialista e condicionando o procedimento à realização de perícia prévia - Aplicação do CDC ao contratos de plano de saúde - Súmula 469 do STJ - Abusividade da recusa caracterizada - Procedimentos indicados por profissional habilitado não podem sofrer limitações - (Resolução nº 1.401/93, art. 1º do Conselho Federal de Medicina, art. 35-F, da lei n. 9.656/98 e art. 5º da Constituição Federal)- Ademais, perícia foi realizada e, se de um lado, o autor trouxe relatório médico e justificativa tanto em relação ao procedimento quanto da indicação dos materiais, de outro lado, a recusa de cobertura da ré não foi fundamentada nem assinada por profissional da área da saúde - Cobertura devida - Precedentes desta Câmara - Honorários arbitrados de acordo com casos análogos que devem ser mantidos - Sentença mantida - Recursos improvidos". (TJSP, Relator (a): Silvério da Silva; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 20/10/2015; Data de registro: 20/10/2015) Muito embora a suplicada se valha em sua defesa da cláusula contratual, relativa à exclusão da cobertura para procedimentos não listados no rol da ANS, alegando, ainda, a taxatividade do referido rol, verifico que o procedimento cirúrgico solicitado encontra-se inserido em dito elenco, não se sustentando a negativa da demandada do custeio de todos os materiais imprescindíveis à concretização do ato cirúrgico. Conforme consta do conjunto probatório reunido nos autos, patente a necessidade de realização da cirurgia em ambiente hospitalar, bem como o emprego dos materiais solicitados pela cirurgiã assistente, especialista habilitada e capaz de definir as demandas do quadro clinico para o efeito do restabelecimento da saúde do paciente. Dessa forma, merece respaldo o pedido autoral, contudo, quanto ao pagamento dos honorários da cirurgiã-dentista, por esta não ser credenciada e por possuir o plano demandado profissional credenciado, devem os honorários ser limitados à tabela do plano de saúde, conforme consta da decisão que antecipou os efeitos da tutela à id 101029916. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO No que tange ao pedido de indenização por danos morais, carece de amparo legal, eis que a autora não comprovou diante das circunstâncias do presente caso, que houve dano à sua imagem, honra ou sofrimento de natureza extrapatrimonial, dado que a negativa do plano foi lastreada nas cláusulas contratuais então vigentes. Ademais, o fato de o Demandado indeferir determinada cobertura que não estava expressa na modalidade do plano contratado, não gera por si só dano moral ao segurado, eis que não comprovado que agiu de má fé, mas sim adotando uma interpretação possível das cláusula contratuais naquele momento. Ressalte-se que a obrigação de cobertura somente ficou definida por ocasião do deferimento da tutela de urgência, pois antes disso, o encaminhamento do caso dado pelo Réu era uma interpretação possível, dada as qualidades do contrato entre as partes. Nesse mesmo sentido é a jurisprudência do C. STJ: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL INEXISTENTE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INEXISTÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2. No caso, o Tribunal de origem concluiu que, apesar de ser devida a cobertura postulada na exordial, não se configuraram, diante das circunstâncias específicas do caso, os alegados danos morais, pois, além de inexistir consequência séria decorrente do ato da operadora do plano de saúde, sequer seria possível apontar ato ilícito da empresa, apenas mero desentendimento contratual. 3. A modificação do entendimento consignado no acórdão recorrido, no presente caso, demandaria o revolvimento fático-probatório. Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.930.638/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 21/6/2021, DJe de 25/6/2021.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489, § 1°, IV, E 1.022, II, DO NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. VERIFICAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. DESCABIMENTO. SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Inexistente omissão, contradição ou obscuridade, vícios elencados no art. 1.022 do NCPC, forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostentava caráter nitidamente infringente, visando rediscutir matéria que já havia sido analisada pelo acórdão vergastado. 3. Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base em dúvida razoável. 4. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelo Tribunal estadual sobre a falta de demonstração da ocorrência de abalo moral passível de indenização demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inviável em recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula nº 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.970.072/SE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/4/2022, DJe de 19/4/2022.) Nesse contexto, considerando que a negativa de cobertura da Ré foi fundada em interpretação razoável das cláusulas contratuais, não comprovado pela Autora fatos graves ou sequelas decorrentes dessa negativa, não resta configurado nos autos o alegado dano moral indenizável. DISPOSITIVO À vista do exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, ratifico a decisão de antecipação da tutela deferida no início do processo e, no mérito, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a postulação formulada pela Autora LENIRA ANTONIA DO AMARAL em face da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI e, em consequência: I) CONDENO a parte Ré CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI a CUSTEAR a realização da Cirurgia Bucomaxilofacial de Reconstrução Parcial da Maxila com Enxerto Ósseo; e Osteotomias Alvéolo-Palatinas, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em hospital credenciado (Hospital Boa Viagem), de acordo com o “Laudo Cirúrgico”, exarado por Dra. Manuela Bezerra (CRO/PE n° 8136) – profissional que irá realizar o procedimento, com os honorários médicos limitados à tabela própria da Cassi, ficando indeferido o pedido de dano moral. II) CONDENO a parte Ré CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% sobre o valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com baixa, observadas as cautelas legais e de estilo. Apresentado recurso de apelação, Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 21ª Vara Cível da Capital Processo nº 0025430-48.2022.8.17.2001 AUTOR(A): LENIRA ANTONIA DO AMARAL intime-se a parte recorrida para se manifestar no prazo legal e após, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao e. TJPE para processamento e julgamento. Recife, 08 de outubro de 2024 Juiz de Direito " RECIFE, 16 de outubro de 2024. TARCISIO BATISTA DA SILVA JUNIOR Diretoria Cível do 1º Grau

17/10/2024, 00:00

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Advogados / Representantes(7)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de LENIRA ANTONIA DO AMARAL em 14/07/2025 23:59.

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 12/06/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/06/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 16/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/05/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 16/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/05/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

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