Procedimento Comum Cível 0157187-34.2023.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0157187-34.2023.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 25ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 185974762, conforme segue transcrito abaixo: SENTENÇA VALDOMIRA RODRIGUES DA SILVA GOMES ajuizou Ação Ordinária com Pedido de Tutela de Urgência em face da UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Assevera, em síntese, que é cliente da operadora de saúde ré e que, diante do desenvolvimento de quadro clínico de demência, lhe fora prescrito por seu médico assistente a utilização de técnica chamada Estimulação Magnética Transcraniana por Corrente Continua. No entanto, aduz que o tratamento fora negado pela ré, sob o argumento de que não possuiria cobertura contratual para tanto. Requer, em sede de antecipação dos efeitos da tutela, que a demandada seja compelida a autorizar e custear a imediata realização do tratamento descrito. No mérito, pede a confirmação dos termos da liminar, bem como a condenação da demandada em danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou documentos e pediu gratuidade de justiça. Gratuidade concedida. Liminar rejeitada. Agravo de instrumento interposto contra a decisão que rejeitou a liminar. Decisão liminar em agravo concedida, de modo a reformar a decisão que indeferira os efeitos da tutela, determinando que a empresa ré custeie o tratamento prescrito. Citada, a ré apresentou contestação em aduziu, no mérito, pela ausência de requisitos autorizadores da tutela; irrevisibilidade da decisão; necessidade de perícia; impossibilidade de condenação da operadora para que custeie tratamento não previsto no rol da ANS; legalidade das cláusulas contratuais aventadas; aplicação do princípio da contratualidade; e inexistência de dano moral. Réplica apresentada pela acionante, em que rebatera as razões da ré. Intimadas para informar seu interesse na dilação probatória, as partes requereram a designação de perícia médica. É o que importa relatar. Julgo. De proêmio, quanto à alegação de descumprimento da antecipação de tutela, verifico que fora outorgado prazo de 10 dias para juntada de laudo médico com prescrições, especificações da alegada abordagem terapêutica – e as qualificações necessárias aos profissionais e instituição necessárias à aplicação da abordagem – para os casos de demência. A parte autora se limitou a juntar novo laudo em que não há nenhuma menção sobre abordagem terapêutica do tratamento objeto da lide. Nesses termos, mantenho o posicionamento da decisão de Id. 171835642 no sentido de que há “preferência da rede credenciada para fornecimento do tratamento, sendo assim ambas são válidas e, sem outros argumentos, (as guias autorizativas) representam ato legítimo de cumprimento.” Do julgamento antecipado A lide comporta julgamento antecipado, a teor da regra editada no art. 355, I, do NCPC, prescindindo, pois, de dilação probatória em audiência de instrução e julgamento. Isto porque, ainda que a matéria verse sobre questões de direito e de fato, a prova documental pré-constituída é suficiente à solução do litígio. Por outro lado, há requerimento de prova pericial médica para confirmar a necessidade da terapia almejada. Não vislumbro utilidade probatória na referida análise, eis que os autos se encontram suficientemente instruídos com laudos médicos aportados pela demandante que, por sua vez, descrevem especificamente a necessidade de realização do tratamento em questão. Razão pela qual se faz totalmente despicienda a prova requerida pela autora, visto que os fatos se encontram satisfatoriamente provados pelos laudos, requisições médicas e demais documentos. Logo, por falta de necessidade e utilidade, AGRAVANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA ASSEFAZ ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341 LEANDRO DAROIT FIEL - DF029509 AGRAVADO: ROMEU SOARES DA COSTA NETO ADVOGADO: MAGNOLIA CARVALHO DI MAIO - RJ105634 CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. INJUSTA RECUSA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS Nºs. 5 E 7 DO STJ. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. SÚMULA Nº 83 DESTA CORTE. