Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção B da 33ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 188016314, conforme segue transcrito abaixo: "SENTENÇA P. C. G., menor impúbere, representado por sua genitora MAÍNE SOUZA COLA GOMES, através de advogada regularmente constituída, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e pedido de tutela antecipada em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, também qualificada. Aduziu, em síntese, ser segurado da ré desde 2018 e ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo imprescindível para sua reabilitação a realização de tratamento por equipe multidisciplinar. Afirmou que a médica que o acompanha prescreveu tratamento com equipe multidisciplinar com aplicação dos métodos ABA, PECS avançado, PROMPT e Terapia de Integração Sensorial, o que fora requerido pela genitora da criança à ré, que indicou a clínica CEFOPE para realizar as intervenções. Refere que após se direcionar à clínica indicada, verificou que a mesma não possuía os profissionais habilitados, além de vasta indisponibilidade de horário e de tempo necessário para cada sessão. Diante do ocorrido, interpôs a presente ação e requereu a antecipação dos efeitos da tutela para que o seu tratamento multidisciplinar fosse integralmente custeado pela demandada com profissionais fora da rede credenciada. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela de urgência e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Pelas decisões de Id. nº 46954964 e 47444823 foi concedida a antecipação de tutela, determinando reembolso pelo valor total despendido pelo autor com o tratamento com os profissionais de saúde indicados na petição inicial. Comunicação de interposição de Agravo de Instrumento pela ré (Id. nº 47971058). Devidamente citada, a demandada apresentou contestação (Id. nº 48693770), na qual sustenta a inexistência de previsão de cobertura das terapias vindicadas, uma vez que o autor ainda se encontrava dentro do prazo de carência. Defendeu a ausência de configuração dos danos morais e pugnou pela improcedência da ação. Foi designada audiência inicial de conciliação, a qual foi realizada, mas restou sem êxito a tentativa de acordo entre as partes (Id. nº 48785430). Réplica de Id. nº 50821491. Na petição de Id. nº 50821504 a autora pugnou pela realização de uma inspeção judicial na Clínica CEFOPE. Juntada do acórdão proferido no Agravo de Instrumento interposto pela ré (Id. nº 69489182). O processo foi suspenso até o julgamento do IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000 pelo TJPE (Id. nº 60551877). O processo voltou a tramitar em razão do julgamento do IAC pelo TJPE, sendo então dado vistas dos autos ao Ministério Público. Manifestação Ministerial no Id. nº 166333881, opinando pela procedência da ação. É o Relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, visto que as provas são suficientes para a resolução da lide e mostra-se desnecessária a realização de inspeção judicial na clínica CEFOPE, como requerido pela autora, pois a ré sequer comprovou a existência de profissionais aptos e qualificados na referida clínica, embora instado a fazê-lo. Inicialmente, destaco que o contrato de plano/seguro saúde se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98. Estabelecida assim a natureza da relação, são aplicáveis os princípios estatuídos na legislação consumerista, em especial a incidência do princípio da boa-fé objetiva, bem como o reconhecimento da vulnerabilidade dos consumidores e a facilitação de sua defesa (artigo 4º, incisos I e III, e artigo 6º, inciso VIII, ambos da Lei 8.078/90). Pois bem. O contrato de plano de saúde tem como objeto o custeio de despesas médico hospitalares do segurado, quando acometido de algum mal à sua saúde, quer mediante pagamento direto dos custos pela seguradora, quer pelo posterior reembolso. Quanto à indicação do tratamento ou procedimento a ser utilizado, tal deve incumbir ao médico que realiza o acompanhamento da paciente e não à operadora de plano de saúde. Qualquer limitação atinente à realização de procedimentos necessários, prescritos por médicos, à efetivação do referido tratamento, quando expressamente indicados, significa, na realidade, exclusão daquele tratamento, configurando-se como abusiva, consoante o artigo 51, "caput", incisos I e IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não restam dúvidas que a exclusão de procedimentos, exames, terapias, tratamentos, deve ser escrita, legível, clara e definida, não se admitindo a exclusão na forma implícita, como bem dispõe o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.". Nesse diapasão, tenho que o acervo probatório constante dos autos respalda as alegações autorais no tocante a sua condição de portador de TEA e a necessidade de tratamento, pelo que entendo deve ser acolhido o pedido formulado na peça de ingresso quanto à cobertura do tratamento pleiteado. Ora, estando a patologia coberta pelo contrato, deverá a parte ré garantir que o serviço prestado seja apto a tratar especificamente a patologia do autor, isto é, promover as terapias específicas prescritas pelo médico assistente. É cediço que a pessoa no espectro autista, para seu bom desenvolvimento e integração social, deve ser atendida por especialista com qualificação e experiência direcionadas às necessidades especiais do paciente. Tal direito, inclusive, foi reconhecido através da Lei nº 12.764/2012, a qual institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, e determina: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; (...) Ressalto, por oportuno, que não se mostra razoável a recusa ou limitação de atendimento baseada, exclusivamente, em cláusula limitativa da cobertura pleiteada, mormente quando se trata de tratamento multidisciplinar indispensável à melhora do quadro de saúde de criança portadora de autismo. Apesar dos julgamentos recentes sobre o tema (C. 