Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: GEORGIA GERMANA GOMES DUTRA FERREIRA, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO(A): SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, GEORGIA GERMANA GOMES DUTRA FERREIRA REPRESENTANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE INTEIRO TEOR Relator: HAROLDO CARNEIRO LEAO SOBRINHO Relatório: APELAÇÃO: 0094135-40.2018.8.17.2001 Relator: HAROLDO CARNEIRO LEÃO
APELANTE: GEORGIA GERMANA GOMES DUTRA FERREIRA
APELADO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RELATÓRIO
APELANTE: GEORGIA GERMANA GOMES DUTRA FERREIRA, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO(A): SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, GEORGIA GERMANA GOMES DUTRA FERREIRA REPRESENTANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TEMA 1032 DO STJ. COBERTURA INTEGRAL NOS PRIMEIROS 30 DIAS. DANOS MORAIS INDEVIDOS.
Intimação (Outros) - Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário 2ª Câmara Cível - Recife Praça da República, S/N, 1º andar, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:( ) Processo nº 0094135-40.2018.8.17.2001
Trata-se de apelações interpostas por Georgia Germana Gomes Dutra Ferreira e Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença proferida pela 8ª Vara Cível da Capital – Recife, nos autos de ação declaratória ordinária cumulada com pedido de tutela de urgência e danos morais, ajuizada pela autora. A autora, diagnosticada com Transtorno Afetivo Bipolar e Esquizofrenia (CID-10: F31 e F20), pleiteou judicialmente a cobertura de tratamento psiquiátrico em caráter de urgência, em clínica não credenciada, após a negativa de custeio pela ré. Solicitou, ainda, indenização por danos morais. A sentença de primeiro grau julgou a ação parcialmente procedente, condenando a ré a custear integralmente os primeiros 30 dias de internação e, após esse período, 50% dos custos, conforme cláusula de coparticipação, e indeferiu o pedido de indenização por danos morais. Inconformada, a autora interpôs apelação alegando que o plano de saúde deveria arcar integralmente com o tratamento, uma vez que a operadora não comprovou a existência de clínica credenciada apta para o tratamento necessário. Além disso, pleiteou a reforma da sentença para que fosse afastada a cláusula de coparticipação e para que fosse concedida indenização por danos morais. Por sua vez, a ré Sul América também apelou, argumentando a existência de rede credenciada apta para o tratamento e sustentando a legalidade da cláusula de coparticipação, conforme o julgamento do Tema 1032 pelo STJ, pedindo a improcedência dos pedidos iniciais e a condenação da autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios. As contrarrazões foram apresentadas por ambas as partes. É o relatório no essencial. Inclua-se em pauta para julgamento. Recife, data da assinatura digital. HAROLDO CARNEIRO LEÃO Relator(a) Voto vencedor: VOTO DO RELATOR MÉRITO
Trata-se de apelações interpostas por ambas as partes, envolvendo a cobertura de tratamento psiquiátrico emergencial fora da rede credenciada e a aplicação de cláusula de coparticipação, prevista no contrato de plano de saúde. A controvérsia principal diz respeito à obrigação da ré de custear integralmente o tratamento psiquiátrico da autora em clínica não credenciada, e à validade da cláusula de coparticipação para tratamentos prolongados, conforme estabelecido na sentença de primeiro grau. No que tange à cláusula de coparticipação, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1032, firmou a tese de que não é abusiva a cláusula contratual que estabelece coparticipação do segurado nos custos da internação psiquiátrica superior a 30 dias por ano, desde que essa cláusula esteja expressamente ajustada e informada ao consumidor e que o percentual de coparticipação não ultrapasse 50% das despesas. O objetivo dessa coparticipação é preservar o equilíbrio financeiro do contrato e a sustentabilidade dos planos de saúde. No caso dos autos, conforme comprovado nos documentos acostados pela ré, a cláusula de coparticipação foi devidamente informada e ajustada entre as partes, prevendo a participação de 50% do segurado nos custos da internação superior a 30 dias. Portanto, a aplicação da coparticipação está em conformidade com a tese firmada no Tema 1032 do STJ. Dessa forma, não há fundamento para afastar a cláusula de coparticipação aplicada à autora após os primeiros 30 dias de internação, pois a ré demonstrou que a cláusula estava prevista no contrato e que não foi ultrapassado o limite legal de 50%. Quanto ao pedido de cobertura integral do tratamento em clínica não credenciada, a sentença já determinou que a ré custeasse 100% dos primeiros 30 dias de internação, tendo em vista a ausência de indicação de clínica credenciada apta para o tratamento específico da autora. Essa decisão foi acertada, pois a ré não cumpriu, em tempo hábil, o dever de disponibilizar uma alternativa credenciada compatível com a necessidade médica da autora. Por fim, quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que a sentença de primeiro grau foi correta ao indeferi-lo, uma vez que a negativa inicial de cobertura foi baseada em uma interpretação contratual equivocada, e não em má-fé por parte da ré. A jurisprudência do STJ admite o dano moral nas hipóteses de recusa indevida, porém, no caso em tela, não ficou configurada a conduta dolosa ou abusiva por parte da operadora de plano de saúde.
Diante do exposto, nego provimento às apelações interpostas por ambas as partes e mantenho a sentença em todos os seus termos. Majoro os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Defiro à parte Autora a gratuidade nos termos do art. 98 do CPC. É o voto. Recife, data da Sessão. HAROLDO CARNEIRO LEÃO Relator(a) Demais votos: Ementa: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes Praça da República, S/N, 1º andar, Santo Antônio, RECIFE - PE - CEP: 50010-040 - F:( ) APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0094135-40.2018.8.17.2001 , SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO(A): SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, GEORGIA GERMANA GOMES DUTRA FERREIRA REPRESENTANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TEMA 1032 DO STJ. COBERTURA INTEGRAL NOS PRIMEIROS 30 DIAS. DANOS MORAIS INDEVIDOS.
Trata-se de apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação para determinar que o plano de saúde custeasse integralmente os primeiros 30 dias de internação da autora em clínica não credenciada e aplicasse a coparticipação de 50% após esse período, conforme contrato firmado entre as partes. A questão envolve a validade da cláusula de coparticipação nos casos de internação psiquiátrica prolongada, conforme o Tema 1032 do STJ, que estabelece a legalidade da cláusula de coparticipação em até 50% nos contratos de plano de saúde, desde que ajustada e informada ao consumidor. Confirmada a sentença que determinou a cobertura integral dos primeiros 30 dias de internação, uma vez que a ré não comprovou a existência de clínica credenciada apta para o tratamento. Após esse período, aplica-se a cláusula de coparticipação, nos termos contratuais. Danos morais indeferidos, pois não restou configurada má-fé ou abuso por parte da ré, sendo a negativa inicial de cobertura uma interpretação contratual equivocada, mas não dolosa. Pedido improcedente. Apelações desprovidas. Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, V, "c"; CPC, art. 98, §§ 2º e 3º; STJ, Tema 1032. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que figuram como partes as nominadas acima, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste órgão fracionário em negar provimento às apelações, mantendo a sentença em todos os seus termos, nos termos do voto do relator. Recife, data da assinatura digital. HAROLDO CARNEIRO LEÃO Relator(a) Proclamação da decisão: À unanimidade de votos, negou-se provimento a ambos recursos, nos termos do voto da Relatoria Magistrados: [ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, CANDIDO JOSE DA FONTE SARAIVA DE MORAES, SILVIO ROMERO BELTRAO] RECIFE, 12 de novembro de 2024 Magistrado