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO. DECISÃO ROMEU SOARES DA COSTA NETO (ROMEU) promoveu contra FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA- ASSEFAZ (ASSEFAZ) ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas e dano moral, visando o a autorização e custeio da continuação de seu tratamento por sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) (e-STJ, fls.2/18). Os pedidos foram julgados procedentes parcialmente para autorizar imediatamente o procedimento EMT, o ressarcimento dos valores já pagos por ROMEU e o pagamento de indenização para compensação por dano moral de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) (e-STJ, fls.137/143). Interposta apelação pela ASSEFAZ, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro negou provimento ao recurso de apelação em acórdão que recebeu a seguinte ementa: APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RECUSA PELA PARTE RÉ DE AUTORIZAR TRATAMENTO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO DA RÉ. 1. Restou suficientemente comprovada nos autos a necessidade de submissão do autor ao tratamento e a negativa de autorização por parte da ré. 2. A jurisprudência é firme no sentido de que os planos de saúde até podem limitar as doenças que serão ou não cobertas através de determinado contrato. Contudo, uma vez estabelecido que determinada enfermidade possui cobertura, não pode a seguradora, depois, pretender se escusar de fornecer todo e qualquer tratamento ou medicamento ou insumo de que necessite o paciente. Aliás, tal conduta representa forte violação ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e ao Direito à Saúde e à Vida. 3. Assim, havendo indicação dos médicos, que são profissionais habilitados para avaliação do melhor tratamento para o autor, não cabe à seguradora/ré opinar sobre critérios para se examinar a imprescindibilidade do tratamento. 4. Inegável concluir que a recusa da ré frustrou a legítima expectativa do autor de obter o tratamento adequado ao seu problema, causando-lhe aflição e sofrimento por ter violado o direito à saúde, â vida e à dignidade da pessoa humana, direitos fundamentais protegidos pela Constituição da República. 5. Quanto aos danos morais, e cediço que o quantum deve ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, de acordo com as circunstâncias do caso concreto, evitando-se que. pelo excesso, configure-se enriquecimento sem causa da vitima, como também, pela falta, a indenização seja insuficiente para servir de sucedâneo ao dano sofrido pelo autor, em vista da gravidade do mesmo e de suas condições pessoais. Considerando os transtornos sofridos, entendo que o montante fixado na sentença não merece reparos, consoante o principio da razoabilidade e das peculiaridades do caso concreto. RECURSO IMPROVIDO (e-STJ, fl.320). Os embargos de declaração foram opostos por ASSEFAZ foram rejeitados (e-STJ, fls. 428/431). Inconformada, ASSEFAZ interpôs, então, recurso especial com base no art. 105, III, a, da Constituição Federal, sustentando a ocorrência de violação dos arts. 188, 421, 422 e 480 do CC/02, sob o fundamento de que a cobertura assistencial do referido plano de saúde, salva a existência de algumas coberturas adicionais, é limitada ao rol de procedimentos médicos das resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS). Ressaltou que no caso em apreço, o tratamento requerido não se enquadrava na obrigatoriedade de cobertura, havendo inclusive expressa exclusão contratual. Afirmou que não há qualquer ato ilícito praticado pela operadora e que os atos praticados foram em exercício regular de direito, tendo agido dentro do princípio da boa-fé. Alegou ainda que a negativa do tratamento não tem o condão de ocasionar inquietação ou desequilíbrio que fuja da normalidade, a ponto de configurar danos morais. Contrarrazões de recurso especial (e-STJ, fls.391/398). Em juízo de admissibilidade, a Presidência da Seção de Direito Privado do Tribunal estadual negou seguimento ao apelo nobre sob os fundamentos de incidência das Súmulas nºs 5 e 7 do STJ (e-STJ, fls.411/414). Contra essa decisão, ASSEFAZ manejou o presente agravo em recurso especial alegando, em síntese que os requisitos para abertura do especial a esta Corte estão presentes, não sendo o caso de incidência de quaisquer óbices consignados no juízo prelibatório (e-STJ,fls.550/556). Contraminuta apresentada (e-STJ, fls.598/604). É o relatório. DECIDO. A irresignação não merece prosperar. Da inaplicabilidade do NCPC. De plano, vale pontuar que o presente agravo em recurso especial foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. (1) Da obrigatoriedade de autorização do plano de saúde ao tratamento