Procedimento Comum Cível 0037920-68.2023.8.17.2001 - TJPE

Procedimento Comum Cível 0037920-68.2023.8.17.2001 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 2ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 187385969, conforme segue transcrito abaixo: " SENTENÇA Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 2ª Vara Cível da Capital Processo nº 0037920-68.2023.8.17.2001 AUTOR(A): EDLA CRISTINA MENDES Vistos etc. EDLA CRISTINA MENDES, devidamente qualificada, propuseram AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, também qualificada. Alega a demandante a condição de beneficiária do plano de saúde réu e em 2019 foi diagnosticada com "Carcinoma Urotelial Papilífero de baixo grau (Grau 1, OMS)", que é câncer de bexiga e assim, foi necessário realizar diversos procedimentos, tais como exames e cirurgias. Segue narrando que o réu realizou a cobertura da quimioterapia e de alguns exames necessários, mas houve a negativa de cobertura das despesas da cirurgia com instrumentação, médico cirurgião, auxiliar, etc e da fisioterapia. Assim, em dezembro de 2021 realizou a cirurgia e em janeiro de 2022 solicitou junto a ré o reembolso da quantia paga com o tratamento. Diz que a parte ré ao receber a solicitação de reembolso, a devolveu sob a justificativa de que faltava documentação para realizar o reembolso. Alega que mesmo após o envio de toda documentação a ré continuou a apresentar impedimentos e assim, não obteve êxito no recebimento dos valores. Diante disso, requereu com a presente ação o dano material referente ao reembolso do valor de R$ 200.981,55 (duzentos mil, novecentos e oitenta e um mil reais e cinquenta e cinco centavos) e danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou procuração e documentos. Devidamente citada, a ré apresentou contestação (ID 148159889), alegou, preliminarmente, falta de interesse de agir por ausência de negativa e por não exaurimento da via administrativa; impugnação ao valor da causa. No mérito, alegou a legalidade do contrato firmado entre as partes, ausência de urgência no procedimento, taxatividade do Rol da ANS, ausência de previsão de cobertura em casos não incluídos no rol da ANS, reembolso parcial em razão da utilização de médicos que não fazem parte da rede credenciada, inexistência de danos morais. Pugnou pela improcedência dos pedidos. Juntou procuração e documentos. Réplica. (ID 154722138). Em decisão de ID 170923840 foi oportunizado as partes que se manifestassem sobre a produção de provas. As partes se manifestaram informando não ter provas a produzir. Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Passo a decidir. Inicialmente, proceda a Diretoria Cível com a alteração do valor da causa no sistema PJE, devendo constar R$ 203.264,65 (duzentos e três mil, duzentos e sessenta e quatro reais e sessenta e cinco centavos), conforme informado em petição de ID 154722138 Quanto as preliminares alegadas, rejeito a preliminar de falta de interesse de agir suscitada pela ré. O interesse processual se consubstancia no binômio necessidade-utilidade do provimento jurisdicional. No caso em tela, a autora demonstrou a necessidade de intervenção judicial para obter a realização do reembolso referente aos procedimentos necessários. Sobre a impugnação ao valor da causa, verifico que a própria autora não se opôs a alegação da ré e concordou com a retificação do valor e requereu a modificação do valor da causa para R$ 203.264,65 (duzentos e três mil, duzentos e sessenta e quatro reais e sessenta e cinco centavos). Superada as questões preliminares, passo ao mérito. Tendo em vista a existência de provas suficientes para a resolução processual e a consequente desnecessidade de abertura de dilação probatória, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos dos artigos 355, I do CPC/2015. A relação contratual existente entre as partes tem por objeto a prestação de serviço de plano de saúde, do qual o demandante é o destinatário final e o demandado, o prestador do serviço por meio de contraprestação remuneratória, portanto, tal relação é submetida ao Código de Defesa do Consumidor. Este é o posicionamento do STJ, consolidado na súmula nº 608, que dispõe o seguinte: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. É fato incontroverso nos autos que a autora realizou os exames e cirurgia descritos na inicial e que não houve o reembolso dos valores pelo plano demandado. Analisando os documentos constantes nos autos, verifico que a parte autora juntou as notas fiscais dos pagamentos realizados referentes aos procedimentos que necessitava, sob a alegação de que houve negativa de cobertura por parte do plano réu, como também, foi negado o reembolso dos valores dos respectivos procedimentos. Incumbe a autora demonstrar os fatos constitutivos do seu direito, aplicando-se a regra do art. 373, I, do CPC. Observo que requer a condenação da demandada a