Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 5ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 186068718, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 5ª Vara Cível da Capital Processo nº 0137611-55.2023.8.17.2001 AUTOR(A): M. B. A. REPRESENTANTE: GABRIELA ALBUQUERQUE BEZERRA, GABRIEL AMORIM BENTO
Vistos, etc..., M. B. A., menor impúbere, representado por seus genitores, GABRIELA ALBURQUERQUE BEZERRA e GABRIEL AMORIM BENTO, devidamente qualificados nos autos do processo em epígrafe, por meio de advogado legalmente habilitado, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., igualmente identificada. Narra a demandante, em breve resumo, que é menor, atualmente com 02 (dois) anos e 11 (onze) meses de idade, beneficiária do plano de saúde operado pela Ré desde 18/05/2021, carteira nº 3010J192309010, estando adimplente com as mensalidades devidas e sem carências a cumprir. Informa ser portadora de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, hipotonia, má formação do sistema nervoso central (CID 10 Q07) fácies sindrômicas, baixa visão (alta miopia), nistagmo, microcefalia (CID 10 Q02), epilepsia (CID10 G40.2), necessitando, com urgência, de tratamento por equipe multiprofissional, conforme solicitação contida no laudo médico de Id 149722211, de forma regular e por tempo indeterminado, porém, apesar de estar cumprindo com a sua parte na avença, a suplicada recusa-se a autorizar integralmente seu tratamento, oferecendo apenas parte dele, com profissional sem a capacitação adequada e em carga horária inferior. Afirma que a atitude da ré é abusiva e atenta contra as normas do Ministério da Saúde e da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e contra os seus direitos de consumidora. Ante o relatado, pugna pela concessão de tutela de urgência com o fito de determinar à demandada que autorize o custeio do seu tratamento na forma prescrita pela médica neurologista pediátrica que lhe assiste e sua condenação nos danos morais suportados. A exordial veio acompanhada de documentos. No despacho de Id. 149884210, este Juízo concedeu o benefício da justiça gratuita à parte autora e solicitou informações à Ré, a qual se manifestou por meio da petição de Id. 152056216. A antecipação dos efeitos da tutela foi deferida na decisão de Id nº 155003174. Devidamente citada, a ré apresentou sua peça de defesa aduzindo, preliminarmente, a inexistência de negativa e, no mérito, alega que existe profissional apto a ministrar o tratamento na rede credenciada. A peça de defesa também veio acompanhada de documentos. Instada a se manifestar, a parte autora apresentou réplica. Mesmo devidamente intimadas, as partes não pugnaram pela produção de novas provas. Volveram-me os conclusos para julgamento. RELATADO. DECIDO. Inicialmente é de se frisar que, na hipótese, a produção de outros meios de prova se afigura desnecessária, isto porque os fatos narrados e os documentos colacionados pelas partes emergem suficientes para ensejar o pleno exame das questões postas, circunstância que, a teor do disposto no artigo 355, inciso I, do Novo Estatuto de Ritos, autoriza o julgamento antecipado da lide. Feitas tais considerações, passa-se a análise do mérito propriamente dito: Como é cediço, com o advento da Lei nº 8.078/90 (CDC, Código de Defesa do Consumidor), surgiram novos conceitos, dentre eles o de relação de consumo, que é formada, de um lado, pelo consumidor, de outro, pelo fornecedor, e que possui, como objeto, uma prestação de serviço ou entrega de um produto. Sem maiores dificuldades, conclui-se pela aplicabilidade à espécie das normas do referido diploma legislativo. Nesse passo, vislumbro in casu a incidência específica da regra esculpida no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece a inversão do ônus da prova em favor do consumidor. Com efeito, a exceção ao ônus probatório, ali disciplinada, incide diante de duas hipóteses: (a) quando a alegação for verossímil; ou (b) quando o consumidor demonstrar-se hipossuficiente. Entende-se por “alegação verossímil” a presunção da veracidade de um fato abstraída pelo magistrado a partir de outro fato provado, em razão das regras ordinárias de experiência. Hipossuficiente, por sua vez, é a condição daquele que numa relação de consumo se encontra em posição de inferioridade em face do fornecedor, seja porque não dispõe de recursos econômicos, seja porque não detém o controle dos mecanismos de produção dos bens ou serviços. Na hipótese dos autos, enxergo caracterizadas ambas as situações contempladas na lei, de forma a autorizar a alegada inversão do onus probandi. Firmada a distribuição do ônus da prova no presente caso, não se pode olvidar que à requerida competia demonstrar a inexistência de vício na negativa do tratamento prescrito, ônus do qual não se desincumbiu. Adentrando no mérito propriamente dito, vê-se que a parte autora intenciona o deferimento do tratamento sonegado, com o apoio de equipe multidisciplinar, como meio necessário ao bom êxito da enfermidade, bem como o ressarcimento pelos danos morais suportados, em virtude da negativa de cobertura do tratamento prescrito. Diante dos fatos narrados, assim como das provas produzidas, tenho que razão assiste ao requerente no que se refere aos seus pedidos. Vejamos. É incontroverso que a demandante apresenta a enfermidade descrita na exordial, necessitando, por consequência, do tratamento requerido, com a utilização dos métodos prescritos por seu médico, com vistas a maximizar as possibilidades de êxito, tudo em absoluta consonância com os laudos médicos apresentados. Por seu turno, a ré afirma, em sua contestação, que o tratamento sonegado pode ocorrer em estabelecimento credenciado. Primeiramente é importante frisarmos que a empresa prestadora de serviços de assistência médica e hospitalar não pode interferir na indicação de tratamento feita pelo profissional de saúde, tendo em vista que o médico, ao acompanhar o paciente, estando a par de seu diagnóstico e condições, é o mais apto a eleger o tratamento de melhor adequação ao restabelecimento por completo de sua saúde. Nesse sentido, trago o precedente abaixo: PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de tratamento de membrana neovascular subretiniana no olho esquerdo com aplicação de injeção vítrea de "Lucentis", bem como exames. Pleito cumulado com indenização por danos materiais. Procedência decretada. Abusividade reconhecida. Alegação da ré de que o tratamento não está previsto no contrato e não consta do rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico. Contrato, ademais, que não exclui tratamento da doença suportada pelo paciente. Submissão do ajuste às normas do CDC. Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor. Dever da ré de cobrir as despesas decorrentes do tratamento oftalmológico indicado ao autor, bem como reembolsar os valores já pagos e devidamente comprovados nos autos. Recurso desprovido (TJSP, APL 00120827920138260011, 9ª Câmara de Direito Privado, Relator Galdino Toledo Júnior, julgado em 27/01/2015). É ilegítima e abusiva a recusa do plano de saúde em custear o tratamento da forma como foi prescrito para o demandante, pois expressamente solicitado pelo médico que o acompanha, com o fito de minimizar os efeitos da doença, em razão do necessário diagnóstico da doença. Aqui é importante frisarmos que o tratamento deve ser prestado por profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico. Acrescente-se que a própria ANS, recentemente, manifestou-se acerca dessas questões, nos seguintes termos: Resolução Normativa ANS nº 539/2022: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. A ANS ainda editou o Comunicado 95/2022, nos seguintes termos: A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Aqui, deve-se observar, especialmente, os princípios da dignidade da pessoa humana, não podendo a seguradora se recusar a autorizar os tratamentos necessitados pelo paciente, quando a sua ausência importar sequelas irreversíveis ao enfermo. Acrescente-se que para além dos argumentos acima elencados, faz-se imprescindível a citação do IAC 0018952-81.2019.8.17.9000, que aqui aplica-se por analogia. Citado julgado fixou a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de oferecer cobertura de atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente no caso de beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (Tese 1.0). Esclareceu ainda, na tese 1.2, que no caso de indisponibilidade ou inaptidão da rede credenciada para oferecer o atendimento, caberia o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular e que, conforme a tese 1.3, o reembolso será integral quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada. A hipótese de reembolso nos termos do contrato se dá somente nos casos em que, mesmo havendo prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário opte por realizar o tratamento na rede particular, o que não é o presente caso, como já discutido. Por fim, ainda em absoluta consonância com o acima exposto, está o Enunciado 99, incluído na III Jornada de Direito da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, que assim dispõe: Enunciado 99 - O tratamento multiprofissional do transtorno do espectro autista é de cobertura obrigatória por parte das operadoras de saúde, as quais devem viabilizar ao beneficiário ou equipe multiprofissional credenciada pela operadora de saúde, desde que o método seja reconhecido pelos respectivos conselhos de classe dos profissionais integrantes da referida equipe multiprofissional, ou que esteja expressamente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Assim, a meu ver, é ilegítima e abusiva a recusa do plano de saúde em custear o tratamento da forma como foi prescrito para a demandante, pois expressamente solicitado pelo médico que o acompanha. Dessa forma, por todo o embasamento aqui feito, entendo abusiva e ilícita a recusa da ré, que deveria ter orientado sua conduta para a cobertura do tratamento pretendido pela paciente, ora demandante, pelo que mantenho em todos os seus temos a antecipação já deferida em caráter antecedente. No tocante aos danos morais, vislumbro terem sido suportados pela demandante. A recusa injustificada/abusiva da seguradora em cobrir o tratamento de saúde necessitado pelo paciente enseja reparação a título de dano moral. A jurisprudência pátria é quase unânime neste sentido. Inclusive, o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento pacificado de que a recusa ilegítima do plano de saúde ao tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde do segurado frustra a sua justa expectativa, aumentando o grau de aflição, angústia e dor suportados pelo paciente, de modo que a reparação por danos morais se impõe. A fixação do valor indenitário, por seu turno, deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além de atentar-se para as capacidades econômicas da vítima e da parte contrária, para extensão da lesão provocada e para o caráter pedagógico-punitivo da indenização em foco, a fim de que, mediante a sua imposição, o ofensor não venha mais a praticar atos lesivos. O magistrado deve evitar o enriquecimento sem causa do lesionado e a ruína do praticante do ato ilícito. Considerando todos esses pressupostos, bem como, ainda, as circunstâncias advindas do caso concreto, fixo a quantia indenitária em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia está requerida pela própria parte autora.
Ante o exposto, e por tudo mais que nos autos consta, resolvo julgar PROCEDENTES os pedidos formulados pela demandante, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil de 2015, para, em consequência, adotar-se as seguintes providências: a) tornar definitiva as tutelas antecipatórias deferidas nos autos, nos seus exatos termos; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção pelo ENCOGE e juros de mora de 1%, ambos contados do arbitramento; c) Por fim, condenar a ré ao pagamento das custas processuais, assim como de honorários advocatícios de sucumbência ao patrono da parte adversa, no percentual de 10% sobre o valor total da condenação. Com o trânsito em julgado, certifique-se e, verificada a inércia das partes, arquivem-se os autos, com a respectiva baixa na distribuição, independente de nova distribuição. P.R.I. Recife, 21 de outubro de 2024. Sylvio Paz Galdino de Lima Juiz de Direito " RECIFE, 31 de outubro de 2024. TARCISIO BATISTA DA SILVA JUNIOR Diretoria Cível do 1º Grau