de saúde pretendido A ASSEFAZ alegou que o tratamento requerido não se enquadrava na obrigatoriedade de cobertura, havendo inclusive expressa exclusão contratual, tendo, portando, agido no exercício regular de direito. O Tribunal a quo pronunciou-se em relação ao tema nos seguintes termos: No que diz respeito à alegação de que a Apelante não seria obrigada a autorizar procedimento não previsto no rol da ANS nem no contrato, deve ser destacado que a jurisprudência é firme no sentido de que os planos de saúde até podem limitar as doenças que serão ou não cobertas através de determinado contrato. Contudo, uma vez estabelecido que determinada enfermidade possui cobertura, não pode a seguradora, depois, pretender se escusar de fornecer todo e qualquer tratamento, medicamento ou insumo de que necessite o paciente. Aliás, tal conduta representa forte violação ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e ao Direito à Saúde e à Vida. Em outras palavras, não pode a Apelante se eximir de fornecer o tratamento indicado ao Apelado, devendo mesmo, ser mantida a sentença, no que diz respeito ao ilícito praticado pela Apelante consistente na negativa de disponibilizar o tratamento ao Apelado, que enseja o dever de indenizar. Desse modo, entendo que a magistrada a quo conferiu o correto deslinde a questão aqui deduzida, pois, como já amplamente reconhecido, as restrições de direitos devem estar expressas, legíveis, claras e em consonância com os ditames legais e demais termos contratuais. Isto porque as cláusulas contratuais que limitam ou impeçam as obrigações assumidas devem ser interpretadas em conformidade com os princípios da boa-fé e da equidade, nos termos do artigo 51 do CDC, ou seja, da forma mais favorável e de modo a não colocar em risco a própria natureza e finalidade do contrato. Assim, havendo indicação dos médicos, que são profissionais habilitados para avaliação do melhor tratamento para o autor, não cabe à seguradora/ré opinar sobre critérios para se examinar a imprescindibilidade do tratamento. Inegável concluir que a conduta da empresa ré em tal circunstância se revela, inquestionavelmente, abusiva e configura-se verdadeira afronta aos preceitos inseridos na Lei nº 8078/90. Flagrante, também, a afronta ao princípio da boa-fé objetiva, que deve nortear todas as relações jurídicas, capaz de evitar que o beneficiário seja surpreendido com a negativa de cobertura do plano de saúde em determinadas situações, mormente, em momentos como o dos autos, de evidente fragilidade. Outrossim, não há dúvida de que a recusa da ré frustrou a legítima expectativa do autor de obter o tratamento adequado ao seu problema, causando-lhe aflição e sofrimento por ter violado o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, direitos fundamentais protegidos pela Constituição da República. Neste sentido, andou bem a Magistrada sentenciante ao condenar a empresa ré ao fornecimento do tratamento, bem como ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados (e-STJ, fls. 324/325, sem destaque no original). Para rever tal entendimento e acolher as alegações da GEAP seria indispensável o reexame do conjunto-fático probatório dos autos, providência que não pode ser levada a efeito em recurso especial a teor do óbice contido na Súmula nº 7 do STJ, além do reexame de cláusulas contratuais, o que também não é possível em razão da Súmula nº 5 do STJ. (2) Danos morais Em relação a configuração por danos morais, verifica-se igualmente irretocável o acórdão recorrido, tendo em vista que não confronta com a jurisprudência desta Corte, que vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada (REsp nº 918.392/RN, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). No mesmo sentido: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DO CUSTEIO DE MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PREMISSA FÁTICA ASSENTADA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. CARACTERIZAÇÃO DE DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. ENUNCIADO N. 83 DA SÚMULA DO STJ. PRETENSÃO DE MINORAR INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. EXORBITÂNCIA NÃO CARACTERIZADA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova). Precedentes. 2. Nas hipóteses em que o valor fixado para a indenização por danos morais não se afigurar exorbitante ou irrisório, por observar o postulado da proporcionalidade, a pretensão recursal esbarra no enunciado n. 7 da Súmula do STJ. Precedentes. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp Nº 785.243/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe DE 14/12/2015) Diante disso, incide a Súmula nº 83 do STJ que se aplica aos recursos especiais interpostos com fundamento em ambas as alíneas do permissivo constitucional. Nessas condições, com fundamento no art. 1.042, § 5º do NCPC c/c art. 253 do RISTJ (com a nova redação que lhe foi dada pela emenda nº 22 de 16/03/2016, DJe 18/03/2016), CONHEÇO do agravo para CONHECER EM PARTE do recurso especial (2) e, nessa extensão, NEGAR-LHE PROVIMENTO. Advirta-se que, eventual recurso interposto contra esta decisão, será aplicada a multa (arts. 1.021, § 4º e 1.026, § 2º, do NCPC) e fixados honorários recursais (art. 85, § 11, do NCPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília (DF), 03 de março de 2017. Ministro MOURA RIBEIRO Relator (STJ - AREsp: 1052455 RJ 2017/0025800-5, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 20/03/2017) Diante disso, é abusiva a exclusão do mencionado tratamento, uma vez que foi solicitado por médico especialista como imprescindível para o restabelecimento da saúde do paciente. Assim, deve, necessariamente, ser disponibilizado e custeado pela operadora de plano de saúde tratamento médico prescrito por profissional habilitado na área. Ademais, também é o posicionamento do Egrégio STJ: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (...) A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (3ª Turma, REsp 668.216/SP, rel. min. Menezes Direito, DJ 2/4/2007). É imperioso destacar que a essência do contrato em questão é justamente a saúde do consumidor, razão pela qual não pode a seguradora abster-se de autorizar determinado serviço. Vale ressaltar, ainda, o entendimento do Tribunal de Justiça de Pernambuco: Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PREPARO. DIREITO DO CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - EMT. QUADRO DE DEPRESSÃO E RISCO IMINENTE DE SUICÍDIO. LAUDO MÉDICO. SEGURADORA DEVE ARCAR COM TRATAMENTO NOS MOLDES E QUANTIDADE DE SESSÕES REQUERIDOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PROVIMENTO PARCIAL. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.1. De conformidade com a Tabela A, da Lei nº 11.404/96, que estabelecia a forma de cálculo das Custas e Emolumentos no Estado de Pernambuco vigente no ato de interposição do presente recurso, o agravo de instrumento enquadrava-se no inciso VI da Tabela A de Custas e Emolumentos do TJPE, prevista no ato 1685/2019 de 18 de dezembro de 2019, o qual fixava o valor de R$ 159,18 (cento cinquenta e nove reais e dezoito centavos), não havendo que se falar em complementação do preparo. Preliminar rejeitada. 2. A recusa, diante da necessidade do tratamento de saúde, risco inerente ao negócio assumido pela seguradora, afronta o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo certo que fere o equilíbrio e a boa-fé contratuais, a infringir os direitos do consumidor garantidos constitucionalmente.3. A compreensão a ser dada à cobertura securitária reclamada é a de que cabe ao médico decidir qual o tratamento mais adequado ao combate da doença que acomete o segurado, não podendo a seguradora negar-se a custear procedimento avaliado como o mais apropriado pelo especialista. 4. Presente a probabilidade do direito e demonstrado o risco à saúde da parte agravada acaso não realizado o procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana, nos moldes prescritos pelo médico psiquiatra que a assiste. Manutenção da decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência.5. Agravo improvido. Decisão unânime. A C Ó R D Ã O Agravado: Bruno Maciel de Albuquerque Relator: Des. Jones Figueirêdo Alves Juiz Decisor: Abelardo Tadeu da Silva Santos Origem: Plantão Judiciário Cível. Nessa linha de raciocínio, temos que a seguradora de plano de saúde réu, ao negar a autorização para o tratamento solicitado submeteu o autor a um grande desgaste psicológico e emocional, obrigando-o a ingressar no Judiciário para ver assegurado seu direito. A angústia e aflição de não saber se seria, ou não, submetido àquele tratamento prescrito por seu médico, acarretando riscos a sua saúde, enseja reparação de ordem extrapatrimonial. Ressalte-se que o dano moral aqui sofrido pela autora é in re ipsa, ou seja, independe de comprovação, sendo presumido o dano sofrido. Não há como uma pessoa, na situação em que se encontrava