Cumprimento de sentença 0025432-24.2023.8.17.2990 - TJPE

Cumprimento de sentença 0025432-24.2023.8.17.2990 - TJPE | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL S E N T E N Ç A SUELY ARAÚJO JORDÃO RIGAUD PEIXOTO propõe a presente ação ordinária em face de CAMED SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL, todos já qualificados nos autos, alegando que a operadora ré recusou indevidamente o custeio de cirurgia solicitada por seu médico assistente. Em visto disso, requer a imposição do custeio, inclusive em sede de tutela antecipada, bem assim indenização por danos morais. A operadora ré ofertou contestação, requerendo a improcedência do pedido, sob o argumento de que é devido o custeio do procedimento pretendido, pois o caso não atende às diretrizes de utilização – DUT adotadas pela ANS para enquadrá-lo como evento de cobertura obrigatória. A tutela foi concedida e, ofertada réplica, por ser desnecessária a dilação probatória, vieram os autos conclusos para julgamento da lide. É o relatório. Decido. O autor pretende o custeio às expensas do plano de saúde contratado do procedimento cirúrgico denominado “oblação de tumor hepático (qualquer método)” em razão de câncer gastrointestinal com metástase, conforme laudo médico id 146005387. A operadora negou cobertura sob alegação de que, segundo sua auditoria interna, os exames mostram lesão maior que 4cm, fato que exclui a cobertura do procedimento por não se enquadrar diretrizes de utilização – DUT adotada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Como é cediço, a Lei nº 9.656/1998, alterada pela Lei nº 14.454/2022, qualifica o mencionado rol da ANS (com sua diretrizes) como referência básica para os planos privados de assistência à saúde (art. 10, § 12). O uso do termo “referência básica” denota que não se trata de uma listagem taxativa de eventos a serem acobertados, fora da qual não haveria possibilidade de custeio pelo plano de saúde. O termo deixa claro o caráter exemplificativo do rol, que é um referencial daquilo que minimamente deve restar acobertado no âmbito da saúde suplementar. Isso quer dizer que há sempre uma possibilidade aberta de que prevaleça, no caso concreto, o parecer do médico assistente sobre a necessidade de determinado procedimento, a despeito da não inclusão no rol da ANS ou do não atendimento das diretrizes de utilização, impondo-se, assim, a cobertura do plano de saúde. O pressuposto é que a avaliação do médico assistente é mais balizada, por ser ele o profissional que está na linha de frente do combate à doença do paciente, pelo que suas conclusões hão de ter mais peso do que o dos técnicos que elaboradram o rol da ANS e DUTs. Vale dizer, para descredenciar a conclusão do médico assistente do usuário, cabe à operadora demonstrar, comprovadamente, alguma questão de ordem médica que torne o procedimento não recomendável no caso e não apenas apontar a falta de previsão no rol da ANS ou nas suas diretrizes de utilização. Segue julgado a respeito: No CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÂNCER DE MAMA METASTÁTICO. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. CONTROLE DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA. NEGATIVA. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. EXEMPLIFICATIVO. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. "O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente" (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021). 2. "[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1º, I e II)." (STJ - AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020). 3. Cláusula contratual relativa a cobertura exclusiva dos procedimentos listados no rol da ANS é absolutamente nula, pois viola a Lei 9656 e os princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, pois, além de colocar o beneficiário em desvantagem exagerada, ameaça o próprio objeto do ajuste. 4. É dever dos planos de saúde autorizar exame de imagens para controle de evolução de neoplasia maligna, inclusive PET-CT, mesmo que ele não conste ou que a indicação clínica não se ajuste às Diretrizes de Utilização, sempre que sua utilização estiver suficientemente justificada pelo médico assistente. 5. ?Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020)? (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021). 