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, datado em 08/06/2022; EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que decidiram, sem caráter vinculante, que o rol de procedimentos da saúde suplementar seria, em regra, taxativo, na data de 23/06/2022 sobreveio a edição da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, com o seguinte texto: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.". Assim, com a Resolução Normativa acima referida, o art. 6º, da RN nº 465/2021, passou a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.". Ainda, a ANS editou o Comunicado 95/2022 sobre o tema: "A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III, do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura.”. Logo, verifica-se que com a publicação da Lei 14.454/2022, que estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o conceito de “rol taxativo” ficou flexibilizado, estando a recente instrução da ANS em harmonia com os ditames legais atuais. Tem-se, assim, que a recente instrução normativa ampliou a cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetivando justamente determinar que as operadoras de plano de saúde ofereçam atendimentos por prestadores aptos a executarem os métodos ou as técnicas indicadas pela médica para o tratamento da doença do autor. Ademais, como se sabe, o IAC nº 0018952-81.2019.8.17.9000, o qual versa sobre a responsabilidade dos planos de saúde pelas despesas com tratamento multidisciplinar e terapias especiais aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora julgado em 26/07/2022 pelo TJPE, fixando-se nove teses jurídicas sobre o tema que passo a colacionar adiante. Confira-se: Tese 1.0 – Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução da ANS nº 539/2022), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na Lei nº 12.764/2012 art. 3º, I, II e parágrafo único. Tese 1.1 – Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Tese 1.2 – Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 1.3 – O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022. Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA – Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Tese 2.2 – O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS nº 259/2011; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento. Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista enseja reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou. Ultrapassada tal questão, passo à análise do pedido de indenização por danos morais. Quanto aos danos morais, é inequívoco que os transtornos e angústias experimentados pela autora superam os meros aborrecimentos. Destaca-se que a limitação de cobertura do tratamento prescrito – descumprimento contratual - não é um mero dissabor, pois atinge direitos e garantias fundamentais (vida e saúde da menor). Neste sentido está a Tese 1.4. estabelecida no supramencionado IAC: “A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022.” e a jurisprudência pátria: OBRIGAÇÃO DE FAZER e INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO - DANO MORAL QUE EXTRAPOLA A ÓRBITA DO MERO DISSABOR - INDENIZAÇÃO DEVIDA E FIXADA EM R$ 10.000,00 – VERBA HONORÁRIA FIXADA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1008583-79.2022.8.26.0003; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/01/2023; Data de Registro: 31/01/2023) No que tange ao quantum indenizatório, utilizo-me do método bifásico definido pelo STJ para sua fixação. Insta salientar que, neste método, estabelece-se primeiro um valor base a ser estipulado a partir da observação de precedentes semelhantes, assegurando-se a justiça comutativa. Decidido o valor base, deve-se então analisar as especificidades do caso para adequar o quantum primário a um valor final da indenização que reflita de maneira concreta o dano sofrido. Assim, com base nos precedentes encontrados referentes às hipóteses semelhantes e consideradas as peculiaridades do caso, fixo o dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o que certamente não importará em enriquecimento sem causa ao autor e, tampouco, empobrecimento da ré. Por todo exposto, reputo injusta a negativa de cobertura pela ré para o tratamento pretendido pelo autor, razão pela qual, com fulcro no art. 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, para: 1. Confirmar a tutela antecipatória concedida, determinando a obrigatoriedade de cobertura conforme requerido no laudo médico de Id. nº 46141244; 2. Condenar a ré a fornecer ao autor os tratamentos indicados no laudo médico acostado à inicial, no número de sessões que o autor necessitar, devendo o tratamento ser realizado fora da rede credenciada, em razão da não comprovação de disponibilidade efetiva para cumprimento dentro da rede conveniada, devendo a ré, doravante, continuar reembolsando integralmente o valor gasto; 3. Condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte demandante, na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente corrigida pelo IPCA desde o arbitramento (CC, art. 389, parágrafo único) e acrescido de juros legais desde a citação (CC, art. 406, § 1º); Ante a sucumbência da ré e em atenção ao que dispõe a Súmula 326 do STJ[1], condeno a demandada ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais no valor de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º), devidamente atualizado monetariamente. Intimem-se. Recife, 11 de novembro de 2024. MARCONE JOSÉ FRAGA DO NASCIMENTO Juiz de Direito" RECIFE, 18 de novembro de 2024. KALENNE FRANMARRY BRILHANTE ALVES MIYAKAWA Diretoria Cível do 1º Grau
Despacho_Intimação_Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA CÍVEL DO 1º GRAU Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção B da 33ª Vara Cível da Capital Processo nº 0033405-29.2019.8.17.2001 AUTOR(A): P. C. G. REPRESENTANTE: MAINE SOUSA COLA GOMES