o autor, não fique apreensiva, ansiosa, ainda mais quando se depara com uma negativa injusta por parte da seguradora de plano de saúde a quem confiou seu bem mais precioso. Diante da responsabilidade objetiva do prestador de serviços preconizada no atual Sistema Consumerista, estando demonstrado o dano sofrido pela autora e sua relação com a conduta da ré, ao submeter o autor à situação de inevitável desgaste emocional, procede o pedido do autor à reparação pelo dano moral sofrido. Presentes os requisitos da responsabilidade civil a ensejar o dever de indenizar, passo à análise de seu montante. Segundo orientação do STJ: “(...) na fixação da indenização por danos morais, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação, proporcionalidade ao grau de culpa, ao nível socioeconômico dos autores, e, ainda, ao porte da empresa recorrida, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (Resp 135.202-0-SP, 4ª T. rel. Min. Sálvio Figueiredo). Seguindo-se essas diretrizes, tenho que a situação é bem delicada, tendo em vista que envolveu a saúde da parte requerente. A indenização por danos morais deve ser suficiente para desencorajar a reiteração de condutas ilícitas e lesivas por parte da ré e, ao mesmo tempo, amenizar, na medida do possível, o constrangimento causado ao autor lesado. Para o atendimento dessa dúplice finalidade, no caso em exame, tenho como justo o montante de R$5.000,00 (cinco mil reais). Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido formulado na exordial, para condenar a Demandada a arcar integralmente com os custos do tratamento da parte autora, conforme laudo médico de Id. 155111082, preferencialmente em sua rede credenciada ou, em caso de a parte autora optar por permanecer com os profissionais por ela indicados, deverá a demandada arcar com o serviço por meio do devido reembolso, conforme tabela do plano de saúde demandado, devendo, para tanto, a parte demandante apresentar solicitação administrativa. Determino que a parte autora, a cada ano, a partir da data da presente sentença, apresente novo laudo médico à empresa demandada, indicando que ainda há a necessidade do tratamento indicado. E, em consequência, CONDENO a empresa demandada a pagar ao requerente a importância de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, a ser corrigido pela tabela ENCOGE, a partir desta decisão e acrescido de juros moratórios de 1,0% a.m. (um por cento ao mês), desde a citação. Em razão da sucumbência mínima, condeno a demandada no pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, o que faço com base no art. 20, § 3º, do CPC. Após o trânsito em julgado, verificada a inércia da parte interessada e nenhuma pendência relativa às custas processuais, arquivem-se os autos, independentemente de nova conclusão. Em caso de recurso de apelação, ciência à parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias úteis (art. 1.010 § 1º do CPC). Após, subam os presentes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco para apreciação do juízo de admissibilidade (art. 1.010, § 3º, CPC). Intimem-se. Recife, data da autenticação eletrônica. Maria do Carmo da Costa Soares Juíza de Direito RECIFE, 31 de outubro de 2024. ERICKSON MOURA DE QUEIROZ Diretoria Cível do 1º Grau Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 25ª Vara Cível da Capital Processo nº 0157187-34.2023.8.17.2001 AUTOR(A): VALDOMIRA RODRIGUES DA SILVA indefiro a prova. Do contrato de assistência suplementar à saúde O Superior Tribunal de Justiça editou a súmula 469 nos seguintes termos: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Nesse cenário, a relação jurídica travada, no caso em comento, entre as partes, e que constitui o substrato do objeto desta ação, possui natureza consumerista, uma vez que a parte autora é destinatária final dos serviços prestados pela empresa ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Por sua vez, o art. 51, do aludido código consumerista declara nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: “(…) XV – estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor(…).” Dito isso, pode-se afirmar que devem ser aplicados à relação jurídica travada entre o autor e a seguradora ré todos os princípios e regras consagrados pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº. 8.078/90), dentre eles: i) boa-fé objetiva; ii) o equilíbrio nas relações entre fornecedores e consumidores (art. 4º, III); iii) a proteção contra