pagar o valor de R$ 193.148,71, referente ao valor desembolsado, no entanto, embora alegue que houve negativa do plano de saúde em custear o tratamento, não demonstrou com documentos, e negativa expressa do réu. Observo que a ré apresentou nos autos fatos impeditivos ao direito pleiteado pela autora, nos moldes do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil. Isso porque, conforme salientou a ré, não houve negativa de reembolso dos procedimentos, houve uma solicitação a parte autora de que apresentasse documentos complementares, uma vez que o que foi apresentado na solicitação de reembolso, não era o suficiente. Assim, embora a parte autora informe que inicialmente houve a negativa do plano em autorizar a cirurgia, exames, equipe médica requeridos e posteriormente, foi negado o reembolso dos valores por ela despendido, não acostou as negativas de autorização, bem como, observo que, de fato, os documentos de ID´s 129846457, 129846459, 129846463, 129846475 e 129846481 não negam o reembolso, mas solicitam que a autora que apresente os documentos indicados para prosseguimento da solicitação. Por outro lado, atendo-me ao fato sob foco, verifico que a autora foi diagnosticada com câncer de bexiga alegando haver urgência na realização do tratamento. Isso porque é cediço que a demora pode causar risco de morte, ante a proliferação de células doentes. Portanto, se o contrato garante cobertura para determinada doença, deverá assegurar os procedimentos necessários para o tratamento em busca da cura. Assim, entendo que os procedimentos de saúde pleiteados pela parte autora são inerentes à natureza do contrato firmado com a demandada, o que apenas robustece seus argumentos. No entanto, a autora escolheu realizar todos os procedimentos, incluindo cirurgia e equipe médica com profissionais e hospital que não fazem parte da rede credenciada e não há comprovação nos autos de que a ré não possuía profissionais ou clínicas credenciadas especializados na situação a qual a demandante necessitava. Atente-se que a necessidade do tratamento indicado não se apresenta desarrazoada, haja vista que decorre de prescrição específica de seu médico e a não realização dele poderia ocasionar sérios danos à saúde da parte autora, no entanto, caberia a autora buscar preferencialmente por profissionais da rede credenciada, de forma que optando por profissionais e clínica/hospitais fora dos credenciados do réu, os reembolsos pleiteados devem ser realizados dentro dos limites do contrato, constantes em tabela de reembolso da demandada. Assim, quanto ao pedido de danos morais, entendo que a autora não faz jus à indenização pleiteada, uma vez que não há comprovação de negativa de solicitação dos procedimentos, como também, não houve negativa de reembolso, e sim, uma solicitação de que a autora juntasse no requerimento de reembolso documentos complementares, de forma que inexistiu negativa no tocante à cobertura dentro de sua rede credenciada, pelo que entendo pela improcedência do pedido de indenização por danos morais. Posto isso, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados pela autora e condeno a parte ré ao reembolso das despesas médicas efetuadas pela autora, devendo os reembolsos serem realizados dentro dos limites da tabela de reembolso do plano de saúde da autora. Julgo improcedente o pedido de dano moral. Em razão da sucumbência recíproca, de rigor a incidência do § 14 do art. 85 do Código de Processo Civil, de modo que condeno cada parte ao pagamento dos honorários advocatícios da parte contrária, que fixo em 20% (vinte por cento) do valor atualizado da causa. Custas e despesas processuais serão arcadas por cada parte na proporção de 50%, logo, deverá a ré ressarcir à autora 50% do valor por ela pago a título de custas. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Transitado em julgado, arquivem-se os autos, dando-se baixa na distribuição. Recife, 5 de novembro de 2024. CARLA DE VASCONCELLOS R. M. DE AQUINO Juíza de Direito " RECIFE, 12 de novembro de 2024. MARIA LUCIANA DA SILVA Diretoria Cível do 1º Grau

13/11/2024, 00:00

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Partes do Processo(18)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 06/08/2025 23:59.

Decorrido prazo de EDLA CRISTINA MENDES em 06/08/2025 23:59.

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 15/07/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/07/2025

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Embargos de Declaração Não-acolhidos

Conclusos para julgamento

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 14/04/2025 23:59.

Juntada de Petição de contrarrazões

Conclusos para despacho

Decorrido prazo de EDLA CRISTINA MENDES em 31/03/2025 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/03/2025

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 24/03/2025.

Todas as movimentações(69)