6. Recurso conhecido e desprovido. Por conseguinte, deve ser reconhecido o dever de custeio do procedimento requisitado pelo médico que assiste o usuário do plano. Na hipótese dos autos e conforme ressaltado pela demandada, o custeio não se dará de forma integral, mas pelo regime de coparticipação, nos moldes contratualmente previstos, a teor da cláusula 11.11 do contrato (id 149170477 – pág. 05). Em vista disso, a demandante deverá arcar com 25% (vinte e cinco por cento) dos custos do procedimento cirúrgico até o limite de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), não se aplicando a regra que afasta tal limite prevista no aditivo id 149172834 (pág. 04), ante sua abusividade, conforme passo a fundamentar. O contrato em apreço é de adesão e, portanto, o consumidor não tem poder de ingerência sobre suas disposições, mas apenas a faculdade de aderir ou não. No momento da formalização do contrato de origem essa faculdade está mais presente, mas, na medida em que o vínculo se protai no tempo, por óbvio, o usuário se sente cada vez compelido a permanecer no plano, dadas as diversas desvantagens de aderir a um novo. Logo, se a operadora provoca uma inovação no contrato de origem que lhe é mais vantajosa, essa inovação chega ao consumidor num momento em que sua possibilidade de escolha, que já era pouca, está ainda mais reduzida. Não é difícil perceber, portanto, que a nova disposição se trata, a rigor, de verdadeira imposição da operadora, que se prevalece da vulnerabilidade do usuário para sujeitá-lo a uma cláusula que o coloca em flagrante desvantagem financeira. Todo esse conjunto de fatores torna a cláusula abusiva e, desse modo, nula de pleno direito, pelo que resta válido o limite de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) previsto nas disposições do contrato originalmente celebrado entre as partes. Quanto ao dano moral, vislumbro-o diante da recusa ilegal em oferecer a cobertura para realização da cirurgia de que necessitava o autor para enfrentamento de sua patologia grave. Tal situação, por si só, causa sofrimento e torna crível toda a angústia pela qual passou, ainda mais num momento de vida em que a patologia já lhe deixa compreensivelmente mais fragilizado. Nesse contexto, entendo que uma indenização no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é adequada para reparar o mal causado, punir e prevenir a reiteração do ato lesivo. Pelo exposto, julgo parcialmente procedente o pedido para, conformando a tutela de urgência, condenar CAMED SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL na obrigação de custear a intervenção cirúrgica prescrita a SUELY ARAÚJO JORDÃO RIGAUD PEIXOTO por seu médico assistente, conforme laudo id 146005387, em regime de coparticipação, devendo a demandante arcar com 25% (vinte e cinco por cento) dos custos do procedimento cirúrgico até o limite de R$ 2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), não se aplicando a regra que afasta tal limite prevista no aditivo id 149172834, que declaro nula de pleno direito por sua abusividade. Condeno a demandada ainda a pagar à demandante indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária e juros de mora desde esta sentença, aplicando-se o disposto na Lei nº 14.905/2024 (correção monetária calculada pela variação do IPCA e os juros moratórios pela taxa SELIC, descontando-se a variação do IPCA e desconsiderando-se eventuais juros negativos). Condeno a parte ré a pagar custas e honorários advocatícios arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (custos da cirurgia e valor da indenização por danos morais). Intimem-se. Interposta apelação, Sentença (Outras) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 5ª Vara Cível da Comarca de Olinda AV PAN NORDESTINA, S/N, Km 4, Vila Popular, OLINDA - PE - CEP: 53010-210 - F:( ) Processo nº 0025432-24.2023.8.17.2990 AUTOR(A): SUELY ARAUJO JORDAO RIGAUD PEIXOTO intime-se para contrarrazões e remetam-se os autos ao TJPE. Havendo trânsito em julgado, arquive-se com baixa. Olinda, data da assinatura digital. Adrianne Maria Ribeiro de Souza Juíza de Direito

20/11/2024, 00:00

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Advogados / Representantes(47)

Conclusos para despacho

Juntada de Petição de petição (outras)

Juntada de Petição de impugnação ao cumprimento de sentença

Juntada de Petição de manifestação (outras)

Publicado Despacho\Intimação\Intimação (Outros) em 13/04/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/04/2026

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Publicação ao Diário de Justiça Eletrônico Nacional.

Expedição de Certidão.

Outras Decisões

Conclusos para decisão

Conclusos para despacho

Alterada a parte

Juntada de Petição de petição (outras)

Determinada Requisição de Informações

Todas as movimentações(78)