cláusulas abusivas (art. 51). A lide cinge-se em torno da legitimidade ou não da recusa da seguradora em autorizar o tratamento prescrito pelo médico. Verifico que, nos autos, consta laudo médico de Id. 155111082, onde consta que a paciente apresenta quadro de demência, apresentando “alterações em funções como atenção, memória e linguagem”. Informou, ademais, que paciente já realizou esquema farmacológico, porém não se evidencia melhora em seu quadro, motivo pelo qual fora encaminhada para o tratamento almejado. Como é cediço, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 10, ao instituir o plano referência de assistência à saúde, determina a cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Portanto, a regra é a cobertura pela operadora das doenças previstaS na Classificação Internacional de Doenças (CID), com a sua amplitude definida por normas editadas pela ANS, enquanto as exceções estão previstas nos seus incisos (I a X). In casu, a doença da autora está prevista na CID F03 – demência –, sendo o ato ora requerido decorrente da complicação da doença, ao passo que não visualizo que o procedimento pleiteado se enquadre em alguma das exceções (exclusões) do artigo citado. Ademais, entendo que é um caso de emergência/urgência, conforme o parecer médico, tendo em vista os impedimentos narrados no laudo, bem como sua evolução. Nesse aspecto, a Lei 9.656/1998 traz o conceito de urgência/emergência com a previsão de obrigatoriedade de cobertura, no art. 35-C, incisos I e II: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; A prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve cobrir o procedimento do autor pelo prazo prescrito pelo médico. Em verdade, a estimulação magnética transcraniana – EMT está vinculada ao tratamento de demência da autora e foi amplamente justificada pelo médico assistente. De outra banda, as argumentações da seguradora estão desacompanhadas de qualquer elemento hábil a comprová-las (ônus que lhe caberia nos termos do art. 373, II, do CPC/15). Com efeito, reconhecido que a doença é coberta pelo plano, encontra-se eivada de ilegalidade a negativa do procedimento correlato, pois não pode ser, de forma alguma, dissociado de todo o tratamento, notadamente em decorrência dos princípios e regramentos consagrados na lei consumerista (art. 6º, IV; 47; 51, IV, § 1º, II, do CDC). Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE - Recusa do custeio das sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMTr), necessárias ao tratamento da moléstia que acomete a segurada - Ausência de violação ao art. 1010, inc. III, CPC – Preliminar rejeitada - Alegação de inexistir cobertura contratual e não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS- Inadmissibilidade - Direito à cobertura que não pode ser suprimido - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Abusividade da cláusula excludente reconhecida –– Sentença mantida - Recurso desprovido.(TJ-SP 11112216920178260100 SP 1111221-69.2017.8.26.0100, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 09/05/2018, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/05/2018) AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.052.455 - RJ (2017/0025800-5) RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 0015214-51.2020.8.17.9000 em que figuram como Agravante Sul América Companhia de Seguro de Saúde e como Agravado Bruno Maciel de Albuquerque ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso. Tudo conforme a ementa e os votos que fazem parte da presente decisão. Recife, data da certificação digital. Des. Jones Figueirêdo AlvesRelator Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Jones Figueirêdo Alves QUARTA CÂMARA CÍVEL Agravo de Instrumento nº 0015214-51.2020.8.17.9000Agravante: Sul América Companhia de Seguro de Saúde

01/11/2024, 00:00

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Redistribuído por competência exclusiva em razão de sucessão

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Juntada de Petição de contrarrazões da apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 04/06/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/06/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de apelação

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 14/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/05/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Embargos de Declaração Não-acolhidos

Todas as